Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Том 23, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2021-23-2

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА 

14-24 34
Аннотация

Цель исследования - оценить отдаленные результаты реваскуляризации головного мозга, выполненной в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы головного мозга.

Материалы и методы. В кросс-секционное исследование вошло 74 пациента, прооперированных в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК). Части пациентов во время оперативного вмешательства был наложен экстракраниально-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) между ветвью поверхностной височной артерии и ветвью покрышечного или коркового сегмента средней мозговой артерии со стороны доступа к аневризме. В отдаленном периоде обследовано 11 пациентов (срок после разрыва аневризмы составляет в среднем 3,6 года), которым в стационарных условиях были проведены компьютерная томография сосудов головного мозга, дуплексное ультразвуковое исследование дуги аорты, брахиоцефальных артерий и интракраниальных сосудов, транскраниальная доплерография с дыхательным функциональным тестом, однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга с последующей нагрузочной пробой с ацетазоламидом. Для описания зависимости макро- и микрогемодинамических параметров церебрального кровотока, а также оценки его асимметрии у пациентов, перенесших аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, впервые была применена модель скорости и ускорения падения объемного кровотока от луковицы аорты до показателей церебральной перфузии. Для оценки неврологического, когнитивного и социального статуса в отдаленном периоде использованы модифицированная шкала Рэнкина (modified Rankin Scale, mRS), краткая шкала психического статуса (Mini-Mental State Examination), монреальская когнитивная шкала (Montreal Cognitive Assessment), госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), индекс Бартел, опросник Holms-Rahe (Holmes and Rahe Stress Inventory).

Результаты. Лучшие исходы лечения у тяжелых пациентов с САК и ишемией головного мозга наблюдались при выполнении симультанного клипирования аневризмы и ЭИКМА (57,1 % против 41,0 %), однако статистически значимых различий не выявлено. Анастомозы функционировали в 37,5 % случаев в среднем через 3,6 года после их наложения в остром периоде аневризматического САК. Скорость и ускорение падения объемного кровотока и прохождения крови от луковицы аорты до артериол головного мозга влияет на значения перфузии в вовлеченном регионе головного мозга (обратно пропорциональная зависимость). Оценка отдаленных результатов симультанных вмешательств выявила сохраняющиеся нарушения регуляции церебрального кровотока на микроциркуляторном уровне (независимо от выполнения ЭИКМА). Пациенты после наложения ЭИКМА имели более высокий уровень когнитивных функций и стрессогенности.

Заключение. Результаты данного исследования подтверждают необходимость более глубокого изучения патофизиологии церебрального кровотока и его математического описания при разных цереброваскулярных патологиях.

25-33 28
Аннотация

Цель исследования - провести анализ отдаленных клинико-рентгенологических исходов тотальной артропластики межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового перехода.

Материалы и методы. Выполнено многоцентровое ретроспективное наблюдательное когортное исследование. Данные получены из медицинских карт 93 пациентов (38 мужчин, 55 женщин, средний возраст 39,9 ± 7,5 года), у которых выполнена тотальная артропластика межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового перехода. Оценивались как клинические параметры, так и результаты инструментальных исследований. Средняя длительность послеоперационного наблюдения составила 33,4 ± 9,5 мес.

Результаты. Выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночного столба статистически значимо уменьшилась с 7,3 ± 2,5 до 1,9 ± 2,2 см по визуально-аналоговой шкале (р <0,001). Индекс Освестри (Oswestry Disability Index) статистически значимо снизился с 43,4 ± 17,6 до 18,9 ± 16,0 % (р <0,001), а качество жизни по шкале SF-36 (Short Form-36), включая ментальный и физический компоненты, повысилось c 30,8 ± 8,5 % до 52,3 ± 12,4 % (р <0,001). Через 12 мес после операции амплитуда движений в оперированном позвоночно-двигательном сегменте статистически значимо уменьшилась с 5,3 ± 3,2° до 4,1 ± 3,6° (р <0,009), амплитуда движений в смежном позвоночно-двигательном сегменте изменилась незначимо - с 8,6 ± 4,1° до 7,8 ± 3,8° (р >0,05). Общий угол поясничного лордоза после установки протеза межпозвонкового диска на уровне пояснично-крестцового перехода статистически значимо увеличился с 49,1 ± 4,8° до 55,6 ± 5,5° (р <0,001). Протезы межпозвонковых дисков с углом лордоза 10° статистически значимо положительно коррелируют с увеличением значений сегментарного лордоза, в отличие от имплантатов с углом 6° (rS = 0,86, р = 0,04). Выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по визуально-аналоговой шкале статистически значимо отрицательно коррелировала с амплитудой движений в оперированном сегменте на поздних сроках послеоперационного наблюдения (24 и 36 мес, rS = -0,74, р = 0,015).

