Введение. Дегенеративный стеноз позвоночного канала – состояние, характерное преимущественно для пожилых людей и существенно снижающее качество их жизни и физическую активность. Хирургическое лечение пожилых пациентов часто сопряжено со значительными хирургическими и анестезиологическими рисками, особенно при проведении традиционной открытой декомпрессии. Вопрос уменьшения инвазивности хирургических вмешательств чрезвычайно актуален для таких пациентов, поскольку в этом случае важны как меньшая интраоперационная травма, так и сокращение восстановительного периода после операции.

Цель исследования – оценить клинические исходы у пациентов с центральными дегенеративными стенозами пояснично-крестцового отдела позвоночника после проведения перкутанной эндоскопической декомпрессии.

Материалы и методы. Проведено сравнение клинических и рентгенологических показателей до операции, на 1-е сутки и через 6 мес после операции. Из клинических показателей оценивали болевой синдром в ноге / ногах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и функциональный статус – по индексу Освестри (Oswestry Disability Index, ODI), в качестве рентгенологического показателя – площадь поперечного сечения (ППС) позвоночного канала в см² по данным магнитно-резонансной томографии. Статистический анализ проводили с применением программного пакета SPSS Statistics версии 26.0 (IBM, США).

Результаты. Болевой синдром в ноге / ногах после операции статистически значимо уменьшался (снижение баллов по ВАШ) (р = 0,006). При этом статистически значимой разницы между баллами по ВАШ на 1-е сутки и через 6 мес после операции не выявлено (скорректированный уровень значимости p_adj = 1,000). Аналогично изменения функционального статуса после операции были статистически значимыми (р = 0,005) – индекс ODI снижался. Также не выявлено статистически значимой разницы между показателем ODI на 1-е сутки и через 6 мес после операции (p_adj = 1,000). Увеличение ППС позвоночного канала оказалось статистически значимым (р = 0,001), различий между значениями этого параметра на 1-е сутки и через 6 мес после операции не выявлено. Конверсия в микрохирургический доступ потребовалась 4 (23,5 %) из 17 пациентов. Статистически значимых различий в показателях по ВАШ, ODI и по изменению ППС позвоночного канала в разных временны́х точках у пациентов, которым потребовалась конверсия, не выявлено.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о выраженном улучшении клинического статуса пациентов (по ВАШ и ODI) и достижении адекватной рентгенологической декомпрессии (увеличение ППС позвоночного канала), сохраняющихся в течение 6 мес после перкутанных эндоскопических вмешательств.

   Введение. Внутричерепные артериовенозные мальформации (АВМ) – угрожающие жизни, сложные для лечения патологии. Эндоваскулярная эмболизация внутричерепных АВМ была разработана в последние 2 десятилетия для cнижения степени тяжести мальформации, что предположительно приводит к более благоприятным исходам хирургического лечения.

   Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ данных всех пациентов, которым был поставлен диагноз АВМ головного мозга в больницах университета Мансура в период с января 2017 г. по декабрь 2022 г. Изучены клинические и радиологические исходы, а также степень удовлетворенности хирурга и сложности в ходе процедуры.

   Результаты. Девять пациентов соответствовали критериям мультимодального лечения, в том числе 7 женщин. Средний возраст пациентов составил 36 лет. У всех пациентов сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина после эмболизации не изменилась. У 1 пациента после операции развился дополнительный неврологический дефицит в форме усиления двигательного дефицита, который вернулся на исходный уровень в период наблюдения. Средняя продолжительность наблюдения составила 103 дня.

   Заключение. Предоперационная эмболизация – безопасный метод, характеризующийся благоприятными исходами и выполнимой хирургической методикой, который следует использовать как часть мультимодального лечения тяжелых АВМ головного мозга.

   Введение. Удаление глубинных объемных образований головного мозга традиционно связано с триадой проблем: ретракционной травмой, ограниченной радикальностью и рисками нарастания неврологической симптоматики. Порт-ассистированная, или тубулярная, хирургия, набирающая в последнее время популярность, призвана минимизировать эти риски, соответственно, необходима оценка ее эффективности и сравнение с традиционными вмешательствами.

   Цель исследования – сравнительный анализ ранних исходов традиционной и порт-ассистированной хирургии глубинных объемных образований головного мозга.

   Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты удаления глубинных объемных образований у 61 пациента (31 мужчины и 30 женщин), в том числе у 36 пациентов с диффузно растущими глиальными опухолями и у 25 – с узловыми образованиями. Среди них 35 пациентов были оперированы традиционным способом – с использованием шпателей (1-я группа), а 26 – с использованием тубусов – порт-ассистенции (2-я группа). Проведены оценка и сравнение радикальности и неврологических исходов в этих группах пациентов, а также дифференциация возможных факторов неблагоприятных исходов.

