Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Том 22, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2020-22-4

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ 

112-122 251
Аннотация

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — актуальная проблема всех хирургических специальностей, и нейрохирургия не стала исключением. Данные о частоте послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии варьируют в широком диапазоне: от 0 до 34 % и от 0 до 3,8 % соответственно. По некоторым оценкам, ВТЭО стоят на 2-м месте среди причин летальных исходов после нейрохирургических операций, что делает изучение данной проблемы крайне важным для улучшения качества медицинской помощи. Обзор обобщает данные современной научной литературы о частоте ВТЭО, а также о патогенезе, стратификации риска и методах профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

123-128 156
Аннотация

Для лечения заболеваний и травм глазницы и основания черепа наиболее часто используют транскраниальные и трансназальные доступы. Однако развитие эндоскопических технологий, микрохирургической техники и малоинвазивных методик способствует усилению интереса к трансорбитальным эндоскопическим доступам, которые позволяют провести манипуляции не только на содержимом орбиты, но и на структурах основания черепа, в частности передней и средней черепных ямок. Выделяют 4 варианта таких доступов: прекарункулярный, верхний транспальпебральный, латеральный ретрокантальный и нижний пресептальный. В настоящее время точные показания к применению трансорбитальных доступов не определены, а алгоритм выбора того или иного варианта не создан. В статье описаны результаты применения этих доступов при заболеваниях и травмах орбиты и основания черепа.

При травмах и новообразованиях орбиты и основания черепа, ликворее, инфекционных заболеваниях, эндокринной офтальмопатии применение трансорбитальных эндоскопических методов приносит хорошие функциональные и косметические результаты. Преимуществами этих доступов считаются большая площадь орбитотомии и сохранность околоносовых структур, отсутствие крупных нервно-сосудистых пучков на траектории доступа, маленький разрез, минимальная ретракция головного мозга, хороший обзор и освещение структур.

Трансорбитальные эндоскопические доступы к основанию черепа не связаны со значительными неврологическими или сосудистыми осложнениями, кровотечениями, гематомами, инфекциями. Диплопия, птоз, энофтальм встречаются достаточно редко. Не было описано ни одного случая потери зрения и послеоперационной ликвореи.

129-135 301
Аннотация

Представлен обзор классификаций артериовенозных мальформаций спинного мозга с учетом исторических изменений представлений об этой сосудистой патологии спинного мозга по мере накопления клинического опыта. Классификации спинальных артериовенозных мальформаций очень запутанны и сложны, а публикации по данной проблеме довольно немногочисленны. Мы провели анализ 33 научных источников, чтобы описать развитие классификаций артериовенозных мальформаций спинного мозга и отобрали из них наиболее важные для практикующих нейрохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов. Подчеркнем, что универсальная классификация, которая могла бы удовлетворить все научное сообщество, пока не разработана.

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА 

14-27 254
Аннотация

Цель исследования — оценка эффективности мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 2343 пациента, проходивших хирургическое лечение в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского период с 2012 по 2018 г. Исключены пострадавшие, находившиеся на момент поступления в атонической коме, умершие в течение 48 ч после госпитализации, пациенты с объемом внутричерепной гематомы >200 см3, а также старше 65 лет. Дополнительно выполнен анализ результатов консервативной терапии у 69 пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга. Мониторинг ВЧД проведен у 249 пациентов (22,5 % всех оперированных с показаниями к мониторингу). В модель бинарной логистической регрессии включены следующиеп еременные: возраст, пол, тип внутричерепного повреждения, степень угнетения сознания при поступлении. Для анализа исходов лечения рассчитывали отношение шансов (ОШ) c 95 % доверительным интервалом (ДИ) при p <0,05.

