Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 22, № 1 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2020-22-1

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА

12-20 128
Аннотация

Цель исследования – определить эффективность и безопасность применения роботизированной навигационной системы при имплантации глубинных электродов для проведения инвазивной стереоэлектроэнцефалографии (стерео-ЭЭГ) у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.

Материалы и методы. В исследование включены 27 пациентов, которым в период с 2016 по 2018 г. имплантированы электроды с применением роботизированной навигационной системы. Односторонняя имплантация электродов была проведена в 22 случаях, двусторонняя – в 6 (у 1 пациента в связи с недостаточной эффективностью операции по удалению эпилептогенного очага имплантация проведена дважды). На 2-е сутки после имплантации начинали инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг. При магнитно-резонансной томографии изменения не выявлены у 16 (59 %) пациентов, обнаружены множественные структурные изменения у 11 (41 %). Средняя продолжительность инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга составила 96 ч (от 46 до 253 ч).

Результаты. На основании информации, полученной при инвазивном мониторинге, верифицировано расположение зон начала приступа и раннего распространения активности: в височной доле – у 9 (33 %) пациентов, в лобной доле – у 6 (22 %), в теменной доле – 2 (8 %), в затылочной доле – 3 (11 %), в 2 и более долях – у 4 (15 %), в обоих полушариях – у 3 (11 %) пациентов. У 19 (70,4 %) пациентов выполнена резекция эпилептогенной зоны: экстратемпоральная – у 11 (58 %), переднемедиальная височная лоб- и амигдалгиппокампэктомия – у 8 (42 %). Катамнез собирали в течение 6 мес и более после удаления эпилептогенной зоны, выявленной при стерео-ЭЭГ, у 13 пациентов. Исходы хирургического лечения в этой группе были следующими: у 8 (61 %) пациентов соответствовали I классу по шкале J. Engel и соавт., у 1 (8 %) – II классу, у 3 (23 %) – III классу, у 1 (8 %) – IV классу.

Заключение. Имплантация глубинных электродов с применением роботизированной навигационной системы – безопасный и эффективный вспомогательный метод, позволяющий провести инвазивный стерео-ЭЭГ-мониторинг для выявления эпилептогенных очагов у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. У пациентов с МРТ-негативной формой эпилепсии стерео-ЭЭГ дает возможность определить границы эпилептогенной зоны, тем самым увеличивая эффективность и безопасность ее резекции.

21-30 106
Аннотация

Масс-эффект, вызванный наличием гемостатического материала в ложе удаленной опухоли (без образования гематомы) и приводящий к ухудшению неврологического статуса пациента после операции, сложен для диагностики и при несвоевременной помощи становится причиной необратимых неврологических нарушений. В мировой научной литературе мы обнаружили единичные описания подобных осложнений. В данной статье мы представляем 7 клинических случаев развития таких осложнений, зафиксированных с 2005 по 2019 г. в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, и анализируем собственный опыт решения этой непростой проблемы.

31-38 69
Аннотация

Введение. До настоящего времени наиболее информативными инструментами отбора пациентов для хирургического лечения идиопатической нормотензивной гидроцефалии (иНТГ) считаются инвазивные методы: tap-тест, инфузионно-нагрузочный тест, продленное наружное люмбальное дренирование. Однако последовательность их проведения и критерии оценки их результатов вызывают ряд вопросов у практикующих врачей.

Цель исследования – оценить информативность различных методов инвазивной диагностики иНТГ и составить алгоритм их последовательного применения.

Материалы и методы. В исследование включены 374 пациента, которые прошли лечение в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова с 2006 по 2018 г. и у которых использован хотя бы один из инвазивных методов диагностики иНТГ. Для проведения операции отобраны пациенты в возрасте 58–87 лет, которым был поставлен окончательный диагноз иНТГ (n = 231). Для каждого метода диагностики рассчитаны параметры информативности.

Результаты. Чувствительность tap-теста составила 57,5 %, специфичность – 86,4 %, прогностическая значимость положительного результата – 92,5 %, отрицательного – 41,3 %, точность – 64,9 %. Чувствительность и специфичность инфузионно-нагрузочного теста составили 39,1 и 63,6 % соответственно; при относительно высокой прогностической значимости положительного результата (81,8 %) значимость отрицательного результата и точность оказались низкими (20,0 и 43,9 %). Продленное наружное люмбальное дренирование обладает наиболее высокой прогностической значимостью положительного результата (92,9 %).

