Мониторинг внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Цель исследования — оценка эффективности мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 2343 пациента, проходивших хирургическое лечение в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского период с 2012 по 2018 г. Исключены пострадавшие, находившиеся на момент поступления в атонической коме, умершие в течение 48 ч после госпитализации, пациенты с объемом внутричерепной гематомы >200 см3, а также старше 65 лет. Дополнительно выполнен анализ результатов консервативной терапии у 69 пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга. Мониторинг ВЧД проведен у 249 пациентов (22,5 % всех оперированных с показаниями к мониторингу). В модель бинарной логистической регрессии включены следующиеп еременные: возраст, пол, тип внутричерепного повреждения, степень угнетения сознания при поступлении. Для анализа исходов лечения рассчитывали отношение шансов (ОШ) c 95 % доверительным интервалом (ДИ) при p <0,05.

Результаты. Послеоперационная летальность среди пациентов, у которых мониторинг ВЧД не проводили, составила 64,6 %, среди пациентов, у которых его проводили, — 51,2 %. Вероятность летального исхода в группе пострадавших, у которых не проводили мониторинг ВЧД, была несколько выше, чем в группе пациентов, у которых мониторинг проводили (ОШ 1,74; 95 % ДИ 1,31—2,34). Не выявлено статистически значимых различий в исходах лечения в группах пациентов, у которых выполняли и у которых не выполняли мониторинг ВЧД, при снижении уровня сознания до 4—6 баллов по шкале комы Глазго (ОШ 1,01; 95 % ДИ 0,43—2,37). Среди пострадавших со снижением уровня сознания до 7—8 баллов исходы были статистически значимо лучше у пациентов, у которых проводили мониторинг ВЧД (ОШ 1,65; 95 % ДИ 1,23—2,20). У пациентов с острыми эпидуральными гематомами статистически значимо различался срок до наступления летального исхода: при снижении уровня сознания до 7—8 баллов в группе без мониторинга он составил 15 дней, с мониторингом — 52 дня, при снижении уровня сознания до 4—6 баллов — соответственно 7 и 39 дней. Среди пострадавших с множественными гематомами, оперированных в состоянии умеренной комы, исходы хирургического лечения были несколько лучше при проведении мониторинга ВЧД (ОШ 1,82; 95 % ДИ 1,09—3,41). Статистически значимо различался срок до наступления летального исхода: в группе без мониторинга он составил 16 дней, в группе мониторинга — 29 дней. В группе пострадавших с мелкоочаговыми ушибами мозга вероятность наступления летального исхода в группе с мониторингом была на 40 % ниже, чем в группе без мониторинга (ОШ 1,43; 95 % ДИ 1,01—3,12). По нашим данным, инвазивный мониторинг ВЧД является независимым предиктором развития инфекционных осложненийв послеоперационном периоде (ОШ 1,39; 95 % ДИ 1,17—3,19). В 1-е сутки после внутричерепного кровоизлияния гиперосмолярные растворы использовали у 35 % больных, у которых проводили мониторинг ВЧД, и у 19 % пациентов, у которых ВЧД не измеряли (p <0,05).

Заключение. Проведение мониторинга ВЧД не снижает послеоперационную летальность и не улучшает исход у пострадавших с эпидуральными и субдуральными гематомами. У этих пациентов при наличии контроля ВЧД статистически значимо увеличивается срок до наступления летального исхода. Мониторинг ВЧД статистически значимо снижает послеоперационную летальность у пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами и ушибами головного мозга. Проведение мониторинга ВЧД эффективно при нарушениях сознания не глубже умеренной комы. Контроль ВЧД позволяет точно диагностировать внутричерепную гипертензию и проводить целенаправленную ее терапию. При отсутствии мониторинга ВЧД гиперосмолярные растворы применяют эмпирически либо при нарастании отрицательной неврологической симптоматики.

1. Murray C.J., Lopez A.D. Global health statistics. Geneva: WHO, 1996.

2. Faul M., Xu L., Wald M. et al. Traumatic brain injury in the United States. Emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002—2006. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2010.

