Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 20, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2018-20-3

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА

8-18 193
Аннотация

Цель исследования – анализ результатов применения аденозин-индуцированной кардиоплегии при клипировании аневризм сосудов головного мозга.

Материалы и методы. В исследование вошли 15 больных, прооперированных в период с 2016 по 2017 г. в РНХИ им. А.Л. Поленова.

 Результаты. Во всех случаях удалось полностью выключить аневризму из кровообращения. Никаких осложнений, связанных с введением аденозина, не наблюдалось. Показано, что медикаментозная кардиоплегия может применяться при невозможности наложения временного клипса вследствие изменения приводящих сосудов. Введение аденозина полезно и при «простых» аневризмах, так как приводит к смягчению мешка без дополнительной травмы.

Заключение. Сочетание медикаментозной кардиоплегии и временного клипирования позволяет обеспечить лучший контроль над возможным интраоперационным кровотечением и более комфортное позиционирование постоянного клипса на шейке аневризмы.

19-30 107
Аннотация

Цель исследования – анализ эффективности полуригидной транскутанной транспедикулярной фиксации при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Минимально инвазивная полуригидная фиксация с применением полиэфирэфиркетоновой стержневой системы без межтелового спондилодеза выполнена у 24 пациентов (4 (17 %) мужчины, 20 (83 %) женщин), средний возраст 46,3 ± 8,4 (от 32 до 63 лет). Средняя продолжительность наблюдения составила 15 мес. Критерии включения в исследование: боль в поясничном отделе позвоночника при нагрузке, оценка в 5 баллов по критериям нестабильности А.А. White и М.М. Panjabi, дегенерация диска по классификации C. Pfirrmann II–IV степени. Контрольный осмотр проведен в 6 и 12 мес.

Результаты. В послеоперационном периоде у большинства пациентов произошел полный или значительный регресс болевого синдрома (в среднем с 6,3 до 1,8 балла по визуально-аналоговой шкале). Индекс Освестри снизился с 64/66 [64; 68] до операции до 33/34 [32; 36] через 6 мес (p <0,001) и 18/17 [16; 18] через 12 мес (p <0,001). До операции высота диска оперированного позвоночно-двигательного сегмента составляла 0,96 см, через 1 год снизилась до 0,91 см. Диапазон ротационных движений в оперированном сегменте во всех случаях не превысил 6°.

Заключение. Транскутанная транспедикулярная полуригидная фиксация с использованием полиэфирэфиркетоновой стержневой системы у пациентов с хронической болью в поясничном отделе позвоночника при нагрузке обеспечивает достижение хороших и отличных клинических результатов по шкале I. Macnab в 83,4 % случаев. В течение 12 мес сохраняется минимальный объем движений на оперированном сегменте без признаков продолжения процесса дегенерации смежных межпозвонковых дисков.

31-38 89
Аннотация

Цель исследования – провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией с использованием минимально инвазивных трансорбитальных доступов и с использованием интраоперационного безрамного нейронавигационного наведения.

Материалы и методы. В основу исследования легли результаты обследования и хирургического лечения 9 больных с эндокринной офтальмопатией (17 орбит) в период с 2015 по 2017 г. На 1-м этапе данные предоперационной компьютерной томографии орбит импортировали в программу навигационной установки, после чего определяли область предполагаемой резекции стенок глазницы. Далее в условиях операционной регистрировали положение головы пациента в системе навигации. Для выполнения костной декомпрессии глазницы и липэктомии мы применяли пресептальный, транскарункулярный и латеральный ретрокантальный доступы, которые являются трансконъюнктивальными и не оставляют послеоперационных рубцов. По завершении костной декомпрессии глазницы ее точность и размеры определяли интраоперационным поинтером нейронавигационной системы.

Результаты. Послеоперационный период протекал без особенностей. У всех больных по данным клинического осмотра и компьютерной томографии косметические и функциональные результаты были хорошими. Лишь у 1 пациентки после формирования трансконъюнктивального доступа развился симблефарон, что потребовало выполнения реконструкции нижнего века. Других осложнений хирургического лечения зафиксировано не было. Минимальная величина регресса экзофтальма составила 3 мм, максимальная – 7 мм. Двоение в глазах полностью регрессировало у 2 пациентов. Период наблюдения составил 6 мес.

