Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
№ 3 (2017)
Скачать выпуск PDF

ЛЕКЦИЯ

3-10 103
Аннотация

Цель работы. Раскрыть особенности нейроэтики и новые противоречия, возникшие в современной нейрохирургии в тесной связи с ее технологизацией.

Материал и методы. Проанализированы литература по нейроэтике, многолетний опыт авторов и отдельные выборки нейрохирургических пациентов (в частности, 78 наблюдений  острых травматических внутричерепных гематом и очаговых размозжений мозга, леченных  консервативно; 490 больных с хроническими субдуральными гематомами) с  нейровизуализационным и катамнестическим их изучением.

Результаты. Систематизированы факторы гуманизации нейрохирургии. Обнаружены новые противоречия, возникшие вследствие широкого применения в нейрохирургии методов  нейровизуализации: фетишизация визуальных данных и игнорирование клиники и личности пациента; профессиональный долг врача и коммерческие соблазны; святость  жизни и качество жизни и ряд других. Показано, как появляются этические дилеммы, которые чреваты угрозами атрофии клинического мышления, гипоскилии, дистантизации врача от пациента.

Заключение. Разрешение противоречий в современной нейрохирургии требует учета интересов как больного, так и общества. Это требует сочетания высокого профессионализма нейрохирурга с приоритетом этических и гуманитарных ценностей на всех этапах его  обучения и деятельности.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

11-19 109
Аннотация

Цель работы: Опухоли мозговых оболочек — это обширная группа разнородных новообразований. В статье речь пойдет о менингиомах, мезенхимальных  неменинготелиальных опухолях и гемангиоперицитомах. Предоперационная верификация  гистологического подтипа и плотности опухолей мозговых оболочек влияют на подходы и  прогнозы хирургического лечения. Анализ структуры этой группы новообразований на  сегодняшний день производится с помощью различных МР-модальностей. В настоящей  статье приведен анализ работы разработанного нами алгоритма обработки МР-изображений для дооперационной верификации гистологического типа и подтипа опухолей  оболочек мозга.

Материалы и методы. Проанализированы МРТ данные и заключения гистологического анализа 47 пациентов. МРТ головного мозга перед оперативным лечением проводилось на  МР томографах: GE Signa 1.5 T, Toshiba Excelart Vantage. 1.5 T , Toshiba Atlas — XGV, 1.5 T. В  исследуемых группах у 31 пациента были доброкачественные менингиомы (Grade I): 13 пациентов с менинготелиоматозным субтипом, 10 с фибропластическим и 8 с переходным  субтипом. У одного пациента был переходный тип менингиомы (атипическая менингиома, GR ADE II). Шесть пациентов имели злокачественный тип менингиом (GR ADE III), у 6 других  больных диагностировали гемангиоперицитомы и у 3 — первичные интракраниальные саркомы.

Результаты. Чувствительность алгоритма для определения фибропластического, менинготелиоматозного субтипа менингиом, анапластических и атипических менингиом,  включая первичные интракраниальные фибросаркомы и гемангиоперицитомы, составила от  91 до 94,2% для томографов разных производителей.

Заключение. Разработанный алгоритм с высокой чувствительностью и специфичностью верифицирует гистологический тип и субтип опухолей мозговых оболочек при анализе  магнитно-резонансных томограмм. Однако смещение интервалов пиков гистограмм при  обработке МР-изображений томографов разных производителей предопределяет проведение дальнейших исследований.

20-26 93
Аннотация

Цель работы: оценка эффективности хирургического лечения с использованием интраоперационной и хронической электрокортикографии (ЭКоГ) у пациентов с височной эпилепсией.

Материалы и методы. Хирургическое лечение проведено 20 больным с височной эпилепсией. Пациенты с симптоматической эпилепсией (опухолевые образования, АВМ)  были исключены из исследования. У 8 (40%) больных объем резекции определяли  интраоперационно с учетом данных ЭКоГ, у 3 (15%) — на основании данных МРТ и ЭЭГ, у 9  (45%) — зону резекции определяли по результатам хронической ЭКоГ. Катамнез составил от 12 до 36 мес.

Результаты. Исходы оценивали по шкале ILAE: класс 1 достигнут у 10 (50%) пациентов, класс 3 (не более 3 дней с приступами за 1 год) — у 1 (5%) пациента; класс 4 (урежение  приступов более чем на 50%) — у 5 (25%); класс 5 (урежение приступов менее чем на 50%) — у 4 (20%). 