Заключение. Целесообразно исключить инфузионно-нагрузочный тест из алгоритма предоперационной диагностики иНТГ и рекомендовать последовательное применение tap-теста и продленного наружного люмбального дренирования (при недостаточной информативности tap-теста).

39-48 296
Аннотация

Цель исследования – сравнить до- и интраоперационные характеристики, а также результаты нейрохирургического лечения пациентов с невизуализируемой аденомой и микроаденомой гипофиза при болезни Иценко–Кушинга.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов транссфеноидальной аденомэктомии у 102 пациентов с невизуализируемой аденомой и 360 пациентов с микроаденомой гипофиза и подтвержденной болезнью Иценко–Кушинга. Гипофизарный генез эндогенного АКТГ-зависимого гиперкортицизма у 182 пациентов был доказан путем селективного забора крови из нижних каменистых синусов cо стимуляцией десмопрессином. В исследование вошло 369 женщин и 93 мужчины в возрасте от 16 до 64 лет. Все пациенты были оперированы с использованием трансназального доступа и эндоскопических технологий.

Результаты. Среди пациентов с невизуализируемой аденомой преобладали мужчины (p = 0,005), у них чаще встречался тяжелый гиперкортицизм (p = 0,021). В этой группе статистически значимо чаще наблюдался инвазивный рост (53 % против 39 %) (р = 0,017), что, в свою очередь, привело к выбору более агрессивной интраоперационной тактики (р <0,001) и более частому развитию гипотиреоза (11 % против 4 %) (р = 0,028) в раннем послеоперационном периоде. Ранняя послеоперационная ремиссия зарегистрирована у 73 (72 %) из 102 пациентов с невизуализируемой аденомой и у 314 (87 %) из 360 пациентов с микроаденомой (р <0,001).

Заключение. Ранние результаты первичной транссфеноидальной аденомэктомии у пациентов с невизуализируемой аденомой гипофиза статистически значимо хуже, чем у пациентов с микроаденомой, выявленной при магнитно-резонансной томографии (1,5 Тл), что, вероятнее всего, объясняется более часто встречающимся у них инвазивным ростом, который обусловливает увеличение объема оперативного вмешательства и возможное усиление послеоперационного гипопитуитаризма.

49-55 296
Аннотация

Цель исследования – сравнение эффективности различных методик радиочастотной денервации крестцово-подвздошного сочленения (КПС): стандартной невротомии (СН) задней медиальной ветви L5 и латеральных ветвей S1–S3, лигаментозной невротомии (ЛН) и сочетания лигаментозной и стандартной методик – комбинированной невротомии (КН).

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 311 пациентов с дисфункцией КПС. У 117 пациентов выполнена ЛН, у 102 – СН, у 92 – КН. Эффективность невротомии КПС оценена с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и индекса Освестри (Oswestry Disability Index) через 3 дня, 3, 6 и 12 мес после денервации.

Результаты и обсуждение. Наиболее значительно улучшилось состояние пациентов после КН: средний индекс Освестри снизился с 35,14 ± 7,49 перед вмешательством до 22,64 ± 10,26 через 12 мес (р = 0,006). После СН и ЛН индекс Освестри уменьшился соответственно с 36,00 ± 7,32 до 28,08 ± 7,03 (р = 0,021) и с 34,50 ± 6,75 до 26,45 ± 7,18 (р = 0,018). Оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ после КН снизилась с 7,2 ± 2,0 до 3,6 ± 2,5 балла через 12 мес после денервации (p = 0,00024). После СН и ЛН интенсивность боли уменьшилась соответственно с 7,2 ± 2,0 до 4,8 ± 2,3 балла (p = 0,0025) и с 7,1 ± 2,3 до 5,7 ± 2,5 балла по ВАШ (p = 0,00016) через 12 мес после денервации.

Заключение. Все методики невротомии при поражении КПС обеспечивают статистически значимое ослабление болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов. Положительный результат денервации сохраняется как минимум в течение 12 мес после вмешательства. КН приводит к более выраженному улучшению, и ее результаты превосходят результаты СН и ЛН на протяжении большей части периода послеоперационного наблюдения.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

56-64 70
Аннотация

Стратегии лечения дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ) заключаются в изолированном или комбинированном применении методов микрохирургии, эндоваскулярной трансартериальной или трансвенозной эмболизации и стереотаксической радиохирургии.

В научной литературе описано только 9 случаев двусторонних ДАВФ сосудов головного мозга, которые потребовали хирургического вмешательства, причем у 4 пациентов проведены эндоваскулярные или микрохирургические вмешательства, у 5 – стереотаксическое радиохирургическое лечение, из них у 4 – с предшествующей или последующей эндоваскулярной эмболизацией.