Заключение. Минимально инвазивные трансорбитальные доступы позволяют осуществить подход ко всем стенкам глазницы через конъюнктиву, выполнить декомпрессию орбиты и липэктомию без кожных разрезов, что обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты, а интраоперационное использование нейронавигационной системы дает возможность выполнить костную декомпрессию орбиты в полном объеме.
39-48 143
Аннотация

Цель исследования – уточнить показания к проведению различных нейрохирургических вмешательств у пациентов с туберкулезом центральной нервной системы (ЦНС) в сочетании с ВИЧ-инфекцией и определить дополнительные условия для их выполнения.

Материалы и методы. Изучены микробиологические, рентгенологические и гистологические данные 682 пациентов, 331 умершего и 12 прооперированных больных туберкулезом ЦНС в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Проведены 15 операций: вентрикулоперитонеальное шунтирование – в 3 случаях, стереотаксическая биопсия – в 7, удаление воспалительных очагов с капсулой – в 5. 

Результаты. Показания к операции – только у 3 из 24 больных с гидроцефалией, у всех получен положительный результат. Вероятность обнаружения возбудителя энцефалита при биопсии составила 71,4 %. Все проведенные радикальные операции по удалению локальных образований ЦНС в совокупности с адекватной химиотерапией привели к выздоровлению пациентов.

Заключение. При дисрезорбтивной гидроцефалии у пациентов с сочетанной патологией условиями для вентрикулоперитонеального шунтирования являются отсутствие уменьшения выраженности гидроцефалии в ходе консервативного лечения, снижение плеоцитоза под действием химиотерапии и положительный результат tap-теста. Биопсия головного мозга при ВИЧ-инфекции показана с целью уточнения диагноза и определения спектра лекарственной чувствительности возбудителя для коррекции химиотерапии. Условиями для радикального удаления туберкулезных образований головного мозга при ВИЧ-инфекции являются: отсутствие тенденции к уменьшению размеров образований под действием химиотерапии, назначенной с учетом спектра лекарственной чувствительности возбудителя, длительностью не менее 2 мес, исчезновение зоны перифокального отека вокруг очага в головном мозге.

49-56 83
Аннотация

Цель исследования – ретроспективное сравнительное изучение ближайших ангиографических и клинических результатов эндоваскулярного лечения ишемического инсульта у пациентов, имевших противопоказания к назначению адъювантной тромболитической терапии (ТЛТ), и пациентов, прошедших комбинированное лечение (ТЛТ + тромболизис/тромбэкстракция).

Материалы и методы. С 2016 по 2018 г. у 48 больных с острым инсультом в пределах 4,5 ч от начала заболевания выполнена селективная церебральная артериография для решения вопроса о возможности эндоваскулярного лечения. Основным показанием была окклюзия крупного интракраниального сосуда (внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии на уровне сегментов М1–М2) по данным мультиспиральной компьютерной томографии. При отсутствии противопоказаний назначали ТЛТ и выполняли селективную ангиографию и тромбоаспирацию/тромбэкстракцию. У 5 (10,4 %) больных на фоне ТЛТ не было обнаружено окклюзии интракраниального сосуда, что было интерпретировано как доказательство ее эффективности, эти больные исключены из дальнейшего анализа.

Результаты. В группу комбинированного лечения (ТЛТ + эндоваскулярная процедура) вошли 18 пациентов, в группу эндоваскулярного лечения без ТЛТ – 25. Тяжесть инсульта у пациентов, которым было отказано в проведении ТЛТ, была объективно больше, что обусловило статистически худший прогноз, чем у пациентов, которым была назначена ТЛТ. Однако после эндоваскулярной процедуры (которая была по ряду косвенных критериев более успешной) клинические показатели обеих групп сравнялись. У пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство без ТЛТ, тромбоаспирация чаще оказывалась эффективной, реже использовались дорогостоящие инструменты для тромбэкстракции, уменьшалось число попыток тромбэкстракции с использованием стент-ретривера и реже наблюдалась эмболизация дистального русла.

Заключение. Можно предположить, что при возможности выполнить эндоваскулярное вмешательство без ТЛТ и без дополнительных затрат времени на транспортировку оно может быть методом выбора, обеспечивающим равную или, возможно, бόльшую эффективность и безопасность лечения в сравнении с таковыми при вмешательстве на фоне ТЛТ. Требуется дальнейшее накопление опыта и дополнительные исследования, которые помогли бы уточнить значение обоих методов.

57-66 82
Аннотация

Цель исследования – оценить результаты комбинированной (прямой и непрямой) реваскуляризации головного мозга при болезни мойамойа у пациентов взрослого возраста.

