При изучении документов 1928–2015 гг. установлена исторически точная дата основания Национального центра нейрохирургии, когда по инициативе Н. Н. Бурденко и В. В. Крамера, согласно Постановлению Малого Совнаркома РСФСР, начала работать первая в Москве нейрохирургическая клиника при Государственном рентгеновском институте. Запись в сохранившемся операционном журнале клиники свидетельствует, что первый больной прооперирован Н. Н. Бурденко 15 февраля 1929 г. Применительно к хирургическим учреждениям дату первой операции принято считать датой его фактического открытия.

В 1932 г. на базе первой нейрохирургической клиники создан Научно-исследовательский нейрохирургический институт, который в 2015 г. по Постановлению Правительства РФ преобразован в Национальный исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко.

Введение. Церебральные метастазы встречаются у 10–30 % пациентов с различными формами рака. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении онкологических заболеваний внечерепных локализаций в последнее десятилетие, тенденция к увеличению выживаемости и длительности безрецидивного периода у пациентов с церебральными метастазами не прослеживается.

Цель исследования – анализ опыта комплексного лечения церебральных метастазов в многопрофильном стационаре на основе обзора литературных данных о современных тенденциях.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с церебральными метастазами: оценивались частота их возникновения в зависимости от положения первичной опухоли, объем, локализация, ранние осложнения, подсчитаны медиана общей выживаемости и длительность стационарного лечения. Критерии исключения: множественное метастатическое поражение головного мозга, противопоказания к хирургическому лечению церебральных метастазов, высокочувствительные к химио- и лучевой терапии опухоли (лейкоз, лимфома, герминогенные опухоли). Радикальность удаления метастазов оценивалась при помощи послеоперационных КТ и МРТ с внутривенным контрастированием и протоколов операций, катамнез – анкетирования родственников. Статистическая обработка данных велась на основе пакета программ IBM SPSS Statistics 23.

Результаты. Критериям включения соответствовали 52 пациента, средний возраст на момент операции – 60 лет. Наиболее частые (в порядке убывания) источники церебральных метастазов: меланома, рак легкого, почки, молочной железы, прямой кишки, простаты, яичника, матки. Наиболее распространенные (в порядке убывания) варианты локализации метастазов: теменная, лобная доли, полушария мозжечка, затылочная, височная доли, желудочковая система и оболочки головного мозга. В 46 % случаев метастазы локализовались в функционально значимых областях головного мозга. Медиана объема метастазов – 11 см³. Гипертензионно-дислокационный синдром отмечен у 65,4 % пациентов. Медианное значение индекса Карновского при поступлении – 73,8 балла. В 84,6 % случаев достигнуто тотальное удаление метастаза, в 7,7 % – субтотальное. Катамнез доступен для 44 пациентов, на момент проведения исследования у 20 из них наступил летальный исход. Факторы, влияющие на прогноз при церебральных метастазах: морфология и объем метастаза, тотальность удаления, состояние больного при поступлении (индекс Карновского), наличие ранних осложнений.

Заключение. В большинстве случаев пациенты с церебральными метастазами при поступлении в стационар находятся в удовлетворительном состоянии. Метастазирование в головной мозг более характерно для меланомы и рака легкого, эти опухоли характеризуются худшим прогнозом. Большинство метастазов локализуются супратенториально и часто вызывают развитие гипертензионно-дислокационного синдрома. Локализация метастаза, срок от момента его выявления до хирургического лечения, отношение к функционально значимым зонам, а также факт удаления первичной опухоли не влияют на выживаемость.

Введение. Проводится сравнение наружного вентрикулярного дренирования и эндоскопических операций у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Цель работы – сравнительный анализ результатов наружного вентрикулярного дренирования и эндоскопических операций у больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с внутрижелудочковыми кровоизлияниями на базе ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» и ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница». Эндоскопические операции были выполнены 15 больным (основная группа), из которых трем дополнительно сделано наружное вентрикулярное дренирование. У 14 пациентов (группа сравнения) выполнено наружное вентрикулярное дренирование без эндоскопического удаления сгустков, из которых трем проводили локальный фибринолиз сгустков. В основной группе: средний возраст пациентов 59,6 ± 16,7 года, перед операцией уровень сознания по шкале исходов Глазго 9,9 ± 3,3 балла, степень внутрижелудочкового кровоизлияния по шкале Graeb 7,3 ± 2,5 балла. В группе сравнения: средний возраст 52,8 ± 9,6 года, уровень сознания перед операцией по шкале исходов Глазго 10,7 ± 3,2 балла, степень внутрижелудочкового кро‑ воизлияния по шкале Graeb 5,0 ± 2,6 балла. Исходы оценивали на 30‑е сутки от момента кровоизлияния по модифицированной шкале Рэнкина.

