Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
№ 2 (2013)
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2013-0-2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

18-24 158
Аннотация
Цель исследования: анализ неврологических исходов у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом (8-12 баллов по шкале NIHSS) после реконструктивных операций на сонных артериях (СА), выполненных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ). Материалы и методы. Анализированы неврологические исходы у 154 пациентов с симптомной патологией СА, переносящих острый ишемический инсульт. Из них у 84 пациентов были проведены реконструктивные операции на СА и 70 пациентам проводилась комплексная реабилитация без этапа хирургического вмешательства. Из этих пациентов отобран 41 пациент с выраженным неврологическим дефицитом (8-12 баллов по шкале NIHSS), переносящих ишемический инсульт, из них 20 пациентов были оперированы, а 21 пациенту проводилась комплексная консервативная терапия. Среди 20 пациентов, получивших хирургическое лечение, мужчин было 14 (70%), женщин - 6 (30%), средний возраст - 62,7±11,3 лет, средний показатель коморбидности Чарльсона - 2,3±0,9. Средний показатель оценки по шкале NIHHS составил 9,9±1,8, индекс мобильности Ривермид - 2,5±2,1 и средняя оценка по шкале Рэнкина - 3,5±0,7. В контрольной группе (21 пациент) мужчин было 14 (66,7%), женщин - 7 (33,3%). Средний возраст больных составил 67,2±10,4 года, средний показатель коморбидности Чарльсона -3,1±1,4. Средний показатель оценки по шкале NIHHS составил 9,6±1,5, индекс мобильности Ривермид - 2,5±1,9 и средняя оценка по шкале Рэнкина - 3,8±0,7. У пациентов с выраженным неврологическим дефицитом после хирургического лечения и активной реперфузии головного мозга отмечен больший регресс неврологических расстройств и повышение уровня функциональных возможностей по сравнению с пациентами группы консервативного лечения при низком совокупном периоперационном риске повторного инсульта, инфаркта миокарда и летального исхода. Результаты. Высокий показатель NIHSS (до 12 баллов) у пациентов с острым ишемическим инсультом не служит противопоказанием для ранних реконструктивных операций на С.А. Тактика невмешательства не достигает поставленной цели максимально возможного улучшения неврологического статуса пациентов, имеющих стенозирующую патологию сонных артерий, в остром периоде ИИ и предупреждения повторных осложнений. Заключение. Данные, полученные в этом исследовании, подтверждают мнение о том, что хирургическое лечение стенозирующих поражений ВСА является важной составной частью комплексной реабилитации больных с острым ишемическим инсультом.
25-39 103
Аннотация
Цель: представить первый опыт выполнения широкопросветных экстра-интракраниальных анастомозов (ЭИКА) по поводу гигантских аневризм (ГА) внутренней сонной артерии (ВСА). Материалы и методы: выполнено наложение ЭИКА у 4 пациенток с гигантскими аневризмами ВСА: двое больных с псевдотуморозным течением ГА кавернозного отдела ВСА, 1 пациентка со сложной ГА развилки правой ВСА со смешанным течением (апоплектиформное и псевдотуморозное) и 1 больная с ГА офтальмического сегмента левой ВСА со смешанным типом течения (эмболический и апоплектиформный). Результаты: Во всех наблюдениях в качестве аутотрансплантата использовали участок лучевой артерии. Пациентке с ГА офтальмического сегмента ВСА выполнили экстренное наложение ЭИКА между М2-сегментом левой средней мозговой артерии (СМА) и левой наружной сонной артерией (НСА) в связи с интраоперационным тромбозом супраклиноидного отдела ВСА после клипирования и иссечения аневризмы. Остальным трем пациенткам провели наложение широкопросветного ЭИКА между М2-сегментом правой СМА и правой НСА в плановом порядке с применением умеренной гипотермии, с использованием барбитуратов и ЭЭГ-мониторингом с последующей перевязкой правой ВСА на шее. Функционирование анастомоза подтверждалось при помощи интраоперационной допплерографии, при выполнении церебральной ангиографии в послеоперационном периоде и при ультразвуковом исследовании области анастомоза. У одной пациентки через неделю после операции отметили тромбоз ЭИКА в связи с развитием коллатерального кровообращения без нарастания неврологического дефицита, однако больная скончалась от тромбоэмболии легочной артерии через 3 недели после операции. У одной больной произошел тромбоз ЭИКА в первые сутки после операции с развитием обширного очага ишемии головного мозга. Две пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии с функционирующим ЭИКА. Заключение: Наложение широкопросветного ЭИКА является одним из методов лечения гигантских аневризм ВСА. Плановое вмешательство необходимо проводить в условиях специально оснащенной операционной с ЭЭГ-мониторингом, применением барбитуратов и умеренной гипотермии. Возможно экстренное наложение широкопросветного ЭИКА в случае интраоперационного тромбоза ВСА.
42-48 109
Аннотация
Цель работы: оценить частоту встречаемости системной дисплазии соединительной ткани у больных с интракраниальными аневризмами (ИА) и ее влияние на клинические проявления заболевания. Материалы и методы. Обследованы 199 больных с ИА (мужчин - 103, женщин - 96, средний возраст - 43,2 года). ИА были верифицированы по данным КТ- или МР-ангиографии. На основании анамнеза жизни больных и клинического осмотра выявляли фенотипические признаки системной дисплазии соединительной ткани. У 50 больных исследовали биоптаты поверхностной височной артерии (ПВА) и кожи височной области. Группа контроля для выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани представлена 194 практически здоровыми людьми (мужчин - 108, женщин - 86, средний возраст - 38,4 лет), группа контроля для выявления морфологических признаков дисплазии соединительной ткани состояла из 18 пострадавших с черепно-мозговой травмой (мужчин - 12, женщин - 6, возраст - 46,6 года). Результаты. Выявлено 