3. Maas A.I., Menon D.K., Steyerberg E.W. et al. Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury (CENTER-TBI): a prospective longitudinal observational study. Neurosurgery 2015;76(1):67-80. DOI: 10.1227/NEU.0000000000000575.

4. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашь-ян В.Г. и др. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации. Нейрохирургия 2016;(3):3—44.

5. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. М.: Бином, 2016. 216 с.

6. Czosnyka M., Pickard J.D. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(6): 813-21. DOI: 10.1136/jnnp.2003.033126.

7. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2016;80(1):98-106. DOI: 10.17116/neiro201680198-106.

8. Miller J.D., Becker D.P., Ward J.D. et al. Significance of intracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977;47(4):503-16. DOI: 10.3171/jns.1977.47.4.0503.

9. Alali A.S., Fowler R.A., Mainprize T.G. et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons trauma quality improvement program. J Neurotrauma 2013;30(20):1737-46. DOI: 10.1089/neu.2012.2802.

10. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1).

11. Carney N., Totten A.M., O’Reilly C. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 2017;80(1):6-15. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001432.

12. Aiolfi A., Benjamin E., Khor D. et al. Brain trauma foundation guidelines for intracranial pressure monitoring: Compliance and effect on outcome. World J Surg 2017;41(6):1543-9. DOI: 10.1007/s00268-017-3898-6.

13. Farahvar A., Gerber L.M., Chiu Y.L. et al. Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 2012;117(4):729-34. DOI: 10.3171/2012.7.JNS111816.

14. Talving P., Karamanos E., Teixeira P.G. et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: Compliance with brain trauma foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. J Neurosurg 2013;119(5):1248-54. DOI: 10.3171/2013.7.JNS122255.

15. Chesnut R.M., Temkin N., Carney N. et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 2012;367:2471-81. DOI: 10.1056/NEJMoa1207363.

16. Shafi S., Diaz-Arrastia R., Madden C. et al. Intracranial pressure monitoring in brain-injured patients is associated with worsening of survival. J Trauma 2008;64(2):335-40. DOI: 10.1097/TA.0b013e31815dd017.

17. Cremer O.L., van Dijk G.W., van Wensen E. et al. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury. Crit Care Med 2005;33(10): 2207-13. DOI: 10.1097/01.ccm.0000181300.99078.b5.

18. Stocchetti N., Penny K.I., Dearden M. et al. Intensive care management of head-injured patients in Europe: A survey from the European brain injury consortium. Intensive Care Med 2001;27(2):400-6.

19. Lane P.L., Skoretz T.G., Doig G. et al. Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury. Can J Surg 2000;43(6):442-8.

20. You W., Feng J., Tang Q. et al. Intraventricular intracranial pressure monitoring improves the outcome of older adults with severe traumatic brain injury: an observational, prospective study. BMC Anesthesiol 2016;16:35. DOI: 10.1186/s12871-016-0199-9.

21. Dawes A.J., Sacks G.D., Cryer H.G. et al. Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury: a propensity score-matched analysis. J Trauma Acute Care Surg 2015;78(3):492-501. DOI: 10.1097/TA.0000000000000559.

22. Stein S.C., Georgoff P., Meghan S. et al. Relationship of aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2010;112(5):1105-12. DOI: 10.3171/2009.8.JNS09738.

23. Haddad S., Aldawood A.S., Alferayan A. et al. Relationship between intracranial pressure monitoring and outcomes in severe traumatic brain injury patients. Anaesth Intensive Care 2011;39:1043-50. DOI: 10.1177/0310057X1103900610.

24. Ahl R., Sarani B., Sjolin G. et al. The association of intracranial pressure monitoring and mortality: a propensity score-matched cohort of isolated severe blunt traumatic brain injury. J Emerg Trauma Shock 2019;12(1):18-22.

25. Yuan Q., Wu X., Sun Y. et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg 2015;122(3):574-87. DOI: 10.3171/2014.10.JNS1460.

26. Shen L., Wang Z., Su Z. et al. Effects of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with severe traumatic brain injury: a meta-analysis. PLoS One 2016;11(12):e0168901. DOI: 10.1371/journal.pone.0168901.