Результаты. Метод эндоскопической аспирации позволяет эффективно удалять сгустки из III и боковых желудочков, уменьшая степень внутрижелудочкового кровоизлияния в среднем с 7,3 ± 2,5 до 3,9 ± 2,5 балла по шкале Graeb. Сравнительный анализ показал отсутствие разницы в эффективности разрешения окклюзионной гидроцефалии в основной группе и группе сравнения. В основной группе внутричерепных гнойных осложнений не было, в группе сравнения гнойный менингит развился у 2 (14,3 %) из 14 больных. Исходы в основной группе в 40,0 % случаев благоприятные (0–2 по шкале Рэнкина), в контрольной группе – в 28,6 %. Летальность в основной группе составила 13,3 %, в контрольной – 57,1 % (χ2 = 8,6, p <0,01) случаев.

Заключение. Эндоскопическая хирургия служит эффективным и безопасным методом удаления внутрижелудочкового кровоизлияния и выполнения тривентрикулостомии для ликвидации окклюзионной гидроцефалии, позволяет добиваться лучших функциональных исходов и снижения летальности больных.

Введение. Повреждение твердой мозговой оболочки – достаточно частое явление у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Одна из актуальных проблем – профилактика послеоперационной ликвореи, а также герметизация шва твердой мозговой оболочки.

Цель работы – определить оптимальную тактику хирургического лечения пострадавших с повреждением твердой мозговой оболочки при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материалы и методы. Использованы и статистически обработаны данные клинического и инструментального (лучевая диагностика) обследования 167 больных, оперированных по поводу переломов грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала. Основная группа: 55 пострадавших с разрывами твердой мозговой оболочки, верифицированными интраоперационно, контрольная – 112 пациентов без повреждения твердой мозговой оболочки. Всем больным проведена ламинэктомия позвоночника на уровне переломов и транспедикулярная фиксация.

Результаты. Разрыв твердой мозговой оболочки выявлен у 32,9 % пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. У 21,8 % из них отмечено ущемление спинного мозга или его корешков в местах разрыва твердой мозговой оболочки. Этот факт нужно учитывать при выполнении декомпрессии и редукционного маневра для предотвращения дополнительных травм невральных структур. Восстановление целостности твердой мозговой оболочки путем прямого ушивания выполняли 33 (60,0 %) пациентам. Средний размер дефекта твердой мозговой оболочки: 13,2 ± 7,4 мм². У 13 (23,6 %) больных (средний размер дефекта твердой мозговой оболочки 27,5 ± 6,3 мм²) провели пластику дефекта: фрагментом трупной твердой оболочки – у 2 пациентов, имплантатами «Реперен» – у 5, Durepair – у 6 пострадавших. В 9 наблюдениях (16,4 %) восстанавливали герметичность твердой мозговой оболочки без ушивания – методом «сэндвич»-герметизации (средний размер дефекта ТМО – 5,0 ± 2,6 мм²). У 21 больного для герметизации использовали биологические клеевые композиции.

Послеоперационная раневая ликворея в основной группе произошла у 5 (9,1 %) из 55 пациентов. Чаще (23,1 % больных) раневая ликворея выявлялась после пластики твердой мозговой оболочки, в группе с прямым ушиванием твердой мозговой оболочки это происходило реже (6,1 %). Послеоперационная ликворея не отмечалась при небольших дефектах твердой мозговой оболочки (≤3 мм²) и при ее повреждении в области манжетки корешка. Больным c послеоперационной раневой ликвореей дополнительная герметизация шва твердой мозговой оболочки клеевыми композициями не проводилась. Нагноение послеоперационной раны выявлено в основной группе у 4 (7,3 %), в контрольной группе – у 6 (5,4 %) пациентов.

Заключение. Применение клеевых композиций для герметизации швов твердой мозговой оболочки – эффективный метод профилактики послеоперационной ликвореи. Герметизация шва твердой мозговой оболочки коллагеновой губкой не предотвращает развитие раневой ликовреи.

Введение. Объем удаления глиом головного мозга влияет на исход хирургического лечения. Повышение радикальности вмешательства за счет использования различных методик приводит к увеличению сроков выживаемости и рецидива. Работа посвящена первичной оценке эффективности применения методики интраоперационной магнитно-резонансной томографии при удалении глиом головного мозга.

