Введение. Несмотря на то что медикаментозная терапия является основным методом лечения болезни Паркинсона, нейрохирургическое вмешательство остается востребованным способом уменьшения выраженности симптомов этого заболевания. На сегодняшний день в России не опубликованы данные об опыте проведения функциональных радиохирургических вмешательств с целью коррекции тремора при болезни Паркинсона.

Цель исследования – оценить влияние радиохирургической таламотомии (деструкции промежуточного вентрального ядра таламуса) на выраженность тремора у пациентов с болезнью Паркинсона, а также определить частоту осложнений данного вмешательства, частоту разных вариантов радиологического и клинико- неврологического ответа.

Материалы и методы. В центре радиохирургии Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем им. Березина Сергея за 10 лет по поводу резистентного к медикаментозной терапии тремора прошел лечение 101 пациент с болезнью Паркинсона (из них 10 пациентов перенесли двустороннее вмешательство). Оценка неврологических нарушений и качества жизни пациентов выполнена с использованием общепринятых шкал и с видеорегистрацией интенсивности тремора. Радиохирургические вмешательства проведены на аппаратах Leksell Gamma Knife 4C и Leksell Gamma Knife Perfexion (Elekta AB, Швеция), с использованием данных магнитно-резонансной трактографии. Унифицированный протокол планирования был применен у всех пациентов: доза 130 Гр доставлялась изоцентром 4 мм в промежуточное вентральное ядро таламуса на стороне, контралатеральной доминирующей стороне тремора. Результаты лечения оценивали на основании данных магнитно-резонансной томографии, неврологического осмотра, видеозаписей, а также сведений, полученных при телефонном опросе.

Результаты. В анализ результатов радиохирургического лечения включены данные 92 пациентов. Медиана длительности наблюдения после радиохирургического вмешательства составила 26 мес. Выраженность тремора уменьшилась у 76 % пациентов, у 61 % наблюдался полный регресс тремора. Данные улучшения в состоянии пациентов зарегистрированы в сроки от 1 до 6 мес после лечения, в среднем через 4 мес. У 3 пациентов тремор возобновился через 3–7 лет. Осложнения развились у 6,5 % пациентов и носили преходящий характер. У 1 пациента возникло серьезное осложнение – кровоизлияние в таламус через 22 мес после лечения. У 10 пациентов, у которых выполнены последовательные двусторонние вмешательства, наблюдалось значительное клиническое улучшение при отсутствии осложнений.

Заключение. Радиохирургическое лечение на установке «гамма-нож» (радиохирургическая таламотомия) является безопасным и эффективным функциональным нейрохирургическим вмешательством для коррекции резистентного к медикаментозной терапии тремора с целью улучшения качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона.

Цель исследования – изучить эффективность стажированной радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» у пациентов с метастатическим поражением головного мозга.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включен 31 пациент (13 мужчин и 18 женщин) с метастатическим поражением головного мозга, радиохирургическое лечение которых проведено за 2 сеанса. Операция была противопоказана всем пациентам из‑за риска развития неврологического дефицита или из‑за высокого анестезиологического риска.

Результаты. Локальный контроль роста метастазов через 3 мес после лечения достигнут в 31 (96,9 %) из 32 очагов, через 6 и 12 мес – в 92,5 и 83,8 % соответственно. Возраст пациентов <50 лет ассоциировался с более высокой выживаемостью без прогрессирования. Медиана времени возникновения лучевых осложнений I–II степени составила 3,0 мес, осложнения наблюдались у 11 (45,8 %) из 24 пациентов. Лучевые осложнения II степени (перифокальный отек) и наблюдались у 8 (33,3 %) пациентов, III степени (радионекроз) – у 2 (8,3 %) пациентов. Общая выживаемость в сроки 6 и 12 мес составила 55,6 и 40,8 % соответственно (медиана 6,9 мес), в подгруппе пациентов, получавших противоопухолевое лекарственное лечение, – 80,0 и 56,8 % соответственно. Все пациенты, не проходившие противоопухолевое лекарственное лечение, умерли в срок до 6 мес.

Заключение. Стажированное радиохирургическое лечение с интервалом в 2–4 нед между сеансами обеспечивает удовлетворительные показатели локального контроля с приемлемым уровнем постлучевых осложнений. Данный метод лечения может применяться у пациентов с крупными метастазами в головном мозге, не подлежащими хирургическому лечению.

Цель исследования – оценить результаты радиохирургического лечения пациентов с пилоидными астроцитомами после нерадикальной операции и при продолженном росте.