Заключение. Определение объема резекции эпилептического очага под контролем ЭКоГ позволяет улучшить исходы оперативного лечения мезиальной височной эпилепсии.

27-33 126
Аннотация

Цель работы: оценить влияние объема выключения артериовенозной мальформации (АВМ) из церебрального кровотока на течение симптоматической эпилепсии.

Материалы и методы. Всего было пролечено 137 первичных пациентов с АВМ и сопутствующей симптоматической эпилепсией. Все пациенты были разделены на 2 группы:  в 1-ю группу (n = 67) включили пациентов с тотальным и субтотальным выключением АВМ  из кровотока, а во 2-ю (n = 70) — пациентов с парциальным выключением АВМ. Всем  пациентам проводили эндоваскулярную эмболизацию АВМ. По результатам лечения было  проведено сравнение динамики течения симптоматической эпилепсии в обеих группах.  Контроль эпилептических приступов после эндоваскулярного лечения осуществляли с помощью шкалы Engel.

Результаты. Катамнез наблюдения больных после проведенного эндоваскулярного лечения составил 1—5 лет (в среднем 3 года). I класс по шкале Engel в 1-й группе был получен у 44  (66,7%) пациентов, во 2-й группе I класс по шкале Engel наблюдали у 22 (31%) пациентов,  что статистически достоверно (р<0,01) свидетельствовало о преимуществе тотальной и  субтотальной эмболизации АВМ по сравнению с ее парциальным выключением.

Заключение: тотальное выключение АВМ из кровотока обеспечивает наилучший контроль над эпилептическими приступами и значительно улучшает качество жизни пациентов.  Однако и парциальное выключение мальформации из кровотока, и уменьшение феномена  обкрадывания мозга также существенно снижают частоту эпилептических приступов.

37-45 74
Аннотация

Цель работы: определить факторы риски, частоту и причины повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), усовершенствовать алгоритм профилактики и лечения  послеоперационной ликвореи у пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями  субаксиального уровня шейного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Работа основана на анализе хирургического лечения 552 пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника шейного отдела  позвоночника, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии НИИ  скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г. По  поводу травмы шейного отдела позвоночника выполнено 438 операций, при дегенеративном поражении позвоночного столба — 116 вмешательств (79,0% и 21,0% операций  соответственно). Из переднего доступа выполнено 505 (91,0%) операций, задний шейный  спондилодез проведен 28 больным (5,0% операций), комбинированные вмешательства на  передних и задних структурах шейного отдела позвоночника применили у 21 пациента (4,0% операций). Операция на одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) была выполнена 225 (40,5%) пациентам, на 2 — 269 (48,4%), на 3 — 49 (8,8%), на 4 — 9  (1,6%) и на 5 ПДС операция проведена 2 (0,4%) пациентам. По экстренным показаниям  хирургическое лечение выполнено 403 больным (73,0% операций), в плановом порядке — 151 пациенту (27,0% операций).

Результаты: повреждение ТМО после или во время хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника в нашей серии наблюдений произошло у 27 пациентов (5,0%  операций, n=552). Среди пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника ликворея  была у 17 (3,9%, n=438) пациентов, среди больных с дегенеративными заболеваниями — у  10 (9,0%, n=116). Выявлены следующие механизмы развития ликвореи: 1) ранение ТМО  острыми фрагментами сломанного позвонка произошло у 9 (33,3%, n=27) пострадавших с  позвоночно-спинальной травмой; 2) множественные разрывы ТМО при преганглионарном  отрыве корешков спинного мозга — у 2 (7,4%, n=27) больных; 3) повреждение ТМО  кусачками Керрисона на этапе декомпрессии сосудисто-невральных структур произошло у  16 (59,2%, n=27) пациентов. Истечение цереброспинальной жидкости выявлено на  операции у 24 (88,9%, n=27) больных. У данной группы больных эффективность принятых мер по профилактике раневой ликвореи во время операции и в раннем послеоперационном  периоде была достаточная, повреждение ТМО не влияло на продолжительность и исход  госпитализации. В раннем послеоперационном периоде ликворея была выявлена у 3  (11,1%, n=27) пациентов. Всем им потребовались повторные ревизионные операции.

Заключение: опасность развития ликвореи наиболее высока (18,0%) у больных с оссифицированной задней продольной связкой (p <0,000001). Повреждения ТМО в  большинстве случаев выявляют интраоперационно (88,9%), и если приняты меры по  профилактике раневой ликвореи, то опасных последствий можно избежать практически у всех пациентов.