В данной статье представлен случай успешного радиохирургического лечения двусторонней ДАВФ, развившейся из ветвей менингогипофизарных стволов внутренних сонных артерий, с помощью аппарата «гамма-нож» без предшествующей эмболизации или хирургической резекции.

Выполнение стереотаксического радиохирургического вмешательства возможно при низкопоточных ДАВФ, а также как часть комбинированного лечения при высокопоточных ДАВФ. Эффективность этой стратегии требует дальнейшего изучения.

65-70 207
Аннотация

Цель работы – представить описание случая успешного эндоваскулярного лечения резидуальной хронической субдуральной гематомы.

Клиническое наблюдение. Пациент А., 77 лет, поступил в стационар с направительным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения. При обследовании выявлена левополушарная хроническая субдуральная гематома объемом 100 см3. Дважды выполнено закрытое наружное дренирование гематомы. И при каждой последующей контрольной компьютерной томографии наблюдалась резидуальная гематома с объемным воздействием на головной мозг. Проведена эндоваскулярная селективная эмболизация средней оболочечной артерии слева. При обследовании через 5 мес подтверждено полное исчезновение гематомы, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Заключение. Эндоваскулярная эмболизация средней оболочечной артерии может составить патогенетически обоснованную малоинвазивную альтернативу повторным оперативным вмешательствам при резидуальных и рецидивных субдуральных гематомах. Целесообразно продолжить исследования по оценке эффективности и безопасности этого метода.

71-76 54
Аннотация

Введение. В научной литературе описано небольшое количество случаев лицевой боли, обусловленной различными патологиями на уровне краниовертебрального сочленения, однако не представлено ни одного случая возникновения лицевой боли вследствие миграции элементов шунтирующих систем.

Цель работы – описание клинического случая успешного хирургического лечения лицевой боли, которую вызвала миграция шунта, установленного в ходе операции Торкильдсена.

Клиническое наблюдение. Больная 58 лет обратилась в клинику с жалобами на постоянную жгучую боль с пароксизмальным компонентом в левой половине лица и затылке, связанную с движениями головы, а также на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, онемение конечностей, неустойчивость в вертикальном положении, недержание мочи, нарушение проприоцептивной чувствительности конечностей. Из анамнеза известно, что в 2000 г. у пациентки была проведена вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену по поводу окклюзионной гидроцефалии после перенесенной нейроинфекции. В 2013 г. по поводу нарушения функционирования шунта выполнена эндоскопическая тривентрикулостомия с хорошим клиническим эффектом. Ухудшение наступило в январе 2018 г. При поступлении в стационар по данным томографии головного мозга выявлена миграция дистального конца шунта в вещество спинного мозга, сирингобульбия на уровне позвонка C1. Признаков нейроваскулярного конфликта тройничных нервов не выявлено. Выполнено удаление вентрикулоцистернального шунта, раздражавшего спинальное ядро тройничного нерва. В послеоперационном периоде снизилась интенсивность пароксизмального компонента лицевой боли. На 5-е сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении 1 года 6 мес после операции лицевая боль отсутствует. Проявления гидроцефалии и поражения спинного мозга (онемение конечностей, неустойчивость, недержание мочи) сохраняются, однако ввиду компенсированного состояния пациентки, отрицательного результата tap-теста, наличия признаков функционирующей тривентрикулостомы от дальнейших вмешательств решено воздержаться.

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует успешное лечение лицевой боли, развившейся по редкой причине – вследствие миграции почти не встречающегося в настоящее время шунта, установленного по методу Торкильдсена.

77-82 78
Аннотация

Цель работы – описать клинический случай редкого опухолевидного поражения мозжечка – болезни Лермитта–Дюкло.

Клиническое наблюдение. В Федеральный центр нейрохирургии (г. Новосибирск) поступил больной 40 лет. Из анамнеза известно, что в 2017 г. у него выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование справа по поводу гипертензионно-гидроцефального синдрома, вызванного объемным образованием правой гемисферы мозжечка. В июне 2017 г. пациент был консультирован нейрохирургом. Позже выявлены увеличение размеров образования, частичная атрофия дисков зрительных нервов. Ввиду наличия жалоб пациента на головную боль, атаксию, головокружение, а также недостаточного эффекта от шунтирования, проведено микрохирургическое удаление объемного образования мозжечка путем парамедианной субокципитальной правосторонней краниотомии. Операция выполнена под постоянным нейрофизиологическим контролем, благодаря чему стала возможна тотальная резекция образования в пределах интактной мозговой ткани. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований диагностирована диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта–Дюкло) I степени злокачественности. В послеоперационном периоде общемозговая симптоматика полностью регрессировала, сохранился вестибулоатаксический синдром. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. За 7 мес наблюдения отрицательной динамики не наблюдалось.