Результаты. Послеоперационная летальность среди пациентов, у которых мониторинг ВЧД не проводили, составила 64,6 %, среди пациентов, у которых его проводили, — 51,2 %. Вероятность летального исхода в группе пострадавших, у которых не проводили мониторинг ВЧД, была несколько выше, чем в группе пациентов, у которых мониторинг проводили (ОШ 1,74; 95 % ДИ 1,31—2,34). Не выявлено статистически значимых различий в исходах лечения в группах пациентов, у которых выполняли и у которых не выполняли мониторинг ВЧД, при снижении уровня сознания до 4—6 баллов по шкале комы Глазго (ОШ 1,01; 95 % ДИ 0,43—2,37). Среди пострадавших со снижением уровня сознания до 7—8 баллов исходы были статистически значимо лучше у пациентов, у которых проводили мониторинг ВЧД (ОШ 1,65; 95 % ДИ 1,23—2,20). У пациентов с острыми эпидуральными гематомами статистически значимо различался срок до наступления летального исхода: при снижении уровня сознания до 7—8 баллов в группе без мониторинга он составил 15 дней, с мониторингом — 52 дня, при снижении уровня сознания до 4—6 баллов — соответственно 7 и 39 дней. Среди пострадавших с множественными гематомами, оперированных в состоянии умеренной комы, исходы хирургического лечения были несколько лучше при проведении мониторинга ВЧД (ОШ 1,82; 95 % ДИ 1,09—3,41). Статистически значимо различался срок до наступления летального исхода: в группе без мониторинга он составил 16 дней, в группе мониторинга — 29 дней. В группе пострадавших с мелкоочаговыми ушибами мозга вероятность наступления летального исхода в группе с мониторингом была на 40 % ниже, чем в группе без мониторинга (ОШ 1,43; 95 % ДИ 1,01—3,12). По нашим данным, инвазивный мониторинг ВЧД является независимым предиктором развития инфекционных осложненийв послеоперационном периоде (ОШ 1,39; 95 % ДИ 1,17—3,19). В 1-е сутки после внутричерепного кровоизлияния гиперосмолярные растворы использовали у 35 % больных, у которых проводили мониторинг ВЧД, и у 19 % пациентов, у которых ВЧД не измеряли (p <0,05).

Заключение. Проведение мониторинга ВЧД не снижает послеоперационную летальность и не улучшает исход у пострадавших с эпидуральными и субдуральными гематомами. У этих пациентов при наличии контроля ВЧД статистически значимо увеличивается срок до наступления летального исхода. Мониторинг ВЧД статистически значимо снижает послеоперационную летальность у пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами и ушибами головного мозга. Проведение мониторинга ВЧД эффективно при нарушениях сознания не глубже умеренной комы. Контроль ВЧД позволяет точно диагностировать внутричерепную гипертензию и проводить целенаправленную ее терапию. При отсутствии мониторинга ВЧД гиперосмолярные растворы применяют эмпирически либо при нарастании отрицательной неврологической симптоматики.

28-42 200
Аннотация

Цель исследования — анализ результатов применения различных методов хирургической реваскуляризации головного мозга в лечении детей с ангиопатией мойамойа.

Материалы и методы. С декабря 2015 г. по март 2020 г. в отделении сосудистой нейрохирургии Федерального центра нейрохирургии (Новосибирск) выполнено 12 оперативных вмешательств на 12 гемисферах у 8 пациентов (4 мальчиков, 4 девочек) с ангиопатией мойамойа. Возраст больных варьировал от 6 мес до 14 лет и составил в среднем 8 лет. Клиническое течение заболевания соответствовало I типу по классификации Y. Matsushima в 3 случаях, III типу — в 2, IV типу — в 2, V типу — в 1. У 5 пациентов выявлена III стадия по классификации J. Suzuki, у 3 — IV стадия. До операции выполняли церебральную ангиографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга, сосудов головного мозга, перфузионную мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга. Операция по созданию энцефалодуроартериомиосинангиоза проведена на 2 гемисферах; экстракраниально-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) и энцефалодуромиосинангиоза — на 1 гемисфере, ЭИКМА и энцефалодуроартериомиосинангиоза — на 2, ЭИКМА и энцефалодуромиопериостеосинангиоза — на 5, двуствольного ЭИКМА с бассейном средней мозговой артерии и энцефалодуромиосинангиоза — на 1, двуствольного ЭИКМА с бассейном средней мозговой артерии, с бассейном передней мозговой артерии и энцефалодуромиопериостеосинангиоза — на 1. Период наблюдения после вмешательства продолжался от 6 до 36 мес, по истечении этого срока оценивали неврологический статус, выполняли церебральную ангиографию 6 сосудистых бассейнов, магнитно-резонансную томографию головного мозга и сосудов головного мозга, перфузионную мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга.