46-56 169
Аннотация

Цель. Проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с посттравматической сирингомиелией в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр  им. Н.И. Пирогова» и определить оптимальную тактику лечения больных с данной патологией.

Материалы и методы. За период с 2010 по 2016 гг. группой авторов проведено лечение 44 пациентов с посттравматической сирингомиелией (ПСМ), из них прооперированы 28  пациентов. Минимальный срок наблюдения за больными после операции составил 11 мес,  максимальный — 54 мес. Возраст пациентов составил от 15 до 58 лет (средний — 38,7±4,8  года). Всем больным до операции, через 4 мес после операции и затем каждые 6-12 мес  проводили неврологический осмотр, состояние больных оценивали по шкалам Карновского,  Японской Ортопедической Ассоциации (JOA), функциональной классификации McCormick,  при наличии болевого синдрома — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Пациентам в  пред- и послеоперационном периоде выполняли обзорную спондилографию в двух стандартных проекциях, КТ, МРТ спинного мозга. Для оценки степени выраженности  арахноидальных рубцов мы использовали классификацию Klecamp J.

Результаты. Для оценки результатов проведенной операции пациенты были разделены на 2 группы. В группе оперированных пациентов после неосложненной спинномозговой травмы (СМТ) средний балл по шкале Карновского до операции составил 76,2, через 12 мес после операции — 82,7. Состояние пациентов по JOA до операции было 10,9 баллов, после —  14,6; среднее значение по шкале McCormic до операции — 2,4 степени, после — 1,6. Степень арахнопатии в этой группе пациентов в среднем — 1,5. Сирингомиелическая киста,  по данным МРТ, через 1 год уменьшилась почти в 2 раза (средний индекс Вакуэро  уменьшился с 42,5 до 23,5%). У 10 (62,5%) пациентов наступило улучшение состояния, еще у 5 (31,3%) — стабилизация, а у 1 (6,3%) пациента сирингомиелия продолжала  прогрессировать. В группе пациентов после осложненной СМТ средний балл по шкале  Карновского до операции составил 62,4, через 12 мес после операции — 76,6. Состояние  пациентов по JOA до операции было 8,2 баллов, после — 11,1; среднее значение по шкале  McCormic до операции — 3,6 степени, после — 2,7. Степень арахнопатии в этой группе пациентов в среднем — 2. Сирингомиелическая киста, по данным МРТ, через 1 год также  уменьшилась почти в 2 раза (средний индекс Вакуэро уменьшился с 53,3 до 26,8%). У 4  (33,3%) пациентов наступило улучшение состояния, еще у 6 (50%) — стабилизация, а у 2  (16,7%) пациентов СМ продолжала прогрессировать. Осложнения развились у 2 прооперированных пациентов.

Заключение. Операция должна быть направлена на устранение всех факторов, приводящих к затруднению ликвородинамики. Шунтирование кисты является паллиативной  операцией с высоким риском рецидива СМ. В то же время дополнение арахнолизиса  шунтированием может улучшить результаты лечения за счет уменьшения объема спинного мозга и быстрого клинического эффекта от операции. Использование выбранной концепции  лечения ПСМ в нашей группе пациентов позволила добиться стабилизации или улучшения состояния у 89,2% пациентов.

57-63 291
Аннотация

Цель работы. Провести анализ эффективности двух типов блокад в лечении фасеточного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы. Проведено исследование результатов лечения 70 больных с фасеточным синдромом на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Средний  возраст больных составил 61 год (от 47 до 84 лет), мужчин было 11, женщин 59.  Критериями исключения из исследования являлись радикулярная симптоматика,  нейрогенная перемежающаяся хромота, признаки сдавления невральных структур по  данным МРТ, спондилолистез, нестабильность по данным рентгенографии. Диагноз  фасеточного синдрома выставляли на основании положительного эффекта диагностической блокады заинтересованного фасеточного сустава. Далее выполняли  лечебную блокаду заинтересованного сустава. В зависимости от типа лечебной блокады  больные были разделены на две группы. Больные, которым выполняли лечебную блокаду с  кеналогом, составили 1-ю группу (n=40). Больные, которым выполняли лечебную блокаду со спирт-лидокаиновой смесью, составили 2-ю группу (n=30). Выраженность болевого  синдрома оценивали в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Динамику болевого  синдрома оценивали через 2 суток после блокады, через 3 мес, через 6 мес и через 12 мес.