Материалы и методы. Проанализированы данные 56 пациентов (37 мужчин и 19 женщин), прошедших радиохирургическое лечение в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в период с марта 2005 г. по январь 2018 г.

Результаты. Большинство (75 %) пациентов составили дети. Почти у 43 % пациентов радиохирургическое вмешательство проведено как часть первичного лечения после биопсии или неполного удаления, у остальных пациентов – по поводу продолженного роста опухоли после нерадикальной операции. Опухоль располагалась в мозжечке в 41 % случаев, в стволе головного мозга – в 23 %, в таламусе – в 19,6 %, в больших полушариях – в 16,1 %. Медиана объема опухоли составила 1,9 см3 (0,14–19,00 см3), у 23 % пациентов в опухоли имелись кисты. Предписанная доза варьировала от 12 до 22 Гр (медиана 18 Гр) по 50–80 % изодозной линии. Катамнез собран у 54 (96,4 %) пациентов. Медиана длительности наблюдения составила 67 мес (3–151 мес). Все пациенты на момент завершения сбора катамнеза живы, рецидивов нет. У 14 (25 %) пациентов наблюдалось псевдопрогрессирование. Медиана срока выявления псевдопрогрессирования – 11 мес (3–65 мес). У 7 (50 %) пациентов псевдопрогрессирование сопровождалось клиническим ухудшением: у 5 – нарастанием общемозговой симптоматики, у 1 – эписиндромом, у 1 – усугублением мозжечковой симптоматики. Из 14 пациентов с псевдопрогрессированием 8 (57 %) были повторно прооперированы: у 4 выполнено удаление опухоли, у 4 – опорожнение кисты и установка резервуара Оммайя, что привело к регрессу симптомов. Других токсических явлений у пациентов не наблюдалось. Клинического ухудшения после радиохирургического лечения не зарегистрировано.

Заключение. Радиохирургическое лечение – эффективный и безопасный метод лучевого лечения пациентов с первичными пилоидными астроцитомами и их рецидивами, который обеспечивает контроль за ростом опухоли у всех пациентов при невысоком риске развития осложнений.

Цель исследования – изучить причины повторного хирургического лечения у пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 962 пациентов с дегенеративной патологией (360 мужчин и 602 женщин, средний возраст 66 лет) на базе ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России с 2013 по 2017 г. Декомпрессия произведена 624 (64,9 %) пациентам, стабилизирующее вмешательство в сочетании с декомпрессией – 338 (35,1 %). Группа исследования – 98 (10,2 %) больных, которым выполнялись повторные операции с учетом критериев включения и исключения. Период после предыдущего оперативного вмешательства составил в среднем 17 месяцев (от 1 дня до 6 лет). 68 (69,4 %) пациентам ранее были выполнены декомпрессивные вмешательства, 30 (30,6 %) – ригидная стабилизация. Показанием для ревизионного лечения было наличие болевого синдрома и (или) неврологического дефицита, резистентных к лечению не менее 6 нед. Описаны критерии оценки, а также структура осложнений. Минимальный период наблюдения после повторной операции составил 1 год, максимальный – 6 лет.

Результаты. Ятрогенные факторы выявлены у 39 (39,8 %) пациентов. Прогрессирование дегенеративной патологии – у 59 (60,2 %). Чаще повторное вмешательство выполнено на уровне L4–L5 (у 36,1 %), краниальный сегмент – в 76,5 %, каудальный – в 23,5 % случаев. Минимальный срок манифестации продолженной дегенерации – 3 мес. Болезнь смежного сегмента после фиксации чаще развивается в срок 3–4 года (р = 0,015). Пациенты, прошедшие повторное оперативное лечение после декомпрессии по поводу продолженной дегенерации, имели более высокий индекс массы тела (ИМТ), в среднем – 32,3 кг / м2 (p = 0,12), как и больные с поражением смежного сегмента – 32,5 кг / м2 (p = 0,10), в сравнении с группой первичных пациентов (ИМТ – в среднем 30,6 кг / м2). Аналогичная зависимость зафиксирована для лиц после стабилизации: ИМТ пациентов с ревизионными вмешательствами составил в среднем 34,5 кг / м2, что выше ИМТ группы первичных вмешательств – в среднем 33,2 кг / м2 (р = 0,13).