Цель – обобщить первый опыт использования и оценить эффективность методики высокопольной интраоперационной магнитно-резонансной томографии в хирургии глиальных опухолей головного мозга.

Материалы и методы. В исследование включены 9 больных с глиомами различной степени злокачественности, находившихся на лечении в ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России. Проведен проспективный анализ выполненных 9 пациентам оперативных вмешательств с применением методики интраоперационной магнитно-резонансной томографии, а также результатов нейровизуализации.

Результаты. У всех больных на интраоперационной магнитно-резонансной томографии выявлена остаточная опухолевая ткань различного объема. Во всех случаях выполнена дополнительная резекция остаточной опухоли. Несмотря на увеличение продолжительности операции и транспортировку пациента из операционной в процедурную магнитно-резонансной томографии и обратно, осложнений не возникало. По мере накопления опыта в проведении интраоперационной магнитно-резонансной томографии сокращалось время исследования: среднее время сканирования составило 45 мин.

Заключение. Высокопольная интраоперационная магнитно-резонансная томография с успехом может быть использована в хирургии глиом головного мозга. Методика позволяет увеличить радикальность удаления опухоли без увеличения риска осложнений.

Эпендимомы составляют 1,9 % от всех первичных опухолей мозга, 3,1 % – от всех глиом, 2–9 % – от всех нейроэпителиальных опухолей. Приблизительно одна треть интракраниальных эпендимом располагается супратенториально, и они могут быть связаны с III и боковыми желудочками мозга, а могут иметь начало в белом веществе мозга без прямой связи с желудочковой системой, отдавливая прилежащую кору. Крайне редко встречаются эпендимомы, растущие непосредственно из коры (корковые), при этом они получают кровоснабжение из прилежащей твердой мозговой оболочки.

Эпендимомы задней черепной ямки обнаруживаются чаще всего у детей (средний возраст 6 лет), супратенториальные эпендимомы, как правило, манифестируют в более старшей возрастной группе. У взрослых пациентов чаще встречаются анапластические эпендимомы Grade III.

Клинические проявления экстравентрикулярных анапластических эпендимом могут быть самыми разнообразными: специфических симптомов не существует, проявления зависят от локализации и размера опухоли.

Нейровизуализационная картина неспецифична: на МРТ супратенториальные эпендимомы в режиме Т1 в большинстве случаев гипо- или изоинтенсивны, в Т2‑режиме – изо- или гиперинтенсивны, разнообразно накапливают контрастное вещество.

По общему мнению, эпендимомы в большинстве случаев считаются неинвазивными опухолями и вызывают клинические проявления за счет эффекта лишнего объема, демонстрируя четкую границу между опухолевой и здоровыми тканями головного и спинного мозга.

Основной метод лечения эпендимом – хирургическая резекция опухоли. Пациентам с эпендимомами Grade II, с локальным рецидивом опухоли, или с эпендимомами Grade III рекомендовано комбинированное лечение: резекция опухоли с последующей радиотерапией.

В статье представлено клиническое наблюдение лечения пациентки с супратенториальной экстравентрикулярной анапластической эпендимомой. С июня 2017 г. больная стала отмечать онемение и покалывание в правой руке, правой половине нижней губы, трудности при узнавании предметов наощупь. МРТ-исследование выявило объемное образование лобно-теменной области слева. Операция удаления опухоли проведена 10.10.2017. Диагноз после окончательной биопсии: анапластическая эпендимома Grade III (ВОЗ). В течение 3 мес после операции рецидива опухоли не обнаружено.

Введение. Арахноидальные кисты – доброкачественные образования, составляющие около 1 % от всех объемных образований головного мозга. В большинстве случаев они бессимптомны, однако если кисты оказывают масс-эффект на окружающие ткани, то в этом случае проводится хирургическая фенестрация.

Цель исследования: описать клинический случай и лечение пациентки с арахноидальными кистами мостомозжечкового угла.

Материалы и методы. Пациентка, 53 лет, направлена в отделение нейрохирургии Больницы общего профиля KAT Attica (Греция) для хирургического лечения. Больная жаловалась на покалывание и каузалгию в левой половине лица, расстройство артикуляции (дизартрия), хрипоту (дисфония), проблемы с глотанием твердой пищи и жидкостей (дисфагия), шум в ушах и боль (вдоль глазной ветви тройничного нерва).

Результаты. Пациентке провели ретросигмоидальную краниотомию с фенестрацией кисты и одновременной установкой шунта по Торкильдсену. Полное удаление капсулы кисты не сделано, поскольку образование плотно прилегало к соседним структурам. После операции у пациентки наблюдалось улучшение артикуляции и глотания.