Заключение. Методика тотальной артропластики поясничных межпозвонковых дисков - эффективный способ хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием позвоночника на уровне пояснично-крестцового перехода.

34-43 49
Аннотация

Введение. С каждым годом увеличивается количество операций с использованием персонифицированных краниопластин, изготовленных с применением аддитивных технологий BD-печати. Они позволяют осуществить оперативное вмешательство с учетом индивидуальных особенностей формы черепа пациента. Это особенно важно при закрытии обширных и сложных дефектов, распространяющихся со свода черепа на кости лицевого скелета. Одним из инновационных направлений применения технологий послойного синтеза в краниопластике является создание имплантатов, преформированных по индивидуальным 3D-печатным макетам. Однако сравнительных исследований по оценке результатов лечения пациентов с применением данных краниоимплантатов и имплантатов, индивидуализированных методом традиционного интраоперационного моделирования, в доступных источниках нами не обнаружено.

Цель исследования - сравнить результаты лечения пациентов с использованием краниопластин, преформированных по индивидуальным 3D-печатным макетам черепа, и с применением традиционного интраоперационного моделирования. Материалы и методы. В исследование включено 50 пациентов с посттрепанационными дефектами черепа. Всем была выполнена краниопластика. В зависимости от методики индивидуализации краниоимплантата пациенты разделены на 2 группы: 1-я - с применением индивидуальных 3D-печатных макетов (п = 32), 2-я - с применением традиционного интраоперационного моделирования (п = 18).

Результаты. Группы статистически значимо различались по продолжительности интраоперационного этапа краниопластики, послеоперационному и общему количеству койко-дней, степени симметрии и финансовым затратам. Не было выявлено различий по количеству предоперационных койко-дней, количеству точек фиксации имплантатов, объему интраоперационной кровопотери и качеству жизни по опроснику SF-36. В 1-й группе по сравнению со 2-й была ниже частота послеоперационных осложнений (6,3 и 16,7 % соответственно).

Заключение. Современные технологии 3D-печати позволяют воссоздавать модели костей черепа с учетом индивидуальных особенностей пациента, тем самым предоставляя время для тщательного планирования операции еще на амбулаторном этапе. Изготовление преформированных по 3D-печатным макетам краниопластин обеспечивает прецизионное закрытие посттрепанационных дефектов, обеспечивая лучшее восстановление контуров черепа, существенное уменьшение продолжительности этапа краниопластики. Применение данной технологии не приводит к значимому удорожанию лечения по сравнению с традиционным интраоперационным моделированием.

44-56 48
Аннотация

 

Цель исследования - изучение особенностей дистальных аневризм средней мозговой артерии (СМА) и оценка результатов их хирургического лечения.

Материалы и методы. С 01.01.2000 по 31.12.2019 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были оперированы 37 пациентов с дистальными аневризмами СМА (21 женщина, 16 мужчин, средний возраст 48 лет). Аневризмы СМА классифицировали по локализации согласно системе H. Gibo. Наиболее часто (56,8 %) встречались аневризмы М2-сегмента СМА. Мешотчатое строение имели 28 аневризм, фузиформное -9 (24,3 %). Размер мешотчатых аневризм колебался от 1,4 до 34,0 мм. Более 65 % пациентов имели размер аневризм 7 мм и менее.

Результаты. Хирургический доступ выбирали в зависимости от расположения аневризмы СМА. Чаще использовали птериональный транссильвиевый доступ, реже (при аневризмах М4-сегмента) - конвекситальную трепанацию. Реконструктивное клипирование дистальной аневризмы СМА проведено в 22 (59,4 %) наблюдениях, треппинг и/или иссечение - в 15 (40,5 %). После деконструктивного вмешательства реваскуляризация проведена у 6 (16 %) пациентов.

Заключение. Дистальные аневризмы средней мозговой артерии являются редкой патологией, требующей индивидуального подхода - контактной доплерографии или интраоперационной ангиографии, интраоперационного нейромониторинга, а также, при необходимости, применения реваскуляризирующих методов. Для оптимизации хирургического доступа предпочтительно использовать нейронавигацию.

57-65 31
Аннотация

Введение. Основным методом лечения опухолей мостомозжечковой цистерны (ММЦ) остается хирургическая операция, но она несет высокий риск нарушения функции черепных нервов. Радиохирургические вмешательства обычно используются в качестве дополнительного метода лечения, но могут проводиться и как самостоятельный вариант. Цель исследования - оценить безопасность рутинного применения радиохирургии для сохранения мимической функции при лечении опухолей различной природы, расположенных в ММЦ.