Материалы и методы. С февраля 2015 г. по август 2016 г. выполнено 12 операций на 12 гемисферах у 7 пациентов (2 мужчин, 5 женщин) с болезнью мойамойа. У 6 пациентов наблюдалось билатеральное поражение, у 1 – унилатеральное. Возраст больных варьировал от 25 до 60 лет (в среднем 41 год). До операции проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с нагрузочной пробой для исследования перфузии головного мозга, МСКТ-ангиографию экстраи интракраниальных артерий. Стадии болезни определяли по классификации Suzuki–Takaku: у 5 пациентов выявлена III стадия, у 2 – IV. Для оценки клинического течения заболевания применяли классификацию Matsushima: в 2 случаях наблюдался VI тип, в 2 – III тип, в 1 – IV и в 1 – V тип. В 1 случае патологическая сосудистая сеть одной гемисферы была обнаружена случайно. Хирургическое лечение состояло в наложении экстракраниально-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) и энцефалодуромиосинангиоза (ЭДМС) в 3 случаях, двуствольного ЭИКМА и ЭДМС – в 3, двуствольного ЭИКМА и энцефалодуропериостеомиосинангиоза – в 1, ЭИКМА и энцефалодуроартериомиосинангиоза (ЭДАМС) – в 3. В 1 случае сформированы ЭИКМА и энцефалодуропериостеосинангиоз. На 1 гемисфере выполнена только непрямая реваскуляризация, создан ЭДАМС. В период наблюдения (спустя 5–11 мес после вмешательства) оценивали неврологический статус, выполняли контрольную МСКТ-ангиографию и перфузионную МСКТ головного мозга.

 Результаты. У всех пациентов в катамнезе отмечалось увеличение цереброваскулярного резерва по данным перфузионной МСКТ с нагрузочными пробами. Острых нарушений мозгового крообращения, эпилептических приступов, хирургических осложнений не наблюдалось. В 1 случае регрессировал верхний левосторонний монопарез.

Заключение. Комбинированная (прямая и непрямая) реваскуляризация может быть эффективным методом лечения болезни мойамойа у взрослых пациентов. Для получения более объективных выводов необходим анализ отдаленных результатов вмешательств.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

67-73 102
Аннотация

Цель исследования – описать клинический случай оссифицированного псевдоменингоцеле после спинального хирургического вмешательства и определить рациональную тактику лечения этой патологии.

Материалы и методы. В клинике нервных болезней Университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2017 г. находилась на лечении пациентка с оссифицированным псевдоменингоцеле после удаления интрадуральной невриномы на поясничном уровне. Изучены данные научной литературы по данной патологии.

Результаты. При поступлении у пациентки были выявлены парез левой стопы при тыльном сгибании в голеностопном суставе, оцененный в 4 балла, отсутствие ахиллова рефлекса слева, гипестезия первых 2 пальцев левой стопы. При магнитно-резонансной томографии обнаружена неправильной формы послеоперационная киста, расположенная в мягких тканях на уровне тела позвонка L и сдавливающая дуральный мешок. Выполнено оперативное вмешательство – разобщение полости псевдоменингоцеле и дурального мешка, установка наружного люмбального дренажа. В послеоперационном периоде произошел полный регресс неврологических расстройств.

Заключение. В связи с крайней редкостью оссифицированного псевдоменингоцеле на поясничном уровне оптимальный метод лечения этой патологии на данный момент не определен. Считаем, что максимально доступное иссечение стенки кисты и герметизация соустья фрагментом мышечной или жировой ткани с фиксацией его со стороны экстрадурального пространства биологическим клеем является технически простым и надежным способом декомпрессии и разобщения соустья. Для ликвидации полости в мягких тканях паравертебрального пространства рекомендуем укладку жировой ткани с дополнительной герметизацией биологическим клеем. Для профилактики рецидива соустья целесообразна установка системы наружного люмбального дренирования.

74-80 67
Аннотация

Цель исследования – представить редкий клинический случай путаменальной внутримозговой гематомы (ВМГ), возникшей вследствие разрыва аневризмы дистальных отделов латеральной лентикулостриарной артерии (ЛСА), и обобщить данные научной литературы о методах ее диагностики и лечения.

Материалы и методы. Пациентка С., 40 лет доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в состоянии средней степени тяжести, с повышенным артериальным давлением до 200/110 мм рт. ст. При компьютерной томографии (КТ) головного мозга обнаружена правосторонняя путаменальная ВМГ объемом 25 см3 с зоной минимального перифокального отека. При КТ-ангиографии выявлена мешотчатая аневризма дистальных отделов правой ЛСА с размером купола 5 мм и шириной шейки 2 мм. Выполнена костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височно-теменной области. Осуществлен транссильвиевый трансинсулярный доступ к ВМГ, которая была представлена плотными кровяными свертками. При удалении свертков произошел разрыв аневризмы. Выполнен треппинг аневризмы, гематома удалена.