   Результаты. Радикальность удаления глиальных опухолей по градации тотальное / субтотальное / частичное в 1-й группе составила соответственно 0, 50 и 50 %, во 2-й группе – 21,4; 35,7 и 42,9 %. Тотальное удаление узловых образований в 1-й группе достигнуто в 76,9 % случаев, во 2-й – в 91,7 %. Клиническое ухудшение отмечено у 13 (37,1 %) пациентов 1-й группы и у 4 (15,4 %) пациентов 2-й группы, но преимущественно транзиторного характера. Использование тубусов в сравнении с традиционной хирургией обусловило достоверно меньший размер трепанации (13,2 ± 4,6 см² против 22,7 ± 7,8 см²) и сокращение послеоперационного стационарного периода (3 [3; 5] дня против 12 [6; 16] дней).

   Заключение. Применение порт-ассистенции в хирургии глубинных объемных образований обладает преимуществами перед традиционной хирургией в достижении большей радикальности вмешательств при сходных размерах и гистоструктуре образований и меньшей частоте неврологических осложнений, в то же время не накладывая дополнительных ограничений.

   Введение. В результате совершенствования техники хирургического вмешательства, появления новых малоинвазивных методов эвакуации внутримозговых гематом и более тщательного отбора пациентов (потенциальных кандидатов для хирургии) хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом заняло свою нишу в современной нейрохирургии.

   Цель исследования – изучить результаты хирургического лечения пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами в Республике Татарстан.

   Материалы и методы. В ретроспективное многоцентровое исследование включены данные 1127 пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями из 4 региональных и 14 первичных сосудистых центров Республики Татарстан за 2022 г.; 87 пациентов были прооперированы.

   Результаты. Доля вмешательств с применением открытого метода хирургического лечения составила 64,4 %, эндоскопического – 32,2 %, установка наружного вентрикулярного дренажа и вентрикулоперитонеальное шунтирование были выполнены в 3,4 % случаев. Госпитальная летальность составила 25,3 %. Наибольшие летальность и частота повторных кровоизлияний наблюдались у пациентов, прооперированных в первые 8 ч от начала появления симптомов. При сравнении сопоставимых групп пациентов (по объему гематомы и тяжести состояния) с внутримозговым кровоизлиянием супратенториальной локализации в группе хирургического лечения госпитальная летальность была в 2,9 раза ниже (22,6 %), чем в группе консервативного лечения (65,6 %).

   Заключение. Хирургическое удаление агрессивных гипертензивных внутримозговых гематом при тяжести состояния пациентов, оцениваемой в 8 баллов и более по шкале комы Глазго, способствует уменьшению летальности. При внутримозговых гематомах глубинной локализации следует адекватно использовать эндоскопическое удаление. Оптимальным временем для удаления большинства гипертензивных внутримозговых гематом является период от 8 до 24 ч от начала инсульта.

Гипертрофическая оливарная дегенерация – редкая форма транссинаптической нейрональной дегенерации, вызванная повреждениями дентаторуброоливарного пути (анатомический треугольник Гийена–Молларе). При магнитно-резонансных исследованиях патология проявляется увеличением размера и гиперинтенсивностью нижнего ядра оливы на Т2-взвешенных изображениях. В статье предоставлены 2 клинических случая гипертрофической оливарной дегенерации, которая была вызвана кавернозными ангиомами с кровоизлиянием в ствол мозга. Знания о данном патологическом изменении в ядрах олив продолговатого мозга, корректная диагностика позволяют избежать ошибочных диагнозов и их последствий.

   Введение. Термин «агрессивная аденома гипофиза» возник в результате преобразования термина «атипичная аденома гипофиза», который использовался в классификации Всемирной организации здравоохранения для аденом гипофиза с более высоким индексом мечения Ki-67 (≥3 %), увеличенным числом митозов и экспрессией белка р53. Однако не все опухоли с такими признаками являлись агрессивными, и в настоящее время согласно руководству Европейского общества эндокринологов по лечению агрессивных опухолей гипофиза и карцином 2018 г. агрессивные опухоли гипофиза определяют как опухоли, характеризующиеся инвазивным и необычно быстрым или клинически значимым ростом, который происходит несмотря на использование стандартных протоколов лечения (фармакологического, хирургического и лучевого). На сегодняшний день в литературе имеется множество работ, описывающих различные схемы применения темозоломида и показания к его назначению. Эффективность терапии, по данным разных авторов, колеблется от 29 до 81 %, при этом средняя эффективность варьирует в пределах 40–45 %.

