Оценка результатов нейрохирургической операции в комплексном лечении солитарных церебральных метастазов

Введение. Церебральные метастазы встречаются у 10–30 % пациентов с различными формами рака. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении онкологических заболеваний внечерепных локализаций в последнее десятилетие, тенденция к увеличению выживаемости и длительности безрецидивного периода у пациентов с церебральными метастазами не прослеживается.

Цель исследования – анализ опыта комплексного лечения церебральных метастазов в многопрофильном стационаре на основе обзора литературных данных о современных тенденциях.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с церебральными метастазами: оценивались частота их возникновения в зависимости от положения первичной опухоли, объем, локализация, ранние осложнения, подсчитаны медиана общей выживаемости и длительность стационарного лечения. Критерии исключения: множественное метастатическое поражение головного мозга, противопоказания к хирургическому лечению церебральных метастазов, высокочувствительные к химио- и лучевой терапии опухоли (лейкоз, лимфома, герминогенные опухоли). Радикальность удаления метастазов оценивалась при помощи послеоперационных КТ и МРТ с внутривенным контрастированием и протоколов операций, катамнез – анкетирования родственников. Статистическая обработка данных велась на основе пакета программ IBM SPSS Statistics 23.

Результаты. Критериям включения соответствовали 52 пациента, средний возраст на момент операции – 60 лет. Наиболее частые (в порядке убывания) источники церебральных метастазов: меланома, рак легкого, почки, молочной железы, прямой кишки, простаты, яичника, матки. Наиболее распространенные (в порядке убывания) варианты локализации метастазов: теменная, лобная доли, полушария мозжечка, затылочная, височная доли, желудочковая система и оболочки головного мозга. В 46 % случаев метастазы локализовались в функционально значимых областях головного мозга. Медиана объема метастазов – 11 см³. Гипертензионно-дислокационный синдром отмечен у 65,4 % пациентов. Медианное значение индекса Карновского при поступлении – 73,8 балла. В 84,6 % случаев достигнуто тотальное удаление метастаза, в 7,7 % – субтотальное. Катамнез доступен для 44 пациентов, на момент проведения исследования у 20 из них наступил летальный исход. Факторы, влияющие на прогноз при церебральных метастазах: морфология и объем метастаза, тотальность удаления, состояние больного при поступлении (индекс Карновского), наличие ранних осложнений.

Заключение. В большинстве случаев пациенты с церебральными метастазами при поступлении в стационар находятся в удовлетворительном состоянии. Метастазирование в головной мозг более характерно для меланомы и рака легкого, эти опухоли характеризуются худшим прогнозом. Большинство метастазов локализуются супратенториально и часто вызывают развитие гипертензионно-дислокационного синдрома. Локализация метастаза, срок от момента его выявления до хирургического лечения, отношение к функционально значимым зонам, а также факт удаления первичной опухоли не влияют на выживаемость.

1. DeAngelis L.M. Intracranial Metastases. In: Neurologic Complications of Cancer. Neuro Oncol 2009;11(1):96–7. DOI: 10.1215/15228517-2008-118.

2. Patchell R.A., Tibbs P.A., Walsh J.W. et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322(8):494–500. DOI: 10.1056/NEJM199002223220802.

3. Голанов А.В., Банов С.М. и др. Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2016;80(4):89–100.

4. Древаль О.Н. Нейрохирургия: Руководство в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 864 р.

5. O’Connell K., Romo C.G., Grossman S.A. Brain metastases as a first site of recurrence in patients on chemotherapy with controlled systemic cancers: An increasingly urgent clinical scenario. J Clin Oncol 2019;37(15_suppl):e13590. DOI: 10.1200/jco.2019.37.15_suppl.e13590.

6. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Щербук Ю.А. и др. Лечебная тактика при раке почки с метастатическим поражением центральной нервной системы. Практическая онкология 2005;6(3):172–7.

7. O’Halloran P.J., Gutierrez E., Kalyvas A. et al. Brain metastases: A modern multidisciplinary approach. Can J Neurol Sci 2021;48(2):189–97. DOI: 10.1017/cjn.2020.224.

8. Ротин Д.Л. Клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты развития метастазов в головной мозг. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко 2012;76(2):70–6.

