Введение. Больные с множественными аневризмами головного мозга, из которых хотя бы одна имеет большие или гигантские размеры, составляют 19,6% в структуре госпитализации в Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Каждый подобный случай требует тщательной подготовки больного и индивидуальной тактики лечения. Материалы и методы. В работе приведен анализ 22 пациентов с множественными билатеральными аневризмами внутренней сонной артерии (ВСА), одна из которых больших или гигантских размеров, которым выполнено этапное или комбинированное хирургическое лечение. Общее количество аневризм разных отделов ВСА - 61. Средний возраст больных составил 45,6±5,9 года, соотношение мужчины и женщины - 6 : 16. У 7 больных имела место псевдотуморозная клиника болезни, 15 больных перенесли кровоизлияния, из них 4 оперированы в остром периоде САК. Результаты. Радикальность хирургического лечения аневризм интракраниальных отделов ВСА составила 89,1% (46 аневризм). Одноэтапное лечение было проведено в 8 случаях, 2-этапное - в 12 случаях, 3- и 4-этапная хирургия - по одному наблюдению. Хорошие функциональные исходы (ШИГ =4 - 5) после этапного хирургического лечения были получены у 15 (68,2%) больных при выписке и у 14 (87,5%) больных с известным катамнезом. В статье на клинических примерах продемонстрированы современные возможности микрохирургической и эндоваскулярных методик, а также обсуждены результаты лечения и выбор тактики. Заключение. Комбинация микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения позволяет добиться хороших клинических результатов у больных с множественными аневризмами ВСА. Выбор тактики опирается на клиническое состояние больного, анатомические особенности аневризм и возможности клиники.

Цель работы: Изучить частоту интраоперационного тромбоза артерий (ИТА) при микрохирургическом лечении больших и гигантских частично тромбированных аневризм средней мозговой артерии (СМА) и оценить методы лечения данного осложнения. Материал. В исследуемую группу включены 53 пациента, оперированные по поводу частично тромбированных аневризм СМА в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко за период с января 2005 г. по сентябрь 2014 г. Пациентов с большими аневризмами (15-25 мм) было 32, с гигантскими (>25 мм) - 21. Функциональный исход пациентов оценивали на основании модифицированной шкалы Ренкина (МШР). Результаты. Клипирование аневризм выполнено у 47 пациентов, треппинг - у 3 и укрепление стенок - у 3. ИТА наблюдался у 10 (18,9%) пациентов. Из 7 пациентов, которым проводили пункционное введение в тромбированную артерию модифицированной рекомбинантной проурокиназы (mr-proUK), без изменений в неврологическом статусе выписаны 5 (71,4%), с умеренным ухудшением (МШР2) - один (14,3%) и с выраженным ухудшением (МШР 4) - один (14,3%). Среди 3 пациентов с ИТА, у которых не применяли пункционное введение mr-proUK, у двух отмечалось выраженное ухудшение (МШР 3 и 4) и у одного - умеренное (МШР2). Заключение. Основной фактор риска тромбоза ветвей СМА - проведение тромбэктомии на фоне временного треппинга. Метод пункции тромбированной ветви СМА и инъекции в ее просвет фибринолитика является одним из возможных путей устранения ИТА с эффективностью 71,4%. При невозможности восстановления кровотока с помощью медикаментозного фибринолиза следует проводить реваскуляризацию дистальных отделов тромбированной артерии.

Цель исследования. Оценка результатов эндоваскулярного лечения неразорвавшихся асимптомных аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга (АКБМ). Материал и методы. В период с 01.01.2000 по 31.12.2011 в НИИ нейрохирургии эндоваскулярным методом прооперировано 92 больных с интрадуральными аневризмами переднего отдела АКБМ в возрасте от 12 до 73 лет, у 11 из них были множественные аневризмы. Все аневризмы окклюзированы микроспиралями, в 18 наблюдениях - с использованием баллон- и в 17 - стент-ассистенции. Результаты. Полная окклюзия была достигнута у 70 (76,05%) больных, субтотальная - у 19 (20,65%), частичная - у 3 (3,3%). Интраоперационный разрыв аневризмы произошел у 3 больных, тромбоэмболия средней мозговой артерии - у 3 больных. Клинически значимые осложнения развились у 5 (5,6%) больных. Летальность составила 1,1%. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 11 лет у 52 больных. У подавляющего большинства больных (95%) сохранялся стойкий эффект полной окклюзии аневризмы. Ни в одном наблюдении не было отмечено разрыва субтотально или частично окклюзированной аневризмы. Заключение. Эндоваскулярный метод является методом выбора в лечении случайно обнаруженных неразорвавшихся интрадуральных аневризм переднего отдела АКБМ.