Материалы и методы. С марта 2018 г. по март 2020 г. в Центре высокоточной радиологии Gamma Clinic проведено лечение 145 пациентов с опухолями ММЦ. У 116 (80 %) пациентов выявлены вестибулярные шванномы (из них 37 - рецидивы или остатки после операции), у 22 - менингиомы (6 из которых - после открытой операции (I степень)), у 3 - тригеминальные шванномы, у 2 - фациальные шванномы, у 1 - шваннома каудальной группы нервов, у 1 - метастаз рака предстательной железы. Лицевой парез различной степени наблюдался у 31 пациента после предыдущей операции, а среди неоперированных пациентов - только у 1. Радиохирургическое вмешательство было проведено на аппарате Leksell Gamma Knife Perfexion, средняя краевая доза составила 12,2 Гр (11-15 Гр), средний объем опухоли составил 3,98 см3 (0,06-17,47 см3).

Результаты. Под дальнейшим наблюдением находились 85 пациентов. Средняя длительность наблюдения -359,3 дня (91-776 дней), медиана - 367 дней. Уменьшение объема опухоли зарегистрировано у 27 пациентов, стабилизация процесса - у 15. Уменьшение в среднем составило 23,9 % (95 % доверительный интервал 16,831,0 %). Постлучевое увеличение наблюдалось в 30 случаях (только шванномы), в среднем оно составило 53,7 % (95 % доверительный интервал 38,5-68,9 %). У ранее оперированных пациентов лицевой парез во всех случаях сохранялся. Из пациентов, которые не были прооперированы до радиохирургического вмешательства, только у 1 (1,8 %) было отмечено развитие лицевого пареза (III степени по шкале House-Brackman) через 5 мес после облучения. Следует особо отметить, что функция лицевого нерва осталась сохранной (I степень по шкале House-Brackman) у обоих пациентов с фациальными шванномами. Не выявлено также ни одного случая гемифациального спазма.

Заключение. Радиохирургия опухолей ММЦ с краевой дозой от 12 до 15 Гр характеризуется высокой безопасностью в отношении лицевого нерва. Это позволяет обосновать применение радиохирургии как альтернативы традиционным нейрохирургическим вмешательствам.

66-76 41
Аннотация

Цель исследования - оценить целесообразность и эффективность декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах (ВМГ).

Материалы и методы. В исследование включены 97 пациентов с супратенториальными гипертензивными ВМГ, оперированных в период с 1996 по 2019 г. ДТЧ выполнена у 50 пациентов, в том числе первичная - у 41, вторичная - у 9. Путаменальные гематомы диагностированы у 30 пациентов, субкортикальные - у 20. Группу сравнения составили 47 пациентов, из которых у 20 выполнена костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ) с микрохирургическим удалением ВМГ, у 27 - эндоскопическая аспирация (ЭА). Проведенные ДТЧ были оценены как неоправданные (регресс дислокации головного мозга без пролабирования вещества мозга в трепанационный дефект), неэффективные (сохранение дислокации головного мозга и отсутствие пролабирования вещества мозга в трепанационный дефект, а также малый размер трепанационного окна) и эффективные (пролабирование вещества головного мозга в трепанационный дефект и регресс поперечной дислокации головного мозга).

Результаты. ДТЧ оказалась эффективной только у 22 (44 %) пациентов (у 13 - первичная, у 9 - вторичная). У пациентов с субкортикальными ВМГ послеоперационная летальность в группе после ДТЧ была равной послеоперационной летальности в контрольной группе. У пациентов с путаменальными ВМГ в группе после ДТЧ послеоперационная летальность была значимо выше, чем в контрольной группе. У пациентов после первичных ЭА, которым отсроченная ДТЧ и удаление ВМГ проведены в связи с рецидивом ВМГ, послеоперационная летальность была значимо выше, чем у пациентов, которым проведена повторная ЭА рецидивной ВМГ. Однако у пациентов, которым отсроченная ДТЧ была проведена в связи с нарастанием отека и поперечной дислокации головного мозга, без рецидива ВМГ, летальных исходов не было.

