Эндоскопическая пластика крупных дефектов основания черепа: ретроспективный анализ 30 наблюдений

Введение. Пластика крупных дефектов основания черепа – сложная проблема эндоскопической трансназальной хирургии. Трудности чаще всего связаны с широкой резекцией твердой мозговой оболочки, внутриарахноидальной диссекцией (при удалении менингоцеле или при резекции интракраниально распространяющейся опухоли), наличием неваскуляризированного участка, который подвергается постоянному давлению ликвора со стороны полости черепа, а с другой стороны сообщается с заведомо инфицированной полостью носа, что повышает риск нагноения и отторжения трансплантата.

Цель исследования – проанализировать собственный опыт лечения пациентов с крупными дефектами основания черепа и на основании полученных результатов оптимизировать методику пластики.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 случаев пластики крупных дефектов основания черепа разной этиологии. Оценивали результаты пластики в раннем и позднем послеоперационном периоде. Статистическую обработку осуществляли с использованием точного критерия Фишера и анализа произвольных таблиц сопряженности с помощью критерия χ2. Выполнен обзор литературы с целью сравнения собственных данных с результатами других исследований.

Результаты. В группе пациентов (n = 16), у которых для пластики применяли только свободные трансплантаты, ее эффективность составила 75 %. В группе пациентов (n = 14), у которых последний этап пластики проводили с помощью перемещенного лоскута на питающей ножке, эффективность пластики составила 100 %. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между типом трансплантата и степенью герметичности пластики (p <0,05). Использование люмбального дренажа не влияло на вероятность рецидива ликвореи в послеоперационном периоде (p >0,05).

Заключение. Эндоскопическая трансназальная пластика эффективна при дефектах основания черепа размером >1,5 см. При крупных дефектах основания черепа предпочтение следует отдавать многослойной пластике с использованием васкуляризированных лоскутов. Использование люмбального дренажа при пластике крупных дефектов оправданно при наличии явных показаний с точки зрения соотношения возможной пользы и риска, обусловленного инвазивностью метода.

1. Schwartz T.H., Morgenstern P.F., Anand V.K. Lessons learned in the evolution of endoscopic skull base surgery. J Neurosurg 2019;130(2):337–46. DOI: 10.3171/2018.10.JNS182154.

2. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. Наш опыт освоения современной эндоскопической трансназальной хирургии патологии хиазмально-селлярной области. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2017;(12):41–4.

3. Капитанов Д.Н., Калинин П.Л., Черникова Н.А. и др. Современная эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа. Российская ринология 2017;25(3):58–62.

4. Phang S.Y., Whitehouse K., Lee L. et al. Management of CSF leak in base of skull fractures in adults. Br J Neurosurg 2016;30(6):596–604. DOI: 10.1080/02688697.2016.1229746.

5. Almeida J.P., de Albuquerque L.A., Dal Fabbro M. et al. Endoscopic skull base surgery: evaluation of current clinical outcomes. J Neurosurg Sci 2019;63(1): 88–95. DOI: 10.23736/S0390-5616.16.03386-5.

6. Varshneya K., Rodrigues A.J., Medress Z.A. et al. Risks, costs, and outcomes of cerebrospinal fluid leaks after pediatric skull fractures: a MarketScan analysis between 2007 and 2015. Neurosurg Focus 2019;47(5):E10. DOI: 10.3171/2019.8.FOCUS19543.

7. Gardner P.A., Kassam A.B., Thomas A. et al. Endoscopic endonasal resection of anterior cranial base meningiomas. Neurosurgery 2008;63(1):36–52. DOI: 10.1227/01.neu.0000335069.30319.1e.

8. Laws E.R., Kanter A.S., Jane J.A. Jr, Dumont A.S. Extended transsphenoidal approach. J Neurosurg 2005;102(5):825–8. DOI: 10.3171/jns.2005.102.5.0825.

9. Hegazy H.M., Carrau R.L., Snyderman C.H. et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a metaanalysis. Laryngoscope 2000;110(7):1166–72. DOI: 10.1097/00005537-200007000-00019.

10. Briggs R.J., Wormald P.J. Endoscopic transnasal intradural repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulae. J Clin Neurosci 2004;11(6):597–99. DOI: 10.1016/j.jocn.2003.09.011.

11. Harvey R.J., Smith J.E., Wise S.K. et al. Intracranial complications before and after endoscopic skull base reconstruction. Am J Rhinol 2008;22(5):516–21. DOI: 10.2500/ajr.2008.22.3223.