Цель исследования: оценка методов хирургического лечения при сочетании патологической извитости ОСА с ВСА и атеросклеротическими стенозами и определение частоты встречаемости сочетанной патологии. Материал и методы: оперировано 18 пациентов с сочетанием патологической извитости ОСА с ВСА. Все пациенты симптомные. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа (n=4) и 2-я группа (n=4) - с сочетанием извитости ВСА с ОСА без атеросклеротических стенозов. 3-я группа (n =10) - с сочетанием извитости ВСА с ОСА и сопутствующими атеросклеротическими стенозами. Результаты: В 1-й и 2-й группах выполнены: в 7 наблюдениях - резекция ОСА, низведение ее бифуркации с анастомозом «конец-в-конец», в одном наблюдении этом метод реконструкции дополнен лигированием НСА. В 3-й группе - у 3 больных выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА с формированием ее анастомоза в области старого устья в ОСА; у 5 - эверсионная эндартерэктомия из бифуркации ОСА с анастомозом ее «конец-в-конец», а у 3 операция дополнена лигированием НСА. Также интраоперационно оценен уровень расположения бифуркации ОСА. Летальных исходов не было. Транзиторная ишемия у 3 (16,7%) больных, парез подъязычного нерва у 3 больных (16,7%). Заключение: Выбор метода реконструкции зависит от длины ствола НСА, наличия сопутствующих атеросклеротических стенозов, избыточной длины ВСА, от структурных особенностей стенки при патологической извитости ВСА.

Цель исследования. Определить угловые параметры операционной раны и направления осмотра труднодоступных сегментов артериального круга большого мозга из орбитозигоматического доступа. Материалы и методы. Исследование было выполнено на 30 анатомических препаратах, на которых моделировали орбитозигоматический доступ. Оценивали угловые параметры операционной раны и доступность базального осмотра А1-сегмента передней мозговой и передней соединительной артерий, клиноидного сегмента внутренней сонной артерии, бифуркации средней мозговой артерии, верхушки базилярной артерии, устья передней нижней мозжечковой артерии. Оценка параметров операционной раны складывалась из измерения проекционного, вертикального и горизонтального углов и глубины раны. Доступы проводили на анатомических препаратах c использованием операционного микроскопа МБС-10, стандартного набора нейрохирургических инструментов и высокоскоростного нейрохирургического костного бора. Результаты. Орбитозигоматический доступ уменьшает проекционные углы к труднодоступным сегментам артериального круга большого мозга. Вертикальные операционные углы возрастают для А1-сегмента передней мозговой и передней соединительной артерий в 2 раза, для клиноидного сегмента внутренней сонной артерии в 2-4 раза, для бифуркации средней мозговой артерии в 1,5 раза, для верхушки базилярной артерии в 3-8 раз по сравнению с птериональным доступом. При орбитозигоматическом транскавернозном доступе вертикальные углы возрастают для устья передней нижней мозжечковой артерии в 3-4 раза по сравнению с ретросигмовидным доступом и в 1,5 раза по сравнению с орбитозигоматическим доступом. Заключение. Орбитозигоматический доступ является универсальным для подхода к труднодоступным сегментам артериального круга большого мозга, несущих аневризму, её дисекции и клипирования, а также для проведения вариантов транскавернозных доступов и расширенных доступов со стороны дна средней черепной ямки (передней петрозэктомии), темпорополярных экстрадуральных, преаури-кулярных инфратемпоральных и комбинированных постаурикулярных транспетрозальных доступов с транспозицией (или без) внутренней сонной артерии, VII нерва, сигмовидного синуса.

В 15-30% наблюдений ведущей причиной болей в нижней части спины является не дегенеративно -дистрофическое поражение позвоночника, а патология крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Большинство нейрохирургов, активно занимающихся лечением спинномозговой патологии, совершенно не знакомы с этой проблемой. В представленном обзоре освещаются вопросы клиники, диагностики и лечения поражений КПС. Особый упор сделан на клиническом использовании радиочастотной денервации КПС, т.к. в РФ эту технологию в лечении патологии КПС почти не используют.