12 маркеров дисплазии соединительной ткани, частота встречаемости которых была выше у больных с ИА по сравнению с группой контроля: видимые сосуды лица и груди (59,8%), сколиоз (44,7%), варикозное расширение вен нижних конечностей (39,7%), плоскостопие (34,6%), повышенная растяжимость кожи в надключичных областях (33,6%), спонтанные носовые кровотечения (25,6%), легкое образование синяков (20,6%), грыжи живота (13,6%), пародонтоз (10,5%), деформации грудной клетки (7,5%), стрии живота (3,5%) и гипермобильность суставов (2,5%). Морфологические признаки мезенхимальной дистрофии выявлены в 98% наблюдений при исследовании биоптатов ПВА и в 82% - при исследовании биоптатов кожи височной области. Наличие 3 и более маркеров дисплазии соединительной ткани является фактором риска наличия множественных ИА и ишемических осложнений при развитии кровоизлияния. Заключение. Пациенты с ИА имеют системную дисплазию соединительной ткани, которая проявляется характерными фенотипическими признаками. Наличие 3 и более признаков дисплазии соединительной ткани является фактором риска множественных ИА и ишемических осложнений при развитии кровоизлияния.
49-58 73
Аннотация
Цель: получение алгоритма выбора метода минимально-инвазивного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на основе современных методов математического интеллектуального анализа данных. Материал и методы: современное минимально-инвазивное хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника включает в себя микрохирургические, эндоскопические, пункционные методики. Его успех зависит прежде всего от выбора адекватного метода вмешательства. Анализ существующих клинических данных и принятие решения зависят от личного опыта хирурга и представляют собой эвристическое, интуитивное действие. Оно является сложным как для воспроизведения и обучения, так и для сторонней оценки. Для получения достоверного и эффективного алгоритма выбора вида хирургического лечения были применены современные методы интеллектуального математического анализа. Они включали в себя анализ на основе алгоритма нейросетей и алгоритма дерева решений. Выбор метода лечения осуществляли между пункционной лазерной реконструкций диска, пункционной гидродисэктомией, чрескожной трансфораминальной поясничной дискэтомией, чрескожной междужковой поясничной дискэтомией, поясничной микродискэктомией, поясничной микрохирургической декомпрессией, а также сочетаниями этих методов. Когорта больных включала в себя 80 пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника, у которых были применены вышеозначенные хирургические вмешательства. Оцениваемые признаки включали в себя клинические симптомы и морфологические данные на основании МРТ-исследования. Результаты: на основе современных методов интеллектуального математического анализа получен алгоритм выбора минимально-инвазивного метода хирургического вмешательства для лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника. Заключение: современные методы интеллектуального математического анализа клинических данных позволяют получить эффективные алгоритмы принятия решения для выбора метода минимальноинвазивного хирургического лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника. Это является важным для повышения эффективности лечения в клинической практике, осуществления дидактических и обучающих задач, а также для проведения экспертной оценки и выработки стандартов лечения.
59-63 77
Аннотация
Спонтанный разрыв грыжевого мешка при оболочечных спинномозговых грыжах отмечен в 17,5% наблюдений и отмечался как при изолированных спинномозговых грыжах, так и при их сочетании с другими аномалиями центральной нервной системы. Для устранения ликвореи при спонтанно разорвавшемся мешке спинномозговой грыжи и создания резерва времени для подготовки больного к реконструктивной операции (в том числе комплексного нейрохирургического обследования) в 3 наблюдениях предпринято закрытое наружное дренирование полости грыжевого мешка - герниальный дренаж. Операция занимала 15-20 мин и не требовала использования ресурсоемких технологий. Предложенная техника герниального дренирования обеспечивала герметизацию грыжевого мешка и дозированное контролируемое выведение ЦСЖ. Герниальный дренаж позволил добиться стабилизации показателей гомеостаза больных, улучшения состояния местных тканей парагрыжевой области, и нормализации состава ЦСЖ. За время дренирования стало возможным выполнить полный комплекс обследований и создать условия для выполнения корригирующих хирургических операций в оптимальных условиях.
64-71 101
Аннотация
Цель исследования: изучение информативности показателей состояния церебральной гемодинамики и её регуляции при оценке системы ликворообращения у больных с гидроцефалией. Материалы и методы. У 26 больных с гидроцефалией проводили рутинную диагностику состояния церебральной гемодинамики с помощью ТКДГ, а также оценку состояния АРМК в периоперационном периоде с помощью манжетного теста и кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний линейной скорости кровотока (ЛСК) и системного артериального давления в диапазоне системных волн Майера. Результаты. В зависимости от наличия признаков ВЧГ, все больные были разделены на две группы. Межгрупповых достоверных различий ПИ и ЛСК не выявлено. Вместе с тем, скорость АРМК у больных с признаками ВЧГ была достоверно ниже, чем у больных без признаков ВЧГ. У больных с признаками ВЧГ в послеоперационном периоде клиническое улучшение сопровождалось достоверным (p<0,05) повышением скорости АРМК. Во второй группе оперированных больных без признаков ВЧГ существенного улучшения в неврологическом статусе и изменения скорости АРМК в послеоперационном периоде выявлено не было. Заключение. Данные оценки АРМК, являясь более информативными, чем ПИ, могут быть использованы для более тщательного отбора пациентов с гидроцефалией для проведения оперативного вмешательства.