   Цель работы – представить собственный опыт применения темозоломида в лечении пациентов с агрессивными опухолями гипофиза.

   Материалы и методы. В исследование были включены 3 пациента: 1 мужчина (45 лет) и 2 женщины (61 и 29 лет). Всем пациентам сначала была проведена хирургическая резекция опухоли с последующей лучевой терапией. Решение о начале лечения темозоломидом было принято соответствующей медицинской комиссией под наблюдением местного комитета по этике.

   Результаты. У всех пациентов достигнут хороший ответ на терапию темозоломидом в виде уменьшения размера опухоли и снижения уровня пролактина в случаях пролактиномы.

   Заключение. Наиболее важным в лечении пациентов с агрессивными аденомами гипофиза является их ранняя диагностика, возможность которой зависит от выявления специфических идентифицирующих маркеров агрессивности, однако на данный момент такие маркеры, к сожалению, не обнаружены.

   Одно из осложнений скрытой внутричерепной гипотензии – дистопия миндалин мозжечка, которая может привести к постановке ошибочного диагноза «мальформация Киари 1-го типа».

   Цель работы – обратить внимание врачей на симптомы, течение и диагностику приобретенной мальформации (псевдомальформации) Киари при синдроме внутричерепной гипотензии.

   Работа основана на анализе клинико-неврологических данных и данных магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга женщины 28 лет, полученных при динамическом наблюдении на протяжении ряда лет. При остром начале заболевания с сильной постуральной головной боли, минимальных неврологических симптомах по данным магнитно-резонансной томографии выявлены нарастающая в динамике дистопия миндалин мозжечка с уровня плоскости большого затылочного отверстия до уровня на 15 мм ниже ее и стабильная гидромиелия в грудном отделе, что склоняло к постановке диагноза мальформации Киари 1-го типа. Однако уплощение моста, утолщение твердой мозговой оболочки, тенденция к округлению сагиттального синуса, сужение субарахноидальных пространств, базальных цистерн, пролабирование дна III желудочка в предмостовую цистерну свидетельствовали о возможности внутричерепной гипотензии, обусловленной скрытой ликвореей, что нашло подтверждение при магнитно-резонансной томографии с внутривенным введением гадолинийсодержащего контрастного вещества в режиме сильно взвешенного Т2-трехмерного изображения с инверсией и ослаблением жидкости – выявлена скрытая ликворея на шейном уровне. Установлен диагноз псевдомальформации Киари, который исключает хирургическое вмешательство – декомпрессию задней черепной ямки. При диагностике мальформации Киари 1-го типа и выявлении дистопии миндалин мозжечка всегда следует исключать псевдомальформацию Киари, связанную с иной первичной патологией, в частности со скрытой цереброспинальной ликвореей, следствием которой является внутричерепная гипотензия, которая имеет специфические магнитно-резонансные признаки и требует иной лечебной тактики.

   Сочетание аденом гипофиза по отдельности с менингиомами или вестибулярными шванномами – достаточно редкое событие: в литературе описаны лишь единичные случаи или небольшие серии наблюдений. В статье представлено редкое клиническое наблюдение пациентки, оперированной и получившей лучевую терапию по поводу гормонально неактивной аденомы гипофиза, у которой при катамнестическом обследовании выявлен нейрофиброматоз 2-го типа (интракраниальные менингиома и невринома (шваннома)). Сочетание гистологически различных интракраниальных опухолей (аденомы гипофиза, менингиомы и невриномы) является крайне редким и требует соответствующих подходов к лечению.

   Интраорбитальные артериовенозные фистулы – редкие артериовенозные шунты внутри орбиты, которые не соединяются с кавернозным синусом. В статье описан клинический случай формирования множественных метахронных интраорбитальных артериовенозных шунтов у пациента с унивентрикулярным пороком сердца и вторичным эритроцитозом. Лечение первого шунта выполнялось трансартериальным путем и имело положительный клинический эффект в течение 2 мес. Рецидив симптомов был обусловлен формированием нового шунта на той же дренирующей вене, однако в удаленном от прежнего локуса месте. Повторная эмболизация дала положительный эффект на аналогичный срок. Следующий рецидив имел более злокачественное течение – вплоть до вывиха глазного яблока. Выполненная декомпрессия медиальной стенки правой орбиты дала стабильный положительный клинический эффект, который наблюдается до настоящего момента. На основании крайне ограниченных данных литературы о подобных случаях и полученного собственного опыта мы сделали вывод о необходимости индивидуального и мультидисциплинарного подхода к лечению таких пациентов с тщательным послеоперационным наблюдением.