Заключение. Основной причиной повторных вмешательств у пациентов старшей возрастной группы является прогрессирование дегенеративной патологии как на уже оперированном, так и на смежных сегментах (60,2 % ревизионных вмешательств, из них 46,9 % – на смежном уровне). Необходимость повторного оперативного лечения пациентов старшей возрастной группы в раннем периоде (до года) чаще возникает вследствие недостаточно эффективного первичного хирургического вмешательства с преобладанием раннего рецидива грыжи диска (1,6 % пациентов от всего количества первично оперированных). В отдаленном периоде (более 3 лет) к повторному оперативному лечению чаще приходится прибегать вследствие развития болезни смежного сегмента, причем у пациентов с первично выполненной ригидной фиксацией количество операций прогрессивно увеличивается с течением времени.

Высокий ИМТ является предиктором развития нестабильности позвоночного двигательного сегмента и продолженной дегенерации как уже оперированного, так и смежного уровней в отдаленном периоде наблюдения.

Цель исследования – разработать метод количественной оценки степени вовлеченности пирамидного тракта при злокачественных внутримозговых опухолях.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 62 пациента, которые перенесли хирургическое вмешательство в университетской клинике Приволжского исследовательского медицинского университета в 2017–2019 гг.: 16 – с метастазами, 29 – с контрастируемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ) глиомами III–IV степени злокачественности и 17 – с неконтрастируемыми глиомами II–III степени злокачественности. Протокол ведения пациентов включал предоперационную DTI-трактографию; интраоперационный нейромониторинг моторной функции с фиксацией минимальной силы тока прямой электростимуляции при получении моторного ответа; пред- и послеоперационную оценку двигательной функции в соответствии со шкалой MRC. Индекс вовлеченности тракта (ИВТ) рассчитывали посредством программной обработки данных предоперационных МРТ и МРТ-трактографии как отношение периметра части тракта, «погруженного» в патологический МРТ-сигнал, к площади его поперечного сечения.

Результаты. Значения ИВТ от 0 до 1,75 были взаимосвязаны со степенью дооперационного пареза: большему значению ИВТ пирамидного тракта соответствовала большая выраженность пареза по MRC (p <0,001, n = 62). Анализ значений ИВТ и результатов интраоперационной электростимуляции показал, что риск контакта с трактом возрастает при увеличении ИВТ (B0 = −1,6; Bi = 6,61; χ2 = 30,53; n = 62, p <0,001). Прогностическое значение ИВТ ниже при повторном хирургическом вмешательстве и лучевой терапии в анамнезе.

Выводы. Построение двухмерной модели взаимодействия опухоли и тракта с количественным выражением степени его вовлеченности (ИВТ) может быть использовано как дополнительный источник объективной информации при планировании первичного хирургического лечения у пациентов с внутримозговыми опухолями.

Введение. С момента появления в 2008 г. первых потокоперенаправляющих стентов (ППС) Pipeline (Covidien, США) и Silk (Balt Extrusion, Франция) были проведены многочисленные исследования, в которых установлена их высокая эффективность в лечении сложных аневризм и низкая частота реканализации в отдаленном периоде при умеренном риске развития интра- и послеоперационных осложнений. Благодаря этому ППС стали рассматриваться как альтернатива микроспиралям.

Цель исследования – оценить результаты применения ППС p64 в лечении пациентов с аневризмами сосудов головного мозга различной локализации в условиях одного нейрохирургического стационара.

Материалы и методы. В отделении сосудистой нейрохирургии Федерального центра нейрохирургии (Новосибирск) с июня 2017 г. по декабрь 2019 г. с применением ППС р64 были прооперированы 90 пациентов (10 (11,1 %) мужчин, 80 (88,9 %) женщин) с аневризмами сосудов головного мозга.

Результаты. Всего у 90 пациентов установлены 93 ППС р64, из них 79 (87,8 %) пациентам был имплантирован только ППС, 9 (12,2 %) – ППС в сочетании с микроспиралями. Катамнез за 6 мес собран у 39 (43,3 %) пациентов, при этом ни у одного пациента не зарегистрировано нарастания неврологического дефицита. Вмешательство через 6 мес расценено как радикальное у 76,9 % пациентов. Исход лечения к моменту выписки расценен как благоприятный по модифицированной шкале Рэнкина у 82 (91,1 %) больных. Летальный исход произошел в 1 (1,1 %) случае.

Заключение. ППС р64 позволяет проводить эффективное эндоваскулярное лечение пациентов со сложными аневризмами сосудов головного мозга и характеризуется достаточно низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений.