Результаты. Среднее значение интенсивности болевого синдрома до проведения лечебной блокады у больных 1-й группы составило 7,5 балла, во 2-й группе — 7,2 балла. Среднее  значение интенсивности болевого синдрома через 2 сут после проведения лечебной  блокады у больных 1-й группы составило 2,3 балла, 2-й группы — 2 балла. Среднее  значение интенсивности болевого синдрома через 3 мес у больных 1-й группы составило 2,5 балла, 2-й группы — 2,2 балла. Среднее значение интенсивности болевого синдрома через 6 мес у больных 1-й группы составило 4,8 балла, 2-й группы — 3,3 балла. Среднее значение  интенсивности болевого синдрома через 12 мес в 1-й группе составило5,3 балла, во 2-й  группе — 4,6 балла. Через 12 мес после блокады минимальная боль (1-2 балла) была у  17,5% (n=7) больных 1-й группы и у 20% (n=7) больных 2-й группы (n=7).

Заключение. Проведение блокад фасеточных суставов является эффективным методом купирования боли у пациентов с фасеточным синдромом. Средняя продолжительность  обезболивающего эффекта блокады смесью лидокаин-кеналог составила 3 мес, спирт-лидокаиновой смесью — 6 мес.

ИЗ ПРАКТИКИ

64-69 96
Аннотация

Цель работы: оценить роль функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) на этапе предоперационной подготовки у пациентов с опухолями в функционально значимых зонах головного мозга.

Материалы и методы: в представленном наблюдении из практикирассмотрен пациент с опухолью в правой предцентральной извилине головного мозга. На этапе предоперационнойподготовки этому пациенту было проведено картирование моторных зон  при помощи фМРТ и навигационной транскраниальной магнитной стимуляции.

Результаты: по данным проведенных исследований было выявлено, что объемное образование находится в непосредственной близости к моторной зоне левой руки. С учетом  высокого риска развития неврологического дефицита в послеоперационном периоде было  выполнено удаление опухоли с использованием нейрофизиологического контроля.

Заключение: использование данных фМРТ в рамках пред- и интраоперационного планирования, позволяет произвести максимальный объем резекции опухолипри  минимальном нарушении функций головного мозга.

70-73 98
Аннотация

Цель работы: показать возможности современного эндоваскулярного лечения больного с артериовенозной мальформацией (АВМ) ствола головного мозга

Материалы и методы: пациент 46 лет с выраженными глазодвигательными нарушениями перенес повторные вентрикулярные кровоизлияния. На МРТ головного мозга  диагностирована АВМ оральных отделов ствола головного мозга.

Результаты: проведена успешная трансартериальная эмболизация АВМ с применением неадгезивной композиции Onyx-18 (Covidien).

Заключение: применение эндоваскулярной эмболизации АВМ ствола головного мозга является достаточно эффективным методом лечения больных с данной патологией.

74-77 84
Аннотация

Цель работы: Оценить технические аспекты и безопасность хирургического лечения изолированного стеноза устья левой общей сонной артерии с использованием  эндоваскулярной техники из ретроградного транскаротидного доступа.

Материалы и методы: В ФГБУ «ФЦН» г. Новосибирска, в отделение сосудистой нейрохирургии, в плановом порядке госпитализирован пациент 57 лет, с диагнозом:  облитерирующий атеросклероз, субтотальный стеноз устья левой общей сонной артерии.  Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 2-й степени.

Результаты: Выполнено стентирование устья левой общей сонной артерии из ретроградного транскаротидного доступа с применением баллон-расширяемого стента.

Заключение: В статье сделан акцент на технические моменты хирургии, которые позволят успешно применять данную технику операции при лечении проксимальных стенозов брахиоцефальных артерий.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

79-87 110
Аннотация

При дегенеративном поражении позвоночника жесткая фиксация одного и более уровней шейного отдела может спровоцировать развитие синдрома смежного уровня. Для  предупреждения развития данного вида осложнений устанавливают протезы  межпозвонковых дисков, которые сохраняют подвижность в позвоночно-двигательном сегменте.

Цель операции: декомпрессия спинальных корешков и (или) спинного мозга с функциональной стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов.

Материалы и методы: рассмотрены показания и противопоказания к установке протеза межпозвонкового диска «М6-С».

Результаты: Перед операцией особое внимание нужно уделить положению больного на операционном столе. Во время хирургического вмешательства необходимо технично  выполнить доступ, правильно подобрать размер искусственного межпозвонкового диска и  соблюдать хирургическую технику его установки. Имплантацию осуществляют под рентгеновским контролем С-дуги.

