Анализ структуры ревизионных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника

Цель исследования – изучить причины повторного хирургического лечения у пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 962 пациентов с дегенеративной патологией (360 мужчин и 602 женщин, средний возраст 66 лет) на базе ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России с 2013 по 2017 г. Декомпрессия произведена 624 (64,9 %) пациентам, стабилизирующее вмешательство в сочетании с декомпрессией – 338 (35,1 %). Группа исследования – 98 (10,2 %) больных, которым выполнялись повторные операции с учетом критериев включения и исключения. Период после предыдущего оперативного вмешательства составил в среднем 17 месяцев (от 1 дня до 6 лет). 68 (69,4 %) пациентам ранее были выполнены декомпрессивные вмешательства, 30 (30,6 %) – ригидная стабилизация. Показанием для ревизионного лечения было наличие болевого синдрома и (или) неврологического дефицита, резистентных к лечению не менее 6 нед. Описаны критерии оценки, а также структура осложнений. Минимальный период наблюдения после повторной операции составил 1 год, максимальный – 6 лет.

Результаты. Ятрогенные факторы выявлены у 39 (39,8 %) пациентов. Прогрессирование дегенеративной патологии – у 59 (60,2 %). Чаще повторное вмешательство выполнено на уровне L4–L5 (у 36,1 %), краниальный сегмент – в 76,5 %, каудальный – в 23,5 % случаев. Минимальный срок манифестации продолженной дегенерации – 3 мес. Болезнь смежного сегмента после фиксации чаще развивается в срок 3–4 года (р = 0,015). Пациенты, прошедшие повторное оперативное лечение после декомпрессии по поводу продолженной дегенерации, имели более высокий индекс массы тела (ИМТ), в среднем – 32,3 кг / м2 (p = 0,12), как и больные с поражением смежного сегмента – 32,5 кг / м2 (p = 0,10), в сравнении с группой первичных пациентов (ИМТ – в среднем 30,6 кг / м2). Аналогичная зависимость зафиксирована для лиц после стабилизации: ИМТ пациентов с ревизионными вмешательствами составил в среднем 34,5 кг / м2, что выше ИМТ группы первичных вмешательств – в среднем 33,2 кг / м2 (р = 0,13).

Заключение. Основной причиной повторных вмешательств у пациентов старшей возрастной группы является прогрессирование дегенеративной патологии как на уже оперированном, так и на смежных сегментах (60,2 % ревизионных вмешательств, из них 46,9 % – на смежном уровне). Необходимость повторного оперативного лечения пациентов старшей возрастной группы в раннем периоде (до года) чаще возникает вследствие недостаточно эффективного первичного хирургического вмешательства с преобладанием раннего рецидива грыжи диска (1,6 % пациентов от всего количества первично оперированных). В отдаленном периоде (более 3 лет) к повторному оперативному лечению чаще приходится прибегать вследствие развития болезни смежного сегмента, причем у пациентов с первично выполненной ригидной фиксацией количество операций прогрессивно увеличивается с течением времени.

Высокий ИМТ является предиктором развития нестабильности позвоночного двигательного сегмента и продолженной дегенерации как уже оперированного, так и смежного уровней в отдаленном периоде наблюдения.

1. Ravindra V.M., Senglaub S.S., Rattani A. et al. Shrime Degenerative Lumbar Spine Disease: Estimating Global Incidence and Worldwide Volume. Global Spine J 2018 Dec;8(8):784–94. DOI: 10.1177/2192568218770769.

2. Fehlings M.G., Tetreault L., Nater A. et al. The aging of the global population: the changing epidemiology of disease and spinal disorders. Neurosurgery 2015;77(Suppl 4):S1–5. DOI: 10.1227/NEU.0000000000000953.

3. Peake C.M. Low back pain in adults. InnovAiT: Education and inspiration for general practice. 2019 Sep 2;12:643–9. DOI: 10.1177/1755738019869374.

4. Lurie J., Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016 Jan 4;352:h6234. DOI: 10.1136/bmj.h6234.

5. Гринь А.А., Никитин А.С., Юсупов С.Р. Хирургическая тактика лечения стеноза позвоночного канала на поясничном уровне у пациентов пожилого и старческого возраста. Нейрохирургия 2020;22(1):93–102.

6. Saleh A., Thirukumaran C., Mesfin A., Molinari R.W. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: an analysis of 2,320 patients. Spine J 2017;17(8):1106–12. DOI: 10.1016/j.spinee.2017.03.019.

7. Deyo R.A., Hickam D., Duckart J.P., Piedra M. Complications after surgery for lumbar stenosis in a veteran population. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(19):1695–702. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31829f65c1.

8. Manson N., Hubbe U., Pereira P. et al. Are the Outcomes of Minimally Invasive Transforaminal/Posterior Lumbar Fusion Influenced by the Patient’s Age or BMI? Clin Spine Surg 2020 Aug;33(7):284–91. DOI: 10.1097/BSD.0000000000001019.

9. Cassinelli E.H., Eubanks J., Vogt M. et al. Risk Factors for the Development of Perioperative Complications in Elderly Patients Undergoing Lumbar Decompression and Arthrodesis for Spinal Stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007 Jan 15;32(2):230–5. DOI: 10.1097/01.brs.0000251918.19508.b3.

10. Murphy M.E., Gilder H., Maloney P.R. et al. Lumbar decompression in the elderly: increased age as a risk factor for complications and nonhome discharge. J Neurosurg Spine 2017 Mar;26(3):353–62. DOI: 10.3171/2016.8.spine16616.