Введение. Каждая из указанных в заголовке статьи патологий редка и может приводить к компрессии ствола головного и спинного мозга с развитием «смешанной» клинической картины. Тактика лечения пациентов с сочетанием этих патологий, предлагаемая разными авторами, существенно отличается.

Цель публикации – обобщить собственный опыт лечения пациентов с базилярной инвагинацией, ассоциированной с аномалией Киари I типа, и сопоставить результаты с данными научной литературы.

Материалы и методы. С 2014 по 2019 г. в Национальном медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова было проведено хирургическое лечение 3 пациентов с сочетанием базилярной инвагинации и аномалии Киари I типа. Показаниями к операции были длительно прогрессирующие неврологические нарушения и неэффективность консервативной терапии. Выполнена передняя эндоскопическая трансназальная и задняя декомпрессия нервных структур с последующей стабилизацией.

Результаты. Состояние всех пациентов оценено через 12 мес после операции. У всех пациентов наблюдалась положительная динамика неврологического статуса. По данным магнитно-резонансной томографии краниовертебрального сочленения у 2 пациентов констатирована положительная динамика: регресс очага миелопатии, уменьшение диаметра сирингомиелической кисты.

Заключение. Передняя эндоскопическая трансназальная декомпрессия нервных структур показана при преобладании в клинической картине бульбарных нарушений и / или парезов конечностей, задняя декомпрессия – при наличии специфических симптомов аномалии Киари I типа и / или сирингомиелии. Принимая во внимание результаты последних исследований, можно предположить, что стабилизация является необходимой составляющей лечения пациентов с данными патологиями.

Введение. Пластика крупных дефектов основания черепа – сложная проблема эндоскопической трансназальной хирургии. Трудности чаще всего связаны с широкой резекцией твердой мозговой оболочки, внутриарахноидальной диссекцией (при удалении менингоцеле или при резекции интракраниально распространяющейся опухоли), наличием неваскуляризированного участка, который подвергается постоянному давлению ликвора со стороны полости черепа, а с другой стороны сообщается с заведомо инфицированной полостью носа, что повышает риск нагноения и отторжения трансплантата.

Цель исследования – проанализировать собственный опыт лечения пациентов с крупными дефектами основания черепа и на основании полученных результатов оптимизировать методику пластики.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 случаев пластики крупных дефектов основания черепа разной этиологии. Оценивали результаты пластики в раннем и позднем послеоперационном периоде. Статистическую обработку осуществляли с использованием точного критерия Фишера и анализа произвольных таблиц сопряженности с помощью критерия χ2. Выполнен обзор литературы с целью сравнения собственных данных с результатами других исследований.

Результаты. В группе пациентов (n = 16), у которых для пластики применяли только свободные трансплантаты, ее эффективность составила 75 %. В группе пациентов (n = 14), у которых последний этап пластики проводили с помощью перемещенного лоскута на питающей ножке, эффективность пластики составила 100 %. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между типом трансплантата и степенью герметичности пластики (p <0,05). Использование люмбального дренажа не влияло на вероятность рецидива ликвореи в послеоперационном периоде (p >0,05).

Заключение. Эндоскопическая трансназальная пластика эффективна при дефектах основания черепа размером >1,5 см. При крупных дефектах основания черепа предпочтение следует отдавать многослойной пластике с использованием васкуляризированных лоскутов. Использование люмбального дренажа при пластике крупных дефектов оправданно при наличии явных показаний с точки зрения соотношения возможной пользы и риска, обусловленного инвазивностью метода.

Цель работы – описать клинический случай радиохирургического лечения менингиомы основания черепа в режиме гипофракционирования.

Клиническое наблюдение. Пациентку С., 55 лет, в течение 5 лет беспокоила головная боль. В 2012 г. при магнитно-резонансной томографии обнаружена петрокливальная менингиома слева, активно равномерно накапливающая контрастный препарат. Больная воздержалась от какого‑либо лечения. Позже при контрольном исследовании головного мозга выявлено увеличение размеров опухоли до 24 × 45 × 27 мм; при этом по латеральному контуру она распространялась в левую височную область, по медиальному контуру обрастала левый зрительный нерв, хиазму и проникала в левую верхнечелюстную пазуху. Выполнено радиохирургическое лечение менингиомы основания черепа в режиме гипофракционирования (3 фракции с предписанной дозой 7 Гр на фракцию) c межфракционным интервалом 2 дня. За время наблюдения (37 мес) отмечено уменьшение объема опухоли, зрение сохранилось на дооперационном уровне.

Заключение. Данный клинический пример демонстрирует возможности радиохирургического лечения менингиом большого размера и сложной структуры.