Заключение. Из-за редкости болезни Лермитта–Дюкло единые подходы к ее лечению на данный момент не разработаны, однако при симптомном течении имеются показания к хирургическому удалению ганглиоцитомы. При этом радикальность резекции должна быть соотнесена с риском появления неврологических нарушений. В нашем случае хирургическая тактика лечения позволила улучшить состояние больного, предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни и поставить точный гистологический диагноз.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

83-92 63
Аннотация

Проблема лечения травматических повреждений спинного мозга – одна из наиболее сложных и актуальных для современной медицины. В подавляющем большинстве случаев травма спинного мозга (ТСМ) приводит к стойкой инвалидизации пациентов, что имеет как медико-социальные, так и экономические последствия для пациента, его семьи и государства. Современные методы лечения ТСМ обладают крайне ограниченной эффективностью и не позволяют в достаточной степени восстановить утраченные функции центральной нервной системы. Регенеративные методы и, в частности, клеточная терапия – очень многообещающее направление, дающее надежду на эффективное лечение ТСМ. В обзоре освещены проблемы эпидемиологии и патогенеза ТСМ, описаны существующие методы терапии, а также перспективные методы регенеративной терапии. Особое внимание уделено результатам доклинических и клинических исследований в области клеточной терапии. Обзор разделен на 4 части. В 4-й части обсуждается применение клеток пуповинной крови человека при ТСМ, в частности рассмотрены преимущества данного вида терапии, описан состав клеточной смеси пуповинной крови, а также освещены результаты доклинических и клинических исследований.

93-102 317
Аннотация

В обзоре представлены современные данные научной литературы о патофизиологии и клинических проявлениях дегенеративного стеноза позвоночного канала у пациентов пожилого и старческого возраста. Описаны возможности инструментальных методов в выявлении данной патологии, а также особенности ее дифференциальной диагностики. Перечислены методы хирургического лечения дегенеративного стеноза, приведены данные о их эффективности у пациентов пожилого и старческого возраста. Обсуждаются особенности анестезии и факторы риска неблагоприятного исхода.

103-110 43
Аннотация

Цель исследования – провести анализ научной литературы и на основе полученных данных оценить эффективность декомпрессии нервных структур с использованием различных методик межфасеточной фиксации.

Материалы и методы. Систематический обзор выполнен согласно рекомендациям Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Критерии включения: наличие полного текста статьи на английском языке, возраст пациентов 19 и более лет, наличие оценки результатов межфасеточной фиксации, наличие у пациентов дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника на поясничном уровне.

Результаты. По данной тематике в PubMed первично были найдены 198 статей. Из них критериям включения соответствовали 38 статей, из которых 33 статьи не содержали полных данных об исходах лечения пациентов с использованием исследуемых методик стабилизации. Отобранные 5 статей содержали данные о результатах лечения, частоте спондилодезов и осложнений. Многие авторы отмечают получение хорошего клинического эффекта и снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений после межфасеточной фиксации в сравнении с таковой после декомпрессии с транспедикулярной фиксацией.

Ограничения исследования. Отсутствие систематических обзоров, а также наличие только 1 публикации о каждой методике межфасеточной фиксации. Малый размер выборок пациентов и короткий катамнез.

Заключение. Декомпрессия и межфасеточная фиксация в одном позвоночно-двигательном сегменте при сочетании с передним поясничным, трансфораминальным и боковым поясничным межтеловым спондилодезом, в том числе с применением малоинвазивных технологий и других методик, во многих случаях позволяет добиться хорошего клинического эффекта и надежной стабилизации.

ПУБЛИЦИСТИКА

111-119 49
Аннотация

В статье описаны основные этапы жизни и профессиональной деятельности профессора А. В. Триумфова – организатора кафедр и неврологических отделений в образовательных и лечебных учреждениях Новосибирска и Ленинграда. А. В. Триумфов открыл первое в Военно-морской медицинской академии нейрохирургическое отделение и создал курс нейрохирургии, а также написал ставшее легендарным руководство по топической диагностике заболеваний нервной системы.



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)