Результаты. Клинически значимой ишемии на стороне оперированной гемисферы в катамнестическом периоде не зарегистрировано. Отмечено улучшение перфузии головного мозга в сравнении с дооперационным уровнем. В 1 случае в катамнестическом периоде на стороне неоперированной гемисферы произошла транзиторная ишемическая атака. У детей с исходным неврологическим дефицитом симптоматика регрессировала. Ангиографический результат, оцененный по методу Y. Matsushima, был отличным (степень А) и хорошим (степень В) у всех пациентов, кроме ребенка с синдромом мойамойа и ребенка, у которого непрямую реваскуляризацию провели в зоне кистозно-глиозных изменений. На нашем опыте определена оптимальная методика ушивания раны с хорошим косметическим эффектом.

Заключение. Дифференцированный подход к хирургическому лечению детей с ангиопатией мойамойа дает хорошие клинические, ангиографические и косметические результаты и характеризуется высокой эффективностью в профилактике ишемического инсульта. Результаты комбинированной реваскуляризации были лучше, чем результаты непрямой, особенно в клинически значимом полушарии, поэтому она предпочтительнее при условии подходящих размеров артерий.

43-52 268
Аннотация

Цель исследования — выявление факторов, позволяющих прогнозировать развитие и/или нарастание неврологического дефицита (НД) в послеоперационном периоде в случае преходящих критических изменений параметров (КИП) при регистрации транскраниальных моторных (ТКМВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов во время клипирования интракраниальных артериальных аневризм.

Материалы и методы. В исследование включено 184 пациента, прооперированных по поводу интракраниальных артериальных аневризм с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в нейрохирургическом отделении Иркутской областной клинической больницы в 2014—2019 гг. В остром периоде прооперировано 67 (36,4 %) пациентов, в подостром периоде — 40 (21,7 %), в холодном периоде — 77 (41,8 %), из них у 7 пациентов в анамнезе был разрыв аневризмы, у 70 пациентов разрыва не было. У 81 (44,0 %) пациента регистрировали ССВП, у 75 (40,8 %) — ТКМВП, у 28 (15,2 %) — последовательно ССВП и ТКМВП.

Результаты. КИП ТКМВП отмечено в 27 (14,7 %) случаев, из них в 15 (55,6 %) — без нарастания НД, а в 12 (44,4 %) — с нарастанием НД на 5,17 ± 4,63 балла по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). КИП ССВП наблюдалось в 20 (10,9 %) случаях, из них в 13 (65 %) — без нарастания НД, а в 7 (35 %) — с нарастанием НДна 5,14 ± 4,91 балла по NIHSS. КИП ТКМВП с последующим нарастанием НД статистически значимо чаще происходило при операциях, проведенных в холодном периоде (в 66,7 % случаев), чем в остром (25,0 %) и подостром (8,3 %). КИП ТКМВП без нарастания НД чаще наблюдалось в остром (46,7 %) и подостром (33,3 %) периодах, чем в холодном периоде (20,0 %) (p = 0,044). Преходящие КИП ТКМВП, возникшие в момент выделения аневризмы, статистически значимо чаще (36,4 %) ассоциировались с нарастанием НД, а развившиеся в течение 10 мин после окончательного клипирования при своевременно принятых мерах статистически значимо чаще (66,7 %) ассоциировались с благоприятным исходом.

Выводы. Преходящие КИП ТКМВП более значимы в прогнозировании послеоперационного преходящего или перманентного НД в случае клипирования интракраниальных артериальных аневризм в холодном периоде. Преходящие КИП ТКМВП, развившиеся на этапе арахноидальной диссекции и выделения аневризмы, статистически значимо чаще ассоциированы с нарастанием НД.

53-60 161
Аннотация

Цель работы — представить клинические наблюдения, демонстрирующие возможности нового метода лечения церебрального вазоспазма — ангиопластики церебральных артерий со стент-ассистенцией, а также обобщить данные научной литературы о результатах подобных операций.