12. Thorp B.D., Sreenath S.B., Ebert C.S., Zanation A.M. Endoscopic skull base reconstruction: a review and clinical case series of 152 vascularized flaps used for surgical skull base defects in the setting of intraoperative cerebrospinal fluid leak. Neurosurgical Focus 2014;37(4):E4. DOI: 10.3171/2014.7.focus14350.

13. So J., Park H., Sung K.S. et al. Sandwich technique using fibrin-coated collagen fleece for sellar reconstruction in large dural defects during transsphenoidal surgery. J Clin Neurosci 2017;43:256–60. DOI: 10.1016/j.jocn.2017.06.026.

14. Cavallo L.M., Messina A., Cappabianca P. et al. Endoscopic endonasal surgery of the midline skull base: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus 2005;19(1):E2. DOI: 10.3171/foc.2005.19.1.3.

15. Bernal-Sprekelsen M., Rioja E., Enseñat J. et al. Management of anterior skull base defect depending on its size and location. BioMed Res Int 2014;2014:346873. DOI: 10.1155/2014/346873.

16. Kassam A., Carrau R.L., Snyderman C.H. et al. Evolution of reconstructive techniques following endoscopic expanded endonasal approaches. Neurosurg Focus 2005;19(1):E8. DOI: 10.3171/foc.2005.19.1.9.

17. Locatelli D., Rampa F., Acchiardi I. et al. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nineyear experience. Neurosurgery 2006;58 (4 Suppl 2):ONS-246-56. DOI: 10.1227/01.NEU.0000193924.65297.3F.

18. Batra B.S., Luong A., Kanowitz S.J. et al. Outcomes of minimally invasive endoscopic resection of anterior skull base neoplasms. Laryngoscope 2010;120(1):9–16. DOI: 10.1002/lary.20680.

19. Horiguchi K., Murai H., Hasegawa Y. et al. Endoscopic endonasal skull base reconstruction using a nasal septal flap: surgical results and comparison with previous reconstructions. Neurosurg Rev 2010;33:235–41. DOI: 10.1007/s10143-010-0247-8.

20. Dehdashti A.R., Karabatsou K., Ganna A. et al. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery 2008;63:299–309. DOI: 10.1227/01.neu.0000316414.20247.32.

21. Folbe A., Herzallah I., Duvvuri U. et al. Endoscopic endonasal resection of esthesioneuroblastoma: a multicenter study. Am J Rhinol Allergy 2009;23:91–4. DOI: 10.2500/ajra.2009.23.3269.

22. Luginbuhl A.J., Campbell P.G., Evans J., Rosen M. Endoscopic repair of high-flow cranial base defects using a bilayer button. Laryngoscope 2010;120:876–80. DOI: 10.1002/lary.20861.

23. Kerr J.T., Chu F.W.K., Bayles S.W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am 2005;38(4):597–611. DOI: 10.1016/j.otc.2005.03.011.

24. Rawal R.B., Sreenath S.B., Ebert C.S. et al. Zanation endoscopic sinonasal meningoencephalocele repair: a 13-year experience with stratification by defect and reconstruction type. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(2):361–8. DOI: 10.1177/0194599814561437.

25. Komotar R.J., Starke R.M., Raper D.M. et al. Endoscopic endonasal versus open repair of anterior skull base CSF leak, meningocele, and encephalocele: a systematic review of outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2013;74(4): 239–50. DOI: 10.1055/s-0032-1325636.

26. Зинкевич Д.Н., Капитанов Д.Н., Шелеско Е.В. и др. Диагностика и эндоскопическая эндоназальная хирургия менинго- и менингоэнцефалоцеле основания черепа. Состояние вопроса на современном этапе. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2019;25(1):15–33.

27. Lobo B.C., Baumanis M.M., Nelson R.F. Surgical repair of spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leaks: a systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2017;2(5):215–24. DOI: 10.1002/lio2.75.

28. Castelnuovo P.G., Delú G., Locatelli D. et al. Endonasal endoscopic duraplasty: our experience. Skull Base 2006;16:19–24. DOI: 10.1055/s-2005-922096.

29. Tang I.P., Carrau R.L., Otto B.A. et al. Technical nuances of commonly used vascularised flaps for skull base reconstruction. J Laryngol Otol 2015;129(8):752–61. DOI: 10.1017/s002221511500167x.