9. Vogelbaum M.A., Suh J.H. Resectable brain metastases. J Clin Oncol 2006;24(8):1289–94. DOI: 10.1200/JCO.2005.04.6235.

10. de Boer A.G., Gaillard P.J. Drug Targeting to the Brain. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2007;47:323–55. DOI: 10.1146/annurev.pharmtox.47.120505.105237.

11. Pardridge W.M. The blood-brain barrier: bottleneck in brain drug development. NeuroRX 2005;2(1):3–14. DOI: 10.1602/neurorx.2.1.3.

12. Neuwelt E.A., Maravilla K.R., Frenkel E.P. et al. Osmotic bloodbrain barrier disruption. Computerized tomographic monitoring of chemotherapeutic agent delivery. J Clin Invest 1979;64(2):684–8. DOI: 10.1172/JCI109509.

13. van Tellingen O., Yetkin-Arik B., de Gooijer M.C. Overcoming the bloodbrain tumor barrier for effective glioblastoma treatment. Drug Resist Updat 2015;(19):1–12. DOI: 10.1016/j.drup.2015.02.002.

14. Zawadzki M., Walecki J., Kostkiewicz B. et al. Republished: Real-time MRI guidance for intra-arterial drug delivery in a patient with a brain tumor: technical note. J Neurointerv Surg 2019;11(8):e3. DOI: 10.1136/neurintsurg-2018-014469.rep.

15. Hendriks L.E., Henon C., Auclin E. et al. Outcome of patients with non-small cell lung cancer and brain metastases treated with checkpoint inhibitors. J Thorac Oncol 2019;14(7):1244–54. DOI: 10.1016/j.jtho.2019.02.009.

16. Hardesty D.A., Nakaji P. The current and future treatment of brain metastases. 2016;3:30. DOI: 10.3389/fsurg.2016.00030.

17. Банов С.М., Смолин А.В., Насхлеташвили Д.Р. и др. Таргетная терапия в сочетании с радиохирургией у пациентов с метастазами в головной мозг. Злокачественные опухоли 2016;4S1(21):74–80.

18. Токарев А.С., Евдокимова О.Л., Рак В.А., Викторова О.А. Радиохирургическое лечение метастазов рака яичников в головной мозг. Лучевая диагностика и терапия 2020;11(3):104–10.

19. Brown P.D., Gondi V., Pugh S. et al. Hippocampal avoidance during wholebrain radiotherapy plus memantine for patients with brain metastases: Phase III Trial NRG Oncology CC001. J Clin Oncol 2020;38(10):1019–29. DOI: 10.1200/JCO.19.02767.

20. Ветлова Е.Р., Голанов А.В., Банов С.М. Современная стратегия комбинации хирургического и лучевого лечения у пациентов с метастазами в головном мозге. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(6): 108–15.

21. Никитин Д.И., Зубаткина И.С., Иванов П.И. Радиохирургическое лечение метастазов почечно-клеточного рака на аппарате «Гамма-нож». Русский медицинский журнал 2017;(16):1164–8.

22. Delishaj D., Ursino S., Pasqualetti F. et al. Bevacizumab for the treatment of radiation-induced cerebral necrosis: A systematic review of the literature. J Clin Med Res 2017;9(4):273–80. DOI: 10.14740/jocmr2936e.

23. Co J., de Moraes M.V., Katznelson R. et al. Hyperbaric oxygen for radiation necrosis of the brain. Can J Neurol Sci 2020;n47(1):92–9. DOI:10.1017/cjn.2019.290.

24. Jethwa P.R., Barrese J.C., Gowda A. et al. Magnetic resonance thermometry-guided laser-induced thermal therapy for intracranial neoplasms: initial experience. Neurosurgery 2012;71(1 Suppl):133–44;144–5. DOI: 10.1227/NEU.0b013e31826101d4.

25. Rahmathulla G., Recinos P.F., Kamian K. et al. MRI-guided laser interstitial thermal therapy in neuro-oncology: A review of its current clinical applications. Oncology 2014;87(2):67–82. DOI: 10.1159/000362817.

26. Mirza F.A., Mitha R., Shamim M.S. Current role of laser interstitial thermal therapy in the treatment of intracranial tumors. Asian J Neurosurg 2020;15(4):800–8. DOI: 10.4103/ajns.AJNS_185_20.