Материалы и методы. С января 2017 г. по май 2019 г. в Межрегиональном клинико-диагностическом центре (Казань) прошли лечение 117 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде. Клипирование выполнено у 59 пациентов, эндоваскулярная окклюзия — у 58. Вазоспазм различной степени тяжести по данным транскраниальной доплерографии выявлен у 115 (98,2 %) пациентов. Ангиопластика церебральных артерий со стент-ассистенцией c применением стента-ретривера pRESET (Phenox, Германия) выполнена у 3 пациентов с рефрактерным к медикаментозной терапии вазоспазмом.

Результаты. После ангиопластики со стент-ассистенцией у всех пациентов наблюдалось снижение линейной скорости кровотока по данным транскраниальной доплерографии и регресс неврологической симптоматики. Осложнений, связанных с выполнением вмешательства, не наблюдали.

Выводы. Ангиопластика церебральных артерий с применением стент-ретриверных технологий может рассматриваться как дополнительный вариант лечения симптомного вазоспазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

61-73 305
Аннотация

Введение. Развитие минимально-инвазивных технологий в последние десятилетия позволило расширить показания к использованию эндоскопических трансназальных транссфеноидальных доступов в хирургии опухолей основания черепа. Стало возможно удалять опухоли основания черепа, распространяющиеся в область прохождения черепных нервов, что сопряжено с риском их повреждения.

Цель исследования — оценка эффективности применения триггерной электромиографии с целью обеспечения анатомической и функциональной сохранности черепных нервов при эндоскопическом трансназальном удалении различных распространенных новообразований основания черепа.

Материалы и методы. Проведен статистический анализ и сравнение результатов хирургического лечения 2 групп пациентов с различными опухолями основания черепа. В основную группу включены 30 пациентов, у которых интраоперационно осуществляли триггерную электромиографию для идентификации черепных нервов. В контрольную группу вошли 43 пациента, у которых метод не использовался. Эффективность и безопасность метода интраоперационной идентификации черепных нервов оценивали на основании сравнения базовых характеристик, исходов лечения и факторов, потенциально на них влияющих.

Результаты. В основной группе интраоперационно были идентифицированы 57 черепных нервов. Частота радикального удаления оказалась выше в основной группе в 1,6 раза (70 % против 44,2 %, p = 0,03). Отрицательная динамика состояния двигательных черепных нервов после операции чаще наблюдалась в контрольной группе, чем в основной (37,2 % против 13,3 %, p = 0,03), а положительная — в 2,8раза чаще в основной группе, чем в контрольной (37,3 % против 13,9 %, p = 0,08).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что интраоперационное использование триггерной электромиографии для идентификации черепных нервов в эндоскопической трансназальной хирургии опухолей основания черепа может положительно влиять на радикальность удаления опухолей и сохранность функции черепных нервов в послеоперационном периоде.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ 

74-82 305
Аннотация

Цель работы — представить редкое клиническое наблюдение: пациентка с супраселлярной кистой, сформировавшейся после вентрикулоперитонеального шунтирования.

Материалы и методы. Пациентка, 51 года, перенесла нетравматическое субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние, острую окклюзионную, затем дизрезорбтивную гидроцефалию, что потребовало имплантации вентрикулоперитонеального шунта. В течение нескольких лет у больной сформировалась супраселлярная арахноидальная киста, проявившаяся общемозговой симптоматикой.

Результаты. Пациентке проведены две операции. В ходе первого хирургического вмешательства выполнена эндоскопическая вентрикулокистостомия с положительным эффектом, полным регрессом симптомов. Через 6 мес верифицирован рецидив кисты, и больной выполнены эндоскопическая вентрикулокистоцистерностомия и замена помпы вентрикулоперитонеального шунта низкого давления на помпу среднего давления. Достигнуто полное разрешение неврологических расстройств, при магнитно-резонансной томографии через 6 мес рецидив кисты не обнаружен.

Заключение. Данное клиническое наблюдение расширяет представления о многообразии механизмов формирования супраселлярных арахноидальных кист и демонстрирует один из возможных путей решения проблемы формирования кисты на фоне вентрикуло-перитонеального шунтирования.