Введение. Длительное время пациентам с нейрофиброматозом II типа могло быть предложено лишь наблюдение и хирургическое удаление. В настоящее время при нейрофиброматозе II типа широко применяется лучевая и системная терапия.

Клиническое наблюдение. Описано лечение пациентки с нейрофиброматозом II типа, которое включало (на разных стадиях заболевания) удаление опухоли, стереотаксическое облучение и таргетную терапию бевацизумабом. В результате лечения удалось достичь контроля над ростом опухолей интра- и экстракраниальной локализации.

Заключение. Для улучшения результатов лечения пациентов с нейрофиброматозом II типа необходимо сформировать алгоритм лечения с использованием современных методов, для чего требуется проведение хорошо организованных исследований с большим числом пациентов.

Цементная эмболия правых камер сердца – редкое осложнение вертебропластики, встречающееся в 4 % случаев. При данном осложнении проводят операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, или консервативное лечение, или эндоваскулярное вмешательство. В случае фатальных осложнений самой эмболии, таких как перфорация сердца с развитием тампонады или жизнеугрожающая аритмия, пациенту показана именно открытая операция в условиях искусственного кровообращения. В научной литературе описано лишь 14 случаев выполнения подобной операции с целью спасения жизни пациента. Нами проведено успешное удаление эмбола из правых камер сердца у пациента 69 лет, который ранее перенес вертебропластику грудных позвонков.

Злокачественные опухоли головного мозга считаются наиболее опасными не только из‑за плохого

прогноза, но и из‑за непосредственного ухудшения качества жизни и когнитивных функций. Предполагается, что число таких больных будет увеличиваться по мере роста продолжительности жизни населения.

Летальность пациентов со злокачественными глиомами остается самой высокой среди пациентов с онкологическими заболеваниями. Медиана их выживаемости не превышает 24,5 мес. Несмотря на то что молекулярная биология серьезно продвинулась в изучении данного типа опухолей, остается открытым вопрос об эффективном применении этих знаний в лечебном процессе.

В обзоре освещены передовые методы диагностики и преимущества мультидисциплинарного подхода к лечению. Особое внимание уделено радиохирургическому лечению глиом высокой степени злокачественности, способному увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить ее качество.

Обзор разделен на 2 части. В 1‑й части освещаются эпидемиология, клиника и диагностика глиом высокой степени злокачественности, а также комбинированный подход к их лечению.

Артериовенозные мальформации (АВМ), несмотря на достаточно низкую распространенность, считаются опасной для жизни патологией в связи с риском внутримозгового кровоизлияния, которое в большинстве случаев приводит к инвалидизации. В обзоре освещена эпидемиология, особенности клинической картины, современные методы диагностики и лечения АВМ, а также прогноз и исходы при данной патологии. В настоящее время для лечения АВМ проводят микрохирургическое удаление, эндоваскулярную эмболизацию, стереотаксическое радиохирургическое вмешательство или используют комбинацию методов. Особое внимание в статье уделено стереотаксической радиохирургии – высокоэффективному неинвазивному методу, позволяющему достичь высокой степени облитерации АВМ при низком риске развития осложнений. Представлены результаты использования магнитно-резонансной томографии в оценке степени облитерации и диагностике постлучевых осложнений. Уточнение алгоритма этого обследования необходимо для выявления статистически значимых факторов, влияющих на процесс облитерации.

В обзоре описаны особенности диагностики и лечения тандемного спинального стеноза. Тандемный спинальный стеноз – дегенеративное сужение спинномозгового канала в 2 и более отделах позвоночника. Диагностика изолированных стенозов позвоночного столба, как правило, не вызывает затруднений, в то время как диагностика тандемных спинальных стенозов достаточно сложна. Клиническая картина при данной патологии складывается из множества симптомов, что препятствует быстрому и точному выявлению всех уровней поражения и часто обусловливает позднюю постановку диагноза. Данные о распространенности тандемного спинального стеноза очень вариабельны, а его этиология полностью не изучена. Не существует и общепринятого алгоритма выбора метода лечения. В связи с этим для правильной интерпретации сложных проявлений заболевания нужна комплексная оценка клинической картины и результатов инструментальных исследований, что поможет предотвратить необратимые последствия недиагностированного тандемного спинального стеноза. При выборе метода оперативного лечения необходимо рассматривать возможность поэтапной декомпрессии спинного мозга на всех уровнях стеноза и отдавать приоритет декомпрессии проксимальных отделов позвоночника.