   Цель работы – описание случая радиационноиндуцированного осложнения, развившегося после проведения радиохирургического стереотаксического лечения кавернозной мальформации головного мозга.

   Пациентка 34 лет обратилась в Центр радиохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с жалобами на частые головные боли и общую слабость. При выполнении магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена глубинная кавернозная мальформация левого полушария. С целью снижения риска повторного разрыва кавернозной мальформации пациентке рекомендовано выполнение стереотаксической радиохирургической операции на аппарате Elekta Leksell Gamma Knife Perfexion. Возможности лечения церебральных кавернозных мальформаций значительно расширились с применением стереотаксической радиохирургии, которая является альтернативным методом в случаях глубинного расположения патологических очагов в функционально значимых зонах головного мозга, когда хирургическое удаление сопряжено с высоким риском усугубления неврологической симптоматики. Однако осложнения после проведенного радиохирургического стереотаксического лечения являются актуальной проблемой и последующее динамическое наблюдение с клинической оценкой состояния пациента и нейровизуализацией требуют внимания и мультидисциплинарного подхода.

   Введение. Большие вестибулярные шванномы в процессе роста способны не только изменять анатомию и структуру лицевого нерва, но и вовлекать его в состав собственной капсулы на значительном протяжении. Несмотря на развитие современных нейрохирургических методик и достижения в области микроскопии, часто в ходе выделения лицевого нерва не удается избежать нарушения его целостности, что сопряжено с развитием пареза лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде. Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в хирургии вестибулярных шванном призвано решить следующие задачи: идентификация невральных структур, своевременное обнаружение признаков их поражения и предотвращение ятрогенного неврологического дефицита.

   Цель работы – проанализировать результаты микрохирургического удаления вестибулярных шванном с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга.

   Материалы и методы. Проанализирована серия клинических наблюдений пациентов, перенесших микрохирургическое удаление спорадических вестибулярных шванном с использованием субокципитального ретросигмовидного трансмеатального доступа под контролем мультимодального интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Неврологическую оценку функции лицевого нерва проводили в раннем послеоперационном периоде и через 3 мес после хирургического лечения с применением шкалы Хауса–Бракманна.

   Результаты. Собраны послеоперационные результаты хирургического лечения 11 пациентов. Согласно неврологической оценке в раннем послеоперационном периоде, в 5 случаях результат расценен как успешный, в 3 случаях – как удовлетворительный, в 3 случаях – как плохой (степень V по шкале Хауса–Бракманна). У всех пациентов применение методики прямой монополярной стимуляции позволило с высокой точностью идентифицировать расположение и траекторию лицевого нерва. В 2 случаях опухоль была удалена субтотально ввиду появления нейрофизиологических предикторов дисфункции лицевого нерва.

   Заключение. Применение мультимодального нейрофизиологического мониторинга при удалении больших вестибулярных шванном способно сделать оперативное лечение более контролируемым и тем самым косвенно повлиять на функциональные исходы.

   Пациенты со стенозом сонных артерий входят в группу высокого риска развития ишемического инсульта. Каротидная эндартерэктомия – метод выбора хирургической профилактики ишемического инсульта у пациентов с симптомным и бессимптомным стенозом каротидных артерий. Такие этапы каротидной эндартерэктомии, как выделение, пережатие артерий и установка временного внутрипросветного шунта, могут сопровождаться ишемическими осложнениями вследствие эмболии и недостаточного коллатерального кровообращения. Мультимодальный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, включающий церебральную оксиметрию, регистрацию соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов, электроэнцефалографию и транскраниальную допплерографию, позволяет проводить прямой и косвенный мониторинг церебральной перфузии на протяжении всей операции и может быть использован для прогнозирования исходов хирургического лечения. Мультимодальный подход к проведению интраоперационного нейрофизиологического мониторинга является наиболее чувствительным и специфичным для прогнозирования и минимизации послеоперационного неврологического дефицита.

   У некоторых пациентов развивается повреждение периферических нервов в результате травм, сопровождающихся сдавливанием тканей. Восстановление после травм периферических нервов часто бывает неудовлетворительным и требует месяцев или даже лет. Процесс восстановления связан как с врожденным иммунитетом, в частности шванновскими клетками, нейтрофилами и макрофагами, так и с приобретенным иммунитетом. Перед началом процесса регенерации два аспекта иммунной системы работают вместе, чтобы устранить миелин и разрушенные аксональные белки в ходе процесса валлеровой дегенерации.

   Статья посвящена популярному в современном мире вопросу: возможна ли замена квалифицированного специалиста искусственным интеллектом? Приводятся размышления автора по данной проблеме с опорой на современное состояние развития компьютерных технологий.