Профилактика и методы лечения ликвореи при шейном спондилодезе

Цель работы: определить факторы риски, частоту и причины повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), усовершенствовать алгоритм профилактики и лечения  послеоперационной ликвореи у пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями  субаксиального уровня шейного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Работа основана на анализе хирургического лечения 552 пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника шейного отдела  позвоночника, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии НИИ  скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г. По  поводу травмы шейного отдела позвоночника выполнено 438 операций, при дегенеративном поражении позвоночного столба — 116 вмешательств (79,0% и 21,0% операций  соответственно). Из переднего доступа выполнено 505 (91,0%) операций, задний шейный  спондилодез проведен 28 больным (5,0% операций), комбинированные вмешательства на  передних и задних структурах шейного отдела позвоночника применили у 21 пациента (4,0% операций). Операция на одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) была выполнена 225 (40,5%) пациентам, на 2 — 269 (48,4%), на 3 — 49 (8,8%), на 4 — 9  (1,6%) и на 5 ПДС операция проведена 2 (0,4%) пациентам. По экстренным показаниям  хирургическое лечение выполнено 403 больным (73,0% операций), в плановом порядке — 151 пациенту (27,0% операций).

Результаты: повреждение ТМО после или во время хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника в нашей серии наблюдений произошло у 27 пациентов (5,0%  операций, n=552). Среди пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника ликворея  была у 17 (3,9%, n=438) пациентов, среди больных с дегенеративными заболеваниями — у  10 (9,0%, n=116). Выявлены следующие механизмы развития ликвореи: 1) ранение ТМО  острыми фрагментами сломанного позвонка произошло у 9 (33,3%, n=27) пострадавших с  позвоночно-спинальной травмой; 2) множественные разрывы ТМО при преганглионарном  отрыве корешков спинного мозга — у 2 (7,4%, n=27) больных; 3) повреждение ТМО  кусачками Керрисона на этапе декомпрессии сосудисто-невральных структур произошло у  16 (59,2%, n=27) пациентов. Истечение цереброспинальной жидкости выявлено на  операции у 24 (88,9%, n=27) больных. У данной группы больных эффективность принятых мер по профилактике раневой ликвореи во время операции и в раннем послеоперационном  периоде была достаточная, повреждение ТМО не влияло на продолжительность и исход  госпитализации. В раннем послеоперационном периоде ликворея была выявлена у 3  (11,1%, n=27) пациентов. Всем им потребовались повторные ревизионные операции.

Заключение: опасность развития ликвореи наиболее высока (18,0%) у больных с оссифицированной задней продольной связкой (p <0,000001). Повреждения ТМО в  большинстве случаев выявляют интраоперационно (88,9%), и если приняты меры по  профилактике раневой ликвореи, то опасных последствий можно избежать практически у всех пациентов.

1. Губин А.В., Бурцев А.В. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника 2012; 2: 8-15. Russian (Gubin A.V., Burcev A.V. Hirurgija pozvonochnika 2012; 2: 8-15).

2. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А. и соавт. Рекомендательный протокол лечений острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2014;6: 60-67. Russian (Voprosy nejrohirurgii 2014;6: 60-67).

3. Vaccaro A.R., Hulbert R.J., Patel A.A., et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex // Spine. — 2007. Vol. 32. P 2365—2374.

4. Zehnder S.W., Lenarz C.J., Place H.M. Teachability and reliability of a new classification system for lower cervical spinal injuries // Spine. — 2009. Vol. 34. P 2039— 2043.