Несмотря на высокий уровень современной доказательной медицины, продолжаются споры о методах и тактике лечения метастатического поражения головного мозга. Быстро увеличивающаяся доказательная база демонстрирует, что радиотерапия обеспечивает эффективный и предсказуемый локальный контроль над опухолью, позволяет продлить продолжительность жизни, а также уменьшить вероятность развития новых метастатических очагов. Комплексный подход с сочетанием облучения всего головного мозга с методиками локального воздействия обладает наибольшим лечебным потенциалом и позволяет добиться лучших результатов.

В обзоре представлены современные данные, касающиеся применения межостистой фиксации позвонков в хирургии дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. Дано биомеханическое обоснование применения имплантатов данного типа. Приведены результаты наиболее значимых исследований клинической эффективности межостистой фиксации позвонков. Представлены данные исследований, сравнивающих эффективность межостистой фиксации позвонков с другими хирургическими методами лечения поясничного остеохондроза. Рассмотрены показания и противопоказания к применению этой технологии.

На основании собственного опыта представлены особенности эндоскопического забора n. suralis у детей для выполнения реконструктивных вмешательств на периферических нервах. Четверым пациентам в возрасте от 6 до 14 лет с различными поражениями периферических нервов с целью пластики пораженного нерва выполняли эндоскопический забор n. suralis. Ни в одном наблюдении не потребовалось выполнение дополнительных разрезов на коже. В послеоперационном периоде не отмечено каких-либо инфекционных осложнений. При динамическом наблюдении в течение 2 мес каких-либо жалоб, связанных с нарушениями чувствительности, не было.

Применение современных медицинских технологий, таких как функциональная МРТ, трактография, интраоперационная сонография, нейронавигация, нейрофизиологическое картирование коры и белого вещества головного мозга у пациента в сознании, значительно уменьшает риск развития послеоперационного неврологического дефицита при удалении опухолей из функционально значимых зон головного мозга. Использование интраоперационного нейрофизиологического картирования коры головного мозга у пациентов в сознании по протоколу asleep-awake-asleep позволяет увеличить радикальность удаления внутримозговых опухолей функционально-значимых речевых зон, при этом значительно снизить риск развития стойкого послеоперационного неврологического дефицита. Однако проведение операций на головном мозге у пациентов в условиях интраоперационного пробуждения требует слаженной работы большой бригады специалистов (нейрохирурга, нейрофизиолога, анестезиолога, нейропсихолога и радиологов). В статье приведен пример успешного лечения пациента с астроцитомой II степени злокачественности левых височной и островковой долей, распространяющейся на речевые зоны.

Туберкулез мыщелков затылочной кости, первого и второго шейных позвонков описывают в литературе как «субокципитальный туберкулез», который представляет собой крайнюю редкость, составляя в структуре туберкулезных спондилитов не более 1,5%. Неврологические осложнения при этом достигают 80- 89%, а летальность при отказе от хирургического лечения составляет 20%, что диктует необходимость активной хирургической тактики, объем которой определяют индивидуальные особенности процесса и опыт хирурга. Приводим описание клинического наблюдения успешного лечения субокципитального туберкулезного спондилита, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью, у больного с ВИЧ-инфекцией.

Описано наблюдение инфекционного осложнения при проведении многоуровневой пункционной вертебропластики (ПВП) в поясничном отделе позвоночника. У больной 65 лет с постменопаузальным остеопорозом и компрессионным переломом позвонка L_V через 2 нед после процедуры появились выраженные неврологические нарушения (тип «С» по ASIA/ISIOP), обусловленные гнойным эпидури-том и неспецифическим спондилитом на уровне позвонков L_IV и L_V. В посеве послеоперационного материала обнаружена нозокомиальная инфекция - Pseudomonos auriginosae. Пациентке проводили этапное хирургическое лечение, которое привело к затиханию воспалительного процесса в позвоночнике, восстановлению его опороспособности и полному нивелированию неврологических расстройств. В связи с ростом операционной деятельности при травмах и различных заболеваниях позвоночника следует ожидать увеличения числа послеоперационных осложнений. Только соблюдение рекомендаций по тщательному выполнению хирургической методики, а также мультицентровое изучение результатов лечения под руководством независимых профессиональных ассоциаций позволит хирургам изучить все причины возникновения хирургических осложнений и предотвращать их.

Рассмотрены современные проблемы этики в нейрохирургии. Выделены факторы её гуманизации и дегуманизации. Раскрыты новые противоречия клинической нейрохирургии, порожденные технологическим прогрессом. Представлены меры, способствующие гуманизации нейрохирургии.