Декомпрессивная трепанация черепа при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах

Цель исследования - оценить целесообразность и эффективность декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах (ВМГ).

Материалы и методы. В исследование включены 97 пациентов с супратенториальными гипертензивными ВМГ, оперированных в период с 1996 по 2019 г. ДТЧ выполнена у 50 пациентов, в том числе первичная - у 41, вторичная - у 9. Путаменальные гематомы диагностированы у 30 пациентов, субкортикальные - у 20. Группу сравнения составили 47 пациентов, из которых у 20 выполнена костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ) с микрохирургическим удалением ВМГ, у 27 - эндоскопическая аспирация (ЭА). Проведенные ДТЧ были оценены как неоправданные (регресс дислокации головного мозга без пролабирования вещества мозга в трепанационный дефект), неэффективные (сохранение дислокации головного мозга и отсутствие пролабирования вещества мозга в трепанационный дефект, а также малый размер трепанационного окна) и эффективные (пролабирование вещества головного мозга в трепанационный дефект и регресс поперечной дислокации головного мозга).

Результаты. ДТЧ оказалась эффективной только у 22 (44 %) пациентов (у 13 - первичная, у 9 - вторичная). У пациентов с субкортикальными ВМГ послеоперационная летальность в группе после ДТЧ была равной послеоперационной летальности в контрольной группе. У пациентов с путаменальными ВМГ в группе после ДТЧ послеоперационная летальность была значимо выше, чем в контрольной группе. У пациентов после первичных ЭА, которым отсроченная ДТЧ и удаление ВМГ проведены в связи с рецидивом ВМГ, послеоперационная летальность была значимо выше, чем у пациентов, которым проведена повторная ЭА рецидивной ВМГ. Однако у пациентов, которым отсроченная ДТЧ была проведена в связи с нарастанием отека и поперечной дислокации головного мозга, без рецидива ВМГ, летальных исходов не было.

Заключение. При хирургическом лечении супратенториальных гипертензивных ВМГ путем ДТЧ эффект декомпрессии был достигнут лишь у 44 % пациентов. Открытое удаление путаменальных гематом в сочетании с ДТЧ оказалось неоправданным, летальность составила 66 %. Первичная ДТЧ при удалении ВМГ показана пациентам с субкортикальными гематомами объемом >50 см³, при поперечной дислокации >7 мм, угнетении сознания до глубокого оглушения-сопора. Отсроченная ДТЧ независимо от локализации ВМГ показана при нарастании отека и поперечной дислокации головного мозга у больных без рецидива кровоизлияния.

1. Satter A.R., Islam M.R., Haque M.R. et al. Comparison between decompressive craniectomy with durotomy and conservative treatment in spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Mymensingh Med J 2016;25(2):316—25.

2. Hadjiathanasiou A., Schuss P., Ilic I. et al. Decompressive craniectomy for intracerebral haematoma: the influence of additional haematoma evacuation. Neurosurg Rev 2018;41(2):649—54. DOI: 10.1007/s10143-017-0909-x.

3. Takeuchi S., Wada K., Nagatani K. et al. Decompressive hemicraniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurosurg Focus 2013;34(5):E5. DOI: 10.3171/2013.2.FOCUS12424.

4. Zhou X., Chen J., Li Q. et al. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012;43(11):2923—30. DOI: 10.1161/STROKEAHA.112.667535.

5. Xu X., Zheng Y., Chen X. et al. Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017;18(1):296. DOI: 10.1186/s13063-017-2041-1.

6. Gregson B.A., Broderick J.P., Auer L.M. et al. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 2012;43(6):1496—504. DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.640284.

7. Пилипенко Ю.В., Коновалов А.Н., Элиава Ш.Ш. Определение оправданности и эффективности декомпрессивной трепанации черепа у больных с субарахноидальным кровоизлиянием после микрохирургического выключения аневризм. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2018;82(1):59—71. DOI:10.17116/neiro201882159-71.

8. Starke R.M., Komotar R.J., Connolly E.S. A randomized clinical trial and metaanalysis of early surgery vs. initial conservative treatment in patients with spontaneous lobar intracerebral hemorrhage. Neurosurgery 2014;74(2):N11-2. DOI: 10.1227/01.neu.0000442974.53712.26

9. Auer L.M., Deinsberger W., Neider-korn K. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg 1989;70(4):530—5. DOI: 10.3171/jns.1989.70.4.0530.

10. Pantazis G., Tsitsopoulos P., Mihas C. et al. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: a prospective randomized study. Surg Neurol 2006;66(5):492—501. DOI: 10.1016/j.surneu.2006.05.054.

11. Hattori N., Katayama Y., Maya Y., Gatherer A. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg 2004;101(3):417—20. DOI: 10.3171/jns.2004.101.3.0417.

12. Wang W.Z., Jiang B., Liu H.M. et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. Int J Stroke 2009;4(1):11-6. DOI: 10.1111/j.1747-4949.2009.00239.x.

13. Mendelow A.D., Gregson BA., Rowan E.N. et al.; STICH II investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9890):397-408. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60986-1.

14. Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al.; STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005;365(9457):387—97. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)17826-x.

15. Гуща А.О., Семенов М.С., Лепсверид-зе Л.Т. Опыт эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2015;79(6):71 —6. DOI: 10.17116/neiro201579671-76.

16. Kim D.B., Park S.K., Moon B.H. et al. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in large supratentorial intracerebral hemorrhage. J Clin Neurosci 2018;50:208-13. DOI: 10.1016/j.jocn.2018.01.066.

17. Moussa W.M., Khedr W. Decompressive craniectomy and expansive duraplasty with evacuation of hypertensive intracerebral hematoma, a randomized controlled trial. Neurosurg Rev 2017;40(1):115-27. DOI: 10.1007/s10143-016-0743-6.

18. Zhang H.Z., Li Y.P., Yan Z.C. et al. Endoscopic evacuation of basal ganglia hemorrhage via keyhole approach using an adjustable cannula in comparison with craniotomy. Biomed Res Int 2014;2014:898762. DOI: 10.1155/2014/898762.

19. Шестериков Я.А., Петросян К.Г., Поспелов Е.Н. и др. Результаты открытого и эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Нейрохирургия 2018;20(2):12—8. DOI: 10.17650/1683-3295-2018-20-2-50-57.

20. Ширшов А.В. Супратенториальные гипертензивные внутримозговые кровоизлияния, осложненные острой обструктивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему. Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 42 с.

21. Агзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е. и др. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией. Нейрохирургия 2010;1:10-5.

22. Omary R., Chernoguz D., Lasri V., Leker R.R. Decompressive hemicraniec-tomy reduces mortality in an animal model of intracerebral hemorrhage. J Mol Neurosci 2013;49(1):157—61. DOI: 10.1007/s12031-012-9922-2.

23. Петров С.И., Середа Э.В., Ермолаев Ю.Ф. и др. Декомпрессивная трепанация черепа в регуляции внутричерепного давления в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний. В кн.: Сборник тезисов VIII Всероссийского съезда нейрохирургов 2019:23—8.