ИЗ ПРАКТИКИ

80-85 67
Аннотация
Лечение больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга является крайне важной медикосоциальной проблемой. Две трети ишемических инсультов связаны с окклюзионно-стенозирующей патологией сонных артерий. Значительная часть таких пациентов нуждается в проведении реваскуляризирующих операций, наиболее распространенной среди которых является каротидная эндартерэктомия. У 0,8-7% больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением магистральных артерий головного мозга выявляются аневризмы мозговых артерий. Мы считаем оправданным проведение МР-ангиографии или альтернативного ей исследования всем пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий. При выявлении у них аневризм сосудов головного мозга первым этапом целесообразно выключать аневризму из кровотока. Реваскуляризирующая операция может быть выполнена вторым этапом через несколько недель после первой операции. Такая тактика лечения позволяет не только снизить вероятность ишемического инсульта, но и предотвратить разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
86-90 93
Аннотация
Приведен случай успешного хирургического лечения редкого варианта гипертензивного кровоизлияния - хронической субдуральной гематомы задней черепной ямки. Данная патология является трудной для клинической и инструментальной диагностики, вызванной отсутствием патогномоничных клинических признаков этой болезни и низкой чувствительности рутинной КТ к данному виду кровоизлияний. Развивающиеся при гематоме такой локализации сдавление ствола мозга и окклюзионная гидроцефалия приводят к быстрому нарастанию неврологической симптоматики и неблагоприятному исходу. Для успешной диагностики и лечения гематом редкой локализации необходимо применять современные методы нейровизуализации (МРТ, метод вызванных потенциалов мозга), позволяющие выбрать правильную хирургическую тактику.
91-94 40
Аннотация
Внутричерепные нетравматические кровоизлияния - редкая патология при беременности, но крайне опасная в связи с высокой смертностью и инвалидизацией как самой беременной женщины, так и ее ребенка. Основная причина нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных женщин - артериальные аневризмы (АА) и артериовенозные мальформации (АВМ). Наиболее часто подобные кровоизлияния происходят в III триместре беременности. Оптимальным вариантом лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть разделено на 2 этапа - родоразрешение посредством кесарева сечения и оперативное лечение сосудистой патологии. Данный вариант оперативного лечения позволяет обеспечить адекватное лечение матери и уменьшить осложнения для ребенка, соответственно, сохранив 2 жизни.
95-97 35
Аннотация
Описано наблюдение хирургического лечения пациентки в остром периоде кровоизлияния из аневризмы задней ворсинчатой артерии (ЗВА). В клинику госпитализирована 17-летняя девушка с симптомами субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния. Компьютерная томография головного мозга с внутривенным усилением, выполненная при поступлении, выявила кровоизлияние в медиальные отделы левой височной доли и позволила заподозрить наличие сосудистой мальформации. Церебральная ангиография показала источник кровоизлияния - им оказалась аневризма ЗВА. Применение безрамочной навигации позволило спланировать и осуществить наименее травматичный доступ к аневризме, удалить внутримозговую гематому и клипировать аневризму. В послеоперационном периоде - полный регресс неврологической симптоматики.