Заключение. Несмотря на доброкачественность, кисты мостомозжечкового угла могут проявляться клинически в результате сдавливания соседних структур. Простой фенестрации кисты может быть достаточно для исчезновения симптомов.

Введение. В настоящее время один из эффективных методов лечения внутричерепных метастазов – стереотаксическая радиохирургия. Основные факторы, ограничивающие применение данного метода: размер (объем) опухоли или расположение метастаза в критической близости к радиочувствительным структурам головного мозга (зрительные пути, таламус, ствол головного мозга), в которых риск развития локального лучевого некроза высок. Для снижения риска побочных эффектов облучения используется гипофракционированная лучевая терапия линейными ускорителями или стажированная (этапная) радиохирургия аппаратом «Гамма-нож». Однако крупные метастазы в головной мозг, вызывающие дислокацию срединных структур головного мозга, традиционно считаются объектом для хирургического удаления, основная цель которого – устранение масс-эффекта, вызванного опухолью.

Цель публикации: представить случай успешного применения этапной радиохирургии гамма-ножом в лечении крупных метастазов в головной мозг, сопровождающихся выраженным перифокальным отеком и дислокацией мозговых структур.

Материалы и методы. Пациентке, 38 лет, с правосторонней гемиплегией (0 баллов) и крупным (Ø = 3 см, V = 12,9 см³) метастазом рака молочной железы в глубинных отделах левого полушария, сопровождавшимся выраженным перифокальным отеком и дислокацией мозговых структур (15 мм), успешно проведена этапная радиохирургия с помощью аппарата «Гамма-нож» в 2 этапа с интервалом 1,5 мес.

Результаты. В результате лечения отмечен не только полный регресс перифокального отека и смещения срединных структур, но и значимое уменьшение объема опухоли, а также существенное улучшение неврологического статуса больной уже в промежутке между этапами радиохирургии – восстановление активных движений в правых конечностях до 4 баллов.

Заключение. Данный случай демонстрирует возможность эффективного и безопасного неинвазивного лечения крупных метастазов в головной мозг, сопровождающихся компрессией и дислокацией головного мозга, которое позволяет добиться регресса масс-эффекта и улучшить неврологическое качество жизни онкологических больных.

Представлен клинический пример хирургического лечения пациента с отдаленными последствиями огнестрельного слепого проникающего ранения поясничного отдела позвоночника, полученного 15 лет назад. Показание для выполнения оперативного вмешательства – развитие в последние 1,5 года рецидивирующих флегмон забрюшинного пространства на фоне инородного тела (пули) в межтеловом промежутке L1–L2. В «холодном» периоде воспалительного процесса выполнена минимально инвазивная операция по удалению ранящего снаряда с применением чрескожного трансфораминального эндоскопического доступа. Рассмотрены нюансы такого доступа и продемонстрированы его возможности. Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует, что показания к чрескожной трансфораминальной эндоскопической хирургии могут не ограничиваться только дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Злокачественные новообразования сохраняют лидирующие позиции среди причин смертности в мире. Позвоночник чаще других костей скелета становится мишенью для метастазирования. В данной статье представлены результаты обзора литературы. Подробно изложены принципы диагностики, лечения и клиническая картина вторичного поражения позвоночного столба. Описаны варианты болевого синдрома, связанного как непосредственно с опухолевым поражением, так и с компрессией нервных структур, нестабильностью позвоночника и патологическими переломами. Подробно описаны причины и паттерны каждого вида болевого синдрома. Рассмотрены применяемые для прогноза продолжительности жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника шкалы Tokuhashi, Tomita и Bauer и проведено сравнение их эффективности. Подробно изложены критерии отбора таких пациентов для хирургического лечения. Представлены современные методы хирургического лечения вторичного поражения позвоночного столба: паллиативные, субтотальные, тотальные (en-block-резекции). Рассмотрены показания и противопоказания для каждого вида хирургического лечения. Описаны методики интраоперационного гемостаза. Особое внимание уделено предоперационной эмболизации опухоли, детальное – ошибкам и осложнениям данной методики. Отражена корреляционная зависимость объема интраоперационной кровопотери от сроков проведения эмболизации. Исследованы тенденции развития оперативных методов при метастатических опухолях позвоночника.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии, классификации, диагностики и методов лечения опухолей позвоночника. Приведены данные о частоте встречаемости и особенностях различных гистологических форм доброкачественных и злокачественных новообразований позвонков. Обсуждаются особенности диагностики опухолей позвоночника, классические рентгенографические признаки и современные неинвазивные визуализационные и инвазивные (биопсия) методы. Проанализированы литературные данные о методах и возможностях хирургического лечения. Исследованы современные тенденции в выборе степени радикальности хирургического вмешательства в зависимости от вида опухоли позвоночника с использованием классификаций стадийности новообразований по Ennеking, Weinstein–Boriani–Biagini и Tomita. Уделено внимание современным показаниям к проведению радикальной резекции en bloc на позвоночнике, выполняемой в ограниченном числе случаев. Обсуждаются технологии MISS-хирургии: от вертебропластики, радиочастотной абляции и интервенционного удаления метастатической опухоли до сепарационной хирургии при эпидуральной компрессии. Помимо хирургического лечения, рассматриваются методы неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии новообразований позвонков: конвенциальная, конформная, в том числе стереотаксическая, ЛТ и радиохирургия. Представлены данные о современных тенденциях в выборе тактики лечения в зависимости от гистологической природы опухоли, ее радиочувствительности и возможности постлучевой злокачественной трансформации. Медикаментозное лечение, в частности химиотерапия, служит незаменимым методом в лечении вторичных и некоторых первичных злокачественных опухолей позвоночника. Приводятся данные о химиочувствительности различных новообразований и тактике комбинированного и комплексного лечения. Очевидно, что современная тенденция – уменьшение степени хирургической инвазии и выбор в сторону малоинвазивных методов хирургического лечения. При этом сделан вывод, что с учетом биологической природы гемопоэтических опухолей и некоторых сарком позвоночника на современном этапе хирургическое лечение не служит основным методом лечения данных злокачественных новообразований.