Заключение. При хирургическом лечении супратенториальных гипертензивных ВМГ путем ДТЧ эффект декомпрессии был достигнут лишь у 44 % пациентов. Открытое удаление путаменальных гематом в сочетании с ДТЧ оказалось неоправданным, летальность составила 66 %. Первичная ДТЧ при удалении ВМГ показана пациентам с субкортикальными гематомами объемом >50 см3, при поперечной дислокации >7 мм, угнетении сознания до глубокого оглушения-сопора. Отсроченная ДТЧ независимо от локализации ВМГ показана при нарастании отека и поперечной дислокации головного мозга у больных без рецидива кровоизлияния.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ 

77-85 21
Аннотация

Цель публикации - на клиническом примере продемонстрировать эффективность васкулярной декомпрессии с применением видеоэндоскопи в лечении классической невралгии языкоглоточного нерва и обобщить данные научной литературы по этому вопросу.

Клиническое наблюдение. В Федеральный научно-клинический центр ФМБА России в феврале 2020 г. поступила пациентка 56 лет с клинической картиной невралгии языкоглоточного нерва. Болевой синдром беспокоил около 3 лет. Постоянно принимала карбамазепин в дозе 1200 мг в сутки, амитриптилин - 75 мг в сутки, клоназепам - 2 мг в сутки без эффекта. По результатам дообследования и дифференциальной диагностики установлена причина невралгии языкоглоточного нерва - нейроваскулярный конфликт между языкоглоточным нервом, задней нижней мозжечковой и позвоночной артериями. Получен хороший послеоперационный клинический результат. После выполнения васкулярной декомпрессии корешка языкоглоточного и блуждающего нервов боль полностью регрессировала (BNI - I, ВАШ - 0). Через 6 мес после операции болевого синдрома нет, медикаментозную терапию пациентка не получает. Согласно данным литературы, эффективность васкулярной декомпрессии в лечении пациентов с классической невралгией достигает 98 %.

Заключение. Ввиду низкой частоты невралгии языкоглоточного нерва правильная постановка диагноза и выбор адекватного метода лечения определяют исход заболевания. Васкулярная декомпрессия корешка языкоглоточного нерва с видеоэндоскопической ассистенцией позволила полностью купировать болевой синдром.

86-92 20
Аннотация

Цель публикации - представить опыт применения стентоподобного устройства pConus в лечении сложных бифуркационных аневризм.

Клинические случаи. Пациентка 64 лет поступила с жалобами на периодическую головную боль без потери сознания и нарастания очаговой симптоматики. Выявлены мешотчатые аневризмы передней соединительной артерии и левой верхней мозжечковой артерии без признаков субарахноидального кровоизлияния. Для окклюзии аневризмы левой верхней мозжечковой артерии (размеры 7,4 х 5,3 мм, ширина шейки 5,0 мм, обращена влево и вверх, соотношение тело/шейка 1,48, ветвь артерии отходила от шейки) микроспиралями использовано устройство pConus (диаметр короны 8 мм).

Пациентка 61 года поступила с жалобами на головную боль в затылочной области, сопровождавшуюся неоднократной рвотой и подъемом артериального давления до 200/110 мм рт. ст. Выявлено субарахноидальное кровоизлияние и мешотчатая аневризма бифуркации базилярной артерии (обращенная кверху, кпереди и несколько влево, размерами 4,9 х 3,4 мм, ширина шейки 3,1 мм, соотношение купол/шейка 1,1). Для окклюзии микроспиралями использовано устройство pConus (4-25-6 мм).

В послеоперационном периоде у обеих пациенток не наблюдалось нарастания очаговой неврологической симптоматики. При контрольной ангиографии через 6 мес подтверждена стабильная окклюзия аневризмы с сохранением проходимости всех магистральных сосудов.

Заключение. В описанных случаях отсутствовали какие-либо технические проблемы при заведении и имплантации устройства. Применение устройства pConus в лечении сложных бифуркационных аневризм технически упрощает оперативное вмешательство, так как не требует катетеризации эфферентных сосудов аневризмы.

93-102 25
Аннотация

Цель публикации - описать случай успешного лечения пациентки с рецидивирующим спондилодисцитом на шейном уровне.