ЛЕКЦИЯ

8-16 79
Аннотация
Целью исследования явилось определение факторов риска развития неблагоприятного исхода у оперированных пострадавших с острой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на основании изучения клинико-инструментальных данных и исходов хирургического лечения у 1098 пострадавших с острой ЧМТ (время с момента травмы до проведения операции не превышало 72 часа). В ходе проведенного анализа были выделены три группы факторов, оказывающих влияние на исходы лечения у пострадавших с острой ЧМТ: с высокой степенью риска развития неблагоприятного исхода, с умеренной степенью и слабой степенью риска. Факторами с высокой степенью риска развития неблагоприятного исхода были клинические и КТ-проявления острого дислокационного синдрома. Факторами с умеренной степенью риска явились: наличие острой субдуральной гематомы или множественных повреждений мозга по данным КТ, объем очага повреждения мозга более 100 см3, величина латеральной дислокации более 10 мм, наличие субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, величина ВКК-2 8% и менее, наличие у больного тяжелых сочетанных внечерепных повреждений (сумма баллов по шкале ISS более 40), а также факторов вторичного ишемического повреждения мозга (артериальной гипотензии и гипоксемии). Факторами со слабой степенью риска развития неблагоприятного исхода были возраст пострадавших 60 лет и старше и развитие «злокачественной», неподдающейся коррекции внутричерепной гипертензии во время операции или раннем послеоперационном периоде. Подробно рассмотрен каждый из выявленных факторов риска, оценены степень его статистической значимости по влиянию на исход с учетом продолжительности и интенсивности действия.

ХРОНИКА

ДИСКУССИЯ

72-78 49
Аннотация
Цель: изучение эффективности стафило-протейно-синегнойной вакцины на экспериментально-биологической модели внутримозговой хирургической инфекции. Материалы и методы: в работе использованы 5912 белых аутбредных мышей массой 14-16 г. Исследованы две группы животных: опытная - подкожно вакцинированная стафило-протейно-синегнойной вакциной; контрольная - невакцинированная. Проводилось внутримозговое заражение обеих групп животных путем интракраниального введения культур микробных клеток S. aureus Б-243, штамм P. mirabilis № 6, Р. aeruginosa РА. Протективную активность оценивали в тесте активной защиты мышей при внутримозговом заражении с определением LD50 культуры и индексов эффективности. Каждый опыт сопровождали постановкой контроля вирулентности заражающего штамма на неиммунизированных животных той же партии. После парафиновой проводки изготовили 2347 микропрепаратов головного мозга, печени, селезенки, легких мышей обеих групп, окрашенных гематоксилином и эозином, с последующим гистологическим исследованием приготовленных микропрепаратов. Результаты: в проведенных нами экспериментах иммунологическая защита к вакцинным штаммам формировалась уже на первые сутки после заражения. Иммунологическая резистентность продолжала увеличиваться к пятым суткам и достигала максимума к концу второй недели. Напряженность иммунитета в первые сутки заражения подтверждается высокими индексами эффективности, увеличивающимися максимально к четырнадцатым суткам после вакцинации. Высеваемость бактерий из внутренних органов опытной группы мышей прекращалась в более ранние сроки. Гистологическое исследование показало: воспалительный процесс в вакцинированной группе, по сравнению с контрольной, имел локализованный характер в виде появления лейкоцитарного вала, с очаговым скоплением лейкоцитов и макрофагов. Зона деструктивных изменений в опытной группе имела существенно меньшую площадь как непосредственно в зоне заражения, так и в экстракраниальных органах. Заключение: проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой протективной активности СПСА-вакцины на модели внутримозговой хирургической инфекции. Благодаря иммуностимулирующим факторам, вырабатываемым после вакцинации мышей, происходит заметное снижение как сроков воспалительного процесса, так и уменьшения площади повреждения внутренних органов. Полученные результаты об иммуномодулирующей активности СПСА-вакцины уже на первые сутки, аргументируют ее использование не только в плановой, но и в экстренной нейрохирургии, при которой необходимо создать активный иммунитет против основных возбудителей госпитальной инфекции в максимально короткие сроки.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

98-101 53
Аннотация
В работе представлен анализ данных литературы о нарушении мозгового кровообращения (НМК) при внутричерепных опухолях. Подобные осложнения опухолевого процесса обусловливают высокую летальность. В настоящее время не определены и противоречивы данные об эффективности различных нейрохирургических методов лечения в зависимости от объема, локализации, сроков формирования НМК, возраста и состояния больного. Актуальным остается вопрос уточнения алгоритма лечения данной патологии.
102-107 62
Аннотация
Представлен обзор литературы, посвященной применению современных внутриартериальных методов реканализации при остром ишемическом инсульте, рассмотрены факторы, влияющие на клиническую эффективность их применения.


ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)