83-92 243
Аннотация

Цель статьи — представить собственный опыт проведения микрохирургических операций у пациентов с нейроонкологическими заболеваниями или сосудистой патологией в сочетании с COVID-19 в условиях отсутствия единых стандартов работы в период пандемии, а также обобщить данные научной литературы по этой проблеме.

Клинические случаи. Описано 5 случаев проведения операций у пациентов с пневмонией средней тяжести, вызванной SARS-CoV-2: 1) микрохирургическое клипирование мешотчатой аневризмы передней соединительной артерии, ставшей причиной массивного базального субарахноидального кровоизлияния с прорывом крови в IV желудочек; 2) микрохирургическое удаление глиобластомы правой височной доли; 3) удаление гематомы объемом 100 см3, располагавшейся в правых височной, затылочной и теменной долях головного мозга и обусловившей поперечную дислокацию мозга до 10 мм влево; 4) эмболизация микроспиралями разорвавшейся аневризмы передней соединительной артерии; 5) эмболизация микроспиралями разорвавшейся аневризмы правой средней мозговой артерии. Все операции проведены в средствах индивидуальной защиты и респираторах III класса защиты (FFP3).

У 3 пациентов наблюдалась положительная динамика пневмонии, у 2 пациентов (с глиобластомой и субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы правой средней мозговой артерии) — отрицательная динамика. Из 5пациентов 4 выписаны в стабильном состоянии, в 1 случае произошел летальный исход (несмотря на отсутствие коагулопатии, развилась массивная ишемия головного мозга с геморрагической трансформацией, что, вероятно, связано с дисфункцией эндотелиальных клеток, высокой сосудистой проницаемостью артерий головного мозга на фоне влияния SARS-CoV-2 на рецепторы ангиотензинпревращающего фермента).

Анализ научной литературы. Обобщая опыт исследователей, можно рекомендовать следующие изменения организации работы нейрохирургических отделений в условиях пандемии: 1) рассматривать всех пациентов как потенциально инфицированных; 2) проводить экстренные операции под местной анестезией и/или в отдельных операционных; 3) в экстренных случаях при сосудистой патологии мозга отдавать предпочтение эндоваскулярным вмешательствам; 4) оперировать в респираторах класса FFP2/FFP3, защитных очках, двух парах перчаток, изоляционных костюмах и бахилах; 5) минимизировать количество персонала в операционной; 6) соблюдать особую осторожность при выполнении манипуляций, приводящих к повышенному образованию аэрозоля (краниотомия, коагулирование), снизить скорость вращения краниотома с целью сокращения выброса костной пыли, по возможности отказаться от вскрытия придаточных пазух носа и ячеек сосцевидного отростка; 7) поддерживать отрицательное давление (-5 Па) в операционной, минимизировать частоту размыкания дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких, укрывать нос и рот пациента влажными салфетками; 8) разделить персонал на несколько бригад, работающих посменно; 9) изолировать персонал старше 65 лет; 10) отложить плановые операции на неопределенный срок и консультировать пациентов по телефону, госпитализировать лишь при ухудшении состояния; 11) при поступлении помещать пациентов в обсервационные палаты, где проводить термометрию, компьютерную томографию легких и исследование мазка из зева на наличие SARS-CoV-2; 12) вне зависимости от результата анализа на SARS-CoV-2 после операции помещать всех пациентов на карантин сроком на 14 сут.

Заключение. Наш опыт свидетельствует о возможности оказания нейрохирургической помощи пациентам с сопутствующей инфекцией COVID-19. При соблюдении рекомендаций риск заражения медицинского персонала остается низким, а качество медицинской помощи — достаточно высоким.

ЛЕКЦИЯ 

94-111 233
Аннотация

В обзоре систематизированы знания о лечении пациентов с аденомами гипофиза. Аденомы гипофиза составляют 15 % от общего числа интракраниальных опухолей, занимая 3-е место по частоте после менингиом и глиом головного мозга. К настоящему времени проведены многочисленные исследования этой патологии. Разработаны международные алгоритмы диагностики и лечения аденом гипофиза с различной гормональной активностью, включающие применение медикаментозных, хирургических и лучевых методов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)
X