Результаты. Данное клиническое наблюдение продемонстрировало возможность успешного микрохирургического лечения пациентки с разрывом дистальной аневризмы латеральной ЛСА. При обследовании через 6 мес у пациентки полностью регрессировал парез левой ноги, частично восстановился объем движений левой руки.

Заключение. Приведенное наблюдение представляет интерес в связи с исключительной редкостью глубинных ВМГ подобной этиологии. Оптимальный метод лечения аневризм ЛСА остается предметом дискуссии ввиду малого числа пациентов с данной патологией и малоизученностью естественного течения заболевания. Пациентам с фузиформными аневризмами показано консервативное лечение и динамическое наблюдение с периодическими церебральными ангиографиями, пациентам с типичными мешотчатыми аневризмами или с наличием ВМГ, имеющих масс-эффект, рекомендовано хирургическое лечение.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

81-90 189
Аннотация

Цель исследования – рассмотреть современные представления о влиянии сроков декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на исход лечения пациентов с повреждением спинного мозга.

Результаты. Экспериментальные исследования, посвященные декомпрессии спинного мозга, убедительно свидетельствуют об эффективности раннего вмешательства. Согласно результатам метаанализов у пострадавших с травмой шейного отдела спинного мозга, перенесших раннюю декомпрессию позвоночного канала, исходы лечения могут быть лучше по сравнению с пациентами, у которых выполняли отсроченное вмешательство. Преимущество ранней декомпрессии грудного и поясничного отделов спинного мозга статистически не доказано. Также статистически незначима разница между группами ранней и поздней декомпрессии по частоте интраи послеоперационных осложнений и летальности.

Заключение. Ранняя декомпрессия спинномозгового канала и стабилизация позвоночника (≤24 ч) должна быть выполнена в условиях специализированного стационара в максимально полном объеме и настолько рано, насколько позволяет тяжесть состояния пострадавшего.

91-103 84
Аннотация

Цель исследования – провести анализ данных литературы, посвященной вопросам деформации позвоночника у больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне.

Материалы и методы. Изучены 90 научных источников, опубликованных в 1980–2017 гг.

Результаты. Описаны параметры, используемые для оценки деформации позвоночника, рассмотрена их роль в прогнозировании течения дегенеративной болезни позвоночника. Приведены результаты современных исследований влияния деформации позвоночника на исход хирургического лечения больных с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне. Определены факторы риска прогрессирования сколиоза: клиновидная форма межпозвонкового диска во фронтальной плоскости, низкое прохождение межгребневой линии, латеральный спондилолистез, маленький размер тела позвонка L , ротация позвонков, угол Кобба более 20°, нарушение сагиттального баланса.

Заключение. При отсутствии факторов риска прогрессирования сколиоза и наличии только корешковой симптоматики (без выраженной боли в поясничной области) у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне и деформацией позвоночника рекомендовано выполнение декомпрессивных вмешательств с сохранением дугоотростчатых суставов. При отсутствии факторов риска прогрессирования сколиоза, наличии корешковой симптоматики и боли в поясничной области целесообразно сочетать декомпрессию с короткой фиксацией. При наличии факторов риска декомпрессию необходимо дополнить длинной фиксацией, превышающей длину дуги сколиоза.

ЛЕКЦИЯ

104-110 85
Аннотация

Цель исследования – описание доступных и оптимальных методов реконструкции в хирургии центральных отделов основания черепа.

Материалы и методы. Представлен опыт выполнения пластики дефектов после удаления новообразований хиазмально-селлярной области, накопленный современной эндоскопической хирургией за 10 лет.

Результаты. Предложенная в работе методология оценки рисков развития послеоперационной ликвореи и выбора варианта пластики обеспечила общую частоту послеоперационной ликвореи на уровне 4 %.

Заключение. В современной эндоскопической хирургии новообразований хиазмально-селлярной области для реконструкции дефектов основания черепа наиболее часто используются аутотрансплантаты. При высоком риске послеоперационной ликвореи предпочтение следует отдавать методикам многослойной пластики.

ЮБИЛЕЙ

111-117 48
Аннотация

Статья представляет собой публицистический очерк, посвященный академику РАН Александру Николаевичу Коновалову и раскрывающий этапы его непростого профессионального пути, его вклад в развитие отечественной нейрохирургии, а главное – его уникальную личность.



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)