Мониторинг моторных вызванных потенциалов в хирургии супратенториальных опухолей оценивает целостность корковых двигательных центров и подкорковых проводящих путей. При механическом повреждении и ишемии двигательных нейронов происходит нарушение моторных вызванных потенциалов, при этом снижение их амплитуды более чем на 50 % служит предиктором стойких неврологических нарушений.

Картирование коры головного мозга дает возможность обнаружить функционально значимые центры до их резекции. Для выявления двигательных центров оценивают эффект активирующего влияния электростимуляции, для выявления центров речи и чувствительности – угнетающего. Позитивное картирование позволяет исключить техническую ошибку при подборе порога электростимуляции, но требует широкой краниотомии. Негативное картирование более распространено, позволяет обойтись небольшой трепанацией черепа, что снижает травматичность операции и ее продолжительность.

Один из главных факторов при картировании мозга – выбор порога электростимуляции. При монополярной стимуляции «пачками» импульсов ток силой 1 мА распространяется на глубину около 1 мм. При резекции опухолей функционально значимых зон безопасным считают ее прекращение при значениях силы тока 3–5 мА. При картировании коры монополярная стимуляция по точности сопоставима с биполярной, но требует меньше времени для локации функционально значимых центров мозга и реже приводит к возникновению интраоперационных судорог. Комбинация монополярного электростимулятора и аспиратора дает возможность непрерывно лоцировать пирамидный тракт при резекции опухоли.

При ишемическом инсульте состояние церебрального коллатерального кровотока – один из ключевых факторов, определяющих исход заболевания. Дигитальную субтракционную ангиографию принято считать «золотым стандартом» оценки церебрального коллатерального кровотока. Однако компьютерно-томографическая ангиография – наиболее распространенный метод, характеризующийся высокой степенью согласованности с дигитальной субтракционной ангиографией. В настоящее время представлено несколько шкал визуальной оценки степени развитости церебрального коллатерального кровотока на изображениях компьютерно-томографической ангиографии. Шкалы описывают как бассейн инсульт-связанной церебральной артерии в целом, так и подробно отдельные характеризующие его различные области. Неоднократно показана связь балльной оценки с тяжестью неврологического дефицита, а также объемом церебральной ишемии. Однако единого мнения о наиболее надежном методе описания церебрального коллатерального статуса до сих пор не сложилось. Применение современных методов обработки медицинских изображений и искусственного интеллекта позволило сделать значительный шаг в сторону автоматизации оценки коллатерального статуса, несомненные преимущества которой – высокая скорость вычисления и неподверженность субъективному мнению. Несмотря на то, что исследования в данном направлении немногочисленны, внедрение автоматизированных решений в практику уже показало свою эффективность. В рамках данного обзора рассмотрены шкалы для ручной оценки церебрального коллатерального статуса, приведены показатели их надежности, а также описаны современные направления решения задач автоматизированной оценки состояния коллатералей при ишемическом инсульте.