11. Крутько А.В., Евсюков А.В. Пункционное хирургическое лечение болевых синдромов, обусловленных дегенеративно- дистрофическими заболеваниями позвоночника. Новосибирск, 2011. С. 11.

12. Kreiner D.S., Shaffer W.O., Baisden J.L. et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013;13:734–43. DOI: 10.1016/j.spinee.2012.11.059.

13. White A.A. Clinical Biomechanics of the Spine. Ed. by A.A. White, M.M. Panjabi. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1990.

14. Sengupta D.K., Herkowitz H.N. Lumbar spinal stenosis. Treatment strategies and indications for surgery. Orthop Clin North Am 2003;34:281–95. DOI: 10.1016/s0030-5898(02)00069-x.

15. Palmer S., Turner R., Palmer R. Bilateral decompressive surgery in lumbar spinal stenosis associated with spondylolisthesis: unilateral approach and use of a microscope and tubular retractor system. Neurosurg Focus 2002;13(1):1–6. DOI: 10.3171/foc.2002.13.1.5.

16. Халепа Р.В., Климов В.С., Рзаев Д.А. и др. Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста c дегенеративным центральным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Хирургия позвоночника 2018;15(3):73–84.

17. Климов В.С., Халепа Р.В., Василенко И.И. и др. Результаты дифференцированного хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста c латеральным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Хирургия позвоночника 2017;14(4):76–84.

18. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205–13. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

19. Weishaupt D., Zanetti M., Boos N., Hodler J. MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol 1999;28(4):215–9. DOI: 10.1007/s002560050503.

20. Pfirrmann C.W., Metzdorf A., Zanetti M. et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(17):1873–8. DOI: 10.1097/00007632-200109010-00011.

21. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988;166(1):193–9. DOI: 10.1148/radiology.166.1.3336678.

22. Rao G., Brodke D.S., Rondina M. et al. Inter- and intraobserver reliability of computed tomography in assessment of thoracic pedicle screw placement. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28(22):2527–30. DOI: 10.1097/01.BRS.0000092341.56793.F1.

23. Tan G.H., Goss B.G., Thorpe P.J., Williams R.P. CT-based classification of long spinal allograft fusion. Eur Spine J 2007 Nov;16(11):1875–81. DOI: 10.1007/s00586-007-0376-0.

24. Core Team R. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. Vienna, Austria, 2019. Available at: https://www.R-project.org/.

25. Drazin D., Ugiliweneza B., Al-Khouja L. et al. Treatment of Recurrent Disc Herniation: A Systematic Review. Cureus 2016;8(5):e622. DOI: 10.7759/cureus.622.

26. Shepard N., Cho W. Recurrent Lumbar Disc Herniation: A Review. Global Spine J 2019 Apr;9(2):202–9. DOI: 10.1177/2192568217745063.

27. Tanavalee C., Limthongkul W., Yingsakmongkol W. et al. A comparison between repeat discectomy versus fusion for the treatment of recurrent lumbar disc herniation: Systematic review and metaanalysis. J Clin Neurosci 2019;66:202–8. DOI: 10.1016/j.jocn.2019.05.004.

28. Radcliff K.E., Kepler C.K., Jakoi A. et al. Adjacent segment disease in the lumbar spine following different treatment interventions. Spine J 2013;13(10):1339–49. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.03.020.

29. Trivedi N.N., Wilson S.M., Puchi L.A., Lebl D.R. Evidence-Based Analysis of Adjacent Segment Degeneration and Disease After LIF: A Narrative Review. Global Spine J 2018;8(1):95–102. DOI: 10.1177/2192568217734876.

30. Elfering A., Semmer N., Birkhofer D. et al. Risk factors for lumbar disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:125–34. DOI: 10.1097/00007632-200201150-00002.

31. Maragkos G.A., Motiei-Langroudi R., Filippidis A.S. et al. Factors Predictive of Adjacent Segment Disease After Lumbar Spinal Fusion. World Neurosurg 2020;133:e690–4. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.09.112.

32. Cloyd J.M., Acosta F.L., Ames C.P. Complications and Outcomes of Lumbar Spine Surgery in Elderly People: A Review of the Literature. J Am Geriatr Soc 2008;56(7):1318–27. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01771.x.

33. Slätis P., Malmivaara A., Heliövaara M. et al. Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Eur Spine J 2011;20:1174–81. DOI: 10.1007/s00586-010-1652-y.

34. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D. et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:1329–38. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181e0f04d.

35. Nie H., Jiang D., Ou Y. et al. Efficacy and safety of surgery for lumbar disc herniation in patients aged 80 and older. Turk Neurosurg 2011;21(2):172–6. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.3869-10.0.

36. Aleem I.S., Rampersaud Y.R. Elderly Patients Have Similar Outcomes Compared to Younger Patients After Minimally Invasive Surgery for Spinal Stenosis. Clin Orthop Relat Res 2014;472(6):1824–30. DOI: 10.1007/s11999-013-3411-y.

37. Quah C., Syme G., Swamy G. et al. Obesity and recurrent intervertebral disc prolapse after lumbar microdiscectomy. Ann R Coll Surg Engl 2014;96(2):140–3. DOI: 10.1308/003588414X13814021676873.

38. Aono H., Ohwada T., Hosono N. et al. Incidence of postoperative symptomatic epidural hematoma in spinal decompression surgery. J Neurosurg Spine 2011;15(2):202–5. DOI: 10.1308/003588414X13814021676873.

39. Awad J.N., Kebaish K.M., Donigan J. et al. Analysis of the risk factors for the development of post-operative spinal epidural haematoma. J Bone Joint Surg Br 2005;87-B(9):1248–52. DOI: 10.1302/0301-620X.87B9.16518.