Заключение: после установки протеза межпозвонкового диска пациентам не требуется ношение полужесткого воротника, и пациенты в более короткие сроки могут вернуться к  обычному активному образу жизни. Сохранение объема движений во всех плоскостях в  оперированном позвоночно-двигательном сегменте способствует более физиологическому  распределению нагрузки на позвоночник и предупреждает развитие синдрома смежного уровня.

88-95 94
Аннотация

Цель работы: описать особенности построения 2D и 3D реконструкций при КТ-ангиографии у пациентов с интракраниальными аневризмами в предоперационном периоде.

Материалы и методы: для оценки особенностей построения реконструкций проанализировали данные КТ-ангиографии пациентов со сложными аневризмами в период  2014—2017 гг. КТ-ангиографию проводили по стандартной методике и в расширенном  объеме, с включением экстракраниального отдела сонных артерий.

Результаты: при построении реконструкций по данным КТ-ангиографии у пациентов с неразорвавшимися аневризмами необходимо учитывать анатомические особенности  основания черепа и строения артериального круга большого мозга. Полученные  реконструкции должны не только достоверно отображать особенности аневризмы, но и  облегчать планирование хирургического вмешательства, в частности, определение хирургического доступа и объема операции.

Заключение: 2D- и 3D-реконструкцииявляются обязательным элементом при КТ-ангиографии интракраниальных артерий у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и  должны строиться с учетом возможного планирования хирургического вмешательства.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

96-101 117
Аннотация

Цель: провести обзор литературных источников, посвященных проблеме интра- и послеоперационной ликвореи при шейном спондилодезе, алгоритмам лечения и  возможностям профилактики данного осложнения.

Материалы и методы: для поиска соответствующих теме публикаций мыиспользовали базы данных PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Еlibrary (http://elibrary.ru) и  архивы журналов «Нейрохирургия» и «Хирургия позвоночника».

Результаты: Повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО) при операциях на шейном отделе позвоночника (ШОП), по сообщениям разных авторов, встречаются у 0,4–6,3%  пациентов. Если осложнение диагностируют во время операции, что отмечено в  большинстве наблюдений, и принимают соответствующие меры первичной профилактики  раневой ликвореи, то каких-либо негативных последствий для больного можно избежать. В  противном случае требуются повторные операции. К факторам риска повреждения ТМО многие авторы относят осложненную позвоночно-спинномозговую травму, ревматоидный  артрит, пожилой возраст больного, грубую кифотическую деформацию шейного отдела  позвоночника и повторные операции. По данным литературы, чаще всего разрывы ТМО  возникают во время применения бора, ультразвукового костного ножа, кусачек, кюреток, а также при использовании электрокоагуляции в непосредственной близости от ТМО.

Заключение: В настоящее время проблеме послеоперационной ликвореи при операции на шейном отделе позвоночника посвящены преимущественно ретроспективные обзоры с  небольшим количеством наблюдений. В связи, к счастью, с небольшой встречаемостью  данного осложнения для разработки оптимального стандарта методов профилактики и  лечения ликвореи при шейном спондилодезе необходимы крупномасштабные проспективные мультицентровые исследования.

102-111 74
Аннотация

Цель исследования. Провести анализ литературы, посвященной вопросам диагностики нестабильности позвоночного сегмента при поясничном остеохондрозе.

Материал и методы. Поиск русскоязычной литературы проводили в центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, использовали внутреннюю  электронную поисковую систему библиотеки. Поиск англоязычной литературы проводили  через сеть Интернет, используя медицинские вебресурсы Pubmed и Medscape. При поиске  литературы использовали ключевые слова: остеохондроз позвоночника, дегенеративная  болезнь позвоночника, пояснично-крестцовый отдел, нестабильность. Из найденной литературы анализировали только полнотекстовые источники.

Результаты. Найдено и проанализировано 50 литературных источников, соответствующих критериям поиска. Освещены биомеханические основы развития нестабильности,  рассмотрены гипотезы развития данного состояния. Приведены подробные результаты  современных исследований, посвященных оценке клинических и инструментальных методик диагностики нестабильности.

Заключение. Проблема нестабильности в поясничном сегменте при остеохондрозе позвоночника широко изучается. В большей степени термин «нестабильность» правомочно  рассматривать как клинический термин. В настоящее время нет инструментальных методов  исследования, коррелирующих с клиническими проявлениями нестабильности с вероятностью 100%.



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)