30. Kassam A.B., Thomas A., Carrau R.L. et al. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery 2008;63(1 Suppl 1):ONS44–52. DOI: 10.1227/01.neu.0000297074.13423.f5.

31. Harvey R.J., Parmar P., Sacks R., Zanation A.M. Endoscopic skull base reconstruction of large dural defects: a systematic review of published evidence. Laryngoscope 2012;122(2):452–9. DOI: 10.1002/lary.22475.

32. Alobid I., Enseñat J., Mariño-Sánchez F. et al. Impairment of olfaction and mucociliary clearance after expanded endonasal approach using vascularized septal flap reconstruction for skull base tumors. Neurosurgery 2013;72(4):540–6. DOI: 10.1227/neu.0b013e318282a535.

33. Alobid I., Enseñat J., Mariño-Sánchez F. et al. Expanded endonasal approach using vascularised septal flap reconstruction for skull base tumors has a negative impact on sinonasal symptoms and quality of life. Am J Rhinol Allergy 2013;27(5):426–31. DOI: 10.2500/ajra.2013.27.3932.

34. De Almeida J.R., Witterick I.J., Gullane P.J. et al. Quality of life instruments for skull base pathology: systematic review andmethodologic appraisal. Head Neck 2013;35(9):1221–31. DOI: 10.1002/hed.23120.

35. Hadad G., Bassagasteguy L., Carrau R.L. et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope 2006;116:1882–6. DOI: 10.1097/01.mlg.0000234933.37779.e4.

36. El-Sayed I.H., Roediger F.C., Goldberg A.N. et al. Endoscopic reconstruction of skull base defects with the nasal septal flap. Skull Base 2008;18(6):385–94. DOI: 10.1055/s-2008-1093244.

37. Harvey R.J., Sheahan P.O., Schlosser R.J. Inferior turbinate pedicle flap for endoscopic skull base defect repair. Am J Rhinol Allergy 2009;23:522–6. DOI: 10.2500/ajra.2009.23.3354.

38. Zanation A.M., Snyderman C.H., Carrau R.L. et al. Minimally invasive endoscopic pericranial flap: a new method for endonasal skull base reconstruction. Laryngoscope 2009;119:13–8. DOI: 10.1002/lary.20022.

39. Eloy J.A., Patel S.K., Shukla P.A. et al. Triple-layer reconstruction technique for large cribriform defects after endoscopic endonasal resection of anterior skull base tumors. Int Forum Allergy Rhinol 2013;3(3): 204–11. DOI: 10.1002/alr.21089.

40. De Divitiis E., Cavallo L.M., Cappabianca P., Esposito F. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: part 2. Neurosurgery 2007;60(1):46–59. DOI: 10.1227/01.neu.0000249211.89096.25.

41. Esposito F., Dusick J.R., Fatemi N., Kelly D.F. Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2007; 60(4 Suppl 2):295–304. DOI: 10.1227/01.neu.0000255354.64077.66.

42. Germani R.M., Vivero R., Herzallah I.R., Casiano R.R. Endoscopic reconstruction of large anterior skull base defects using acellular dermal allograft. Am J Rhinol 2007;21(5):615–8. DOI: 10.2500/ajr.2007.21.3080.

43. Yildirim A.E., Dursun E., Ozdol C. et al. Using an autologous fibrin sealant in the preventing of cerebrospinal fluid leak with large skull base defect following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Turk Neurosurg 2013;23(6):736–41. DOI: 10.5137/1019-5149.jtn.7750-12.0.

44. Doubi A.O., Aljomah D.S., Alhargan A.O., Alfawwaz F.S. The effect of lumbar drains on spontaneous cerebrospinal fluid leak repair. Neurosciences(Riyadh) 2018;23(4): 281–5. DOI: 10.17712/nsj.2018.4.20180116.

45. Senior B.A., Jafri K., Benninger M. Safety and efficacy of endoscopic repair of CSF leaks and encephaloceles: a survey of the members of the american rhinologic society. Am J Rhinol 2001;15(1):21–5. DOI: 10.2500/105065801781329356.

46. Psaltis A.J., Schlosser R.J., Banks C.A. et al. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(2):196–203. DOI: 10.1177/0194599812451090.

47. Zwagerman N.T., Wang E.W., Shin S.S. et al. Does lumbar drainage reduce postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery? A prospective, randomized controlled trial. J Neurosurg 2018;131:1172–8. DOI: 10.3171/2018.4.jns172447.