Клиническое наблюдение. У пациентки 65 лет выявлен гнойный спондилодисцит на уровне позвонков С67 с формированием эпидурального и паравертебрального абсцессов и компрессией спинного мозга. Экстренно выполнена колотомия слева, вскрытие паравертебрального абсцесса, корпорэктомия позвонка С6, удаление абсцесса, передний спондилодез с применением костного аутотрансплантата и титановой пластины. Назначена массивная антибактериальная терапия. После операции объем движений в левых конечностях восстановился, на 15-е сутки после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. На 36-е сутки после выписки госпитализирована повторно с гематурией. Выявлен рецидив нагноения в области операции и флегмона обеих стоп. Выполнена ревизия операционной раны и санация гнойного очага на шее, хирургическое вмешательство по поводу флегмоны. В гнойных очагах верифицирован золотистый стафилококк, чувствительный к основным антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия продолжена, затем, после изменения состава микрофлоры в области раны, назначены другие антибиотики. Появилась боль в области левого спинномозгового корешка С5. Обнаружена связь свищевого хода с титановой пластиной, нарастание патологического кифоза на уровне вышележащих позвонков. Выполнена ревизия раны, удаление титановой пластины, наложение Halo-аппарата с коррекцией патологического кифоза. После операции корешковый болевой синдром регрессировал, ось шейного отдела позвоночника восстановлена. Через 1 мес осуществлена задняя комбинированная фиксация шейного отдела позвоночника на уровне C3-Th1, демонтаж halo-аппарата. Через 6 мес пациентке отменено ношение воротника «Филадельфия», рецидивов нагноения не наблюдалось, отмечен полный регресс неврологических расстройств. Через 1 год сохраняется полный костный блок между позвонками С47.

Заключение. Данное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует сложность ведения пациентов с воспалительными заболеваниями шейного отдела позвоночника. В настоящее время единой тактики лечения пациентов со спондилитами не существует.

103-111 25
Аннотация

В настоящее время основным методом лечения остается транскраниальное удаление менингиом основания черепа. В ряде случаев возможно трансназальное удаление, однако несостоятельность реконструкции дефекта основания черепа повышает риск послеоперационной ликвореи. Минимально инвазивные (keyhole) способы доступа обеспечивают обзор опухоли, в большинстве случаев сопоставимый со стандартными. При мини-птериональной краниотомии область переднемедиальных отделов передней черепной ямки и обонятельной ямки недоступна для прямого обзора. Применение угловой эндоскопической оптики в сочетании с дополнительной резекцией или истончением костей в крыше орбиты обеспечивает обзор, достаточный для удаления опухоли, но выполнять такие манипуляции необходимо с помощью специальных инструментов - аспираторов, диссекторов и коагуляторов со специфическими изгибами разной формы. Таким образом, применение описанной методики целесообразно только в определенных случаях.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

112-127 30
Аннотация

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника – наиболее распространенные повреждения, с которыми сталкивается нейрохирург в своей практике. Классификация повреждений важна для стандартизации описания переломов позвонков, сбора статистических данных. Большое значение придается таким параметрам классификации, как полнота, надежность и воспроизводимость результатов. В представленной работе приведено подробное иллюстрированное описание наиболее важных классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

ОБУЧЕНИЕ В НЕЙРОХИРУРГИИ 

128-133 58
Аннотация

Введение. Нейрохирургам‑стажерам становится все труднее получить опыт проведения вмешательств на аневризмах в качестве оперирующего хирурга. Вскрытие трупов также не всегда возможно. В связи с этим все чаще используются учебные модели. Хирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга требует развития специальных навыков и умелого использования микрохирургических инструментов. При этом любое совершенствование методов обучения нейрохирургическим навыкам имеет потенциальную ценность для нейрохирургов и для пациентов.

Цель исследования – внедрить обучающую 3D‑модель для приобретения и закрепления навыков клипирования аневризм.

Материалы и методы. Модель мозга изготовлена с использованием 3D‑печатной формы из смолы. Форма заполняется силиконом Ecoflex 00–10 и смешивается с пигментами Silc Pig для воспроизведения цвета и консистенции мозговой ткани. Твердая мозговая оболочка изготовлена из быстросохнущей силиконовой пасты с серым красителем, кровеносные сосуды изготовлены из силикона с помощью напечатанной на 3D‑принтере формы, воспроизводящей результат магнитно‑резонансной ангиографии. Жидкость с красителем (экстрактом паприки E160c) используется для имитации крови и прокачивается по сосудам для имитации пульсирующего движения.

Результаты и заключение. Эти модели позволяют проводить обучение стажеров и планировать операции. Они сравнительно дешевы и легко воссоздаются, а следовательно, могут стандартизировать обучение в нескольких центрах. 3D‑технологии по мере их развития становятся важной частью медицинского образования.

ЮБИЛЕЙ 

 
134-135 4
Аннотация

15 июля 2020 г. исполнилось 90 лет патриарху отечественной военной нейрохирургии – академику РАН и генерал-майору медицинской службы Виталию Александровичу Хилько.

136-141 3
Аннотация

В 2021 г. отмечается 150 лет со дня рождения основоположника отечественной нейрохирургии Андрея Львовича Поленова. В статье описаны первые годы его самостоятельной профессиональной деятельности.



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)