Тактика лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника при повреждении твердой мозговой оболочки

Введение. Повреждение твердой мозговой оболочки – достаточно частое явление у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Одна из актуальных проблем – профилактика послеоперационной ликвореи, а также герметизация шва твердой мозговой оболочки.

Цель работы – определить оптимальную тактику хирургического лечения пострадавших с повреждением твердой мозговой оболочки при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материалы и методы. Использованы и статистически обработаны данные клинического и инструментального (лучевая диагностика) обследования 167 больных, оперированных по поводу переломов грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала. Основная группа: 55 пострадавших с разрывами твердой мозговой оболочки, верифицированными интраоперационно, контрольная – 112 пациентов без повреждения твердой мозговой оболочки. Всем больным проведена ламинэктомия позвоночника на уровне переломов и транспедикулярная фиксация.

Результаты. Разрыв твердой мозговой оболочки выявлен у 32,9 % пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. У 21,8 % из них отмечено ущемление спинного мозга или его корешков в местах разрыва твердой мозговой оболочки. Этот факт нужно учитывать при выполнении декомпрессии и редукционного маневра для предотвращения дополнительных травм невральных структур. Восстановление целостности твердой мозговой оболочки путем прямого ушивания выполняли 33 (60,0 %) пациентам. Средний размер дефекта твердой мозговой оболочки: 13,2 ± 7,4 мм². У 13 (23,6 %) больных (средний размер дефекта твердой мозговой оболочки 27,5 ± 6,3 мм²) провели пластику дефекта: фрагментом трупной твердой оболочки – у 2 пациентов, имплантатами «Реперен» – у 5, Durepair – у 6 пострадавших. В 9 наблюдениях (16,4 %) восстанавливали герметичность твердой мозговой оболочки без ушивания – методом «сэндвич»-герметизации (средний размер дефекта ТМО – 5,0 ± 2,6 мм²). У 21 больного для герметизации использовали биологические клеевые композиции.

Послеоперационная раневая ликворея в основной группе произошла у 5 (9,1 %) из 55 пациентов. Чаще (23,1 % больных) раневая ликворея выявлялась после пластики твердой мозговой оболочки, в группе с прямым ушиванием твердой мозговой оболочки это происходило реже (6,1 %). Послеоперационная ликворея не отмечалась при небольших дефектах твердой мозговой оболочки (≤3 мм²) и при ее повреждении в области манжетки корешка. Больным c послеоперационной раневой ликвореей дополнительная герметизация шва твердой мозговой оболочки клеевыми композициями не проводилась. Нагноение послеоперационной раны выявлено в основной группе у 4 (7,3 %), в контрольной группе – у 6 (5,4 %) пациентов.

Заключение. Применение клеевых композиций для герметизации швов твердой мозговой оболочки – эффективный метод профилактики послеоперационной ликвореи. Герметизация шва твердой мозговой оболочки коллагеновой губкой не предотвращает развитие раневой ликовреи.

1. Крылов В.В., Гринь А.А. Травма позвоночника и спинного мозга. М.: Принт-Студио, 2014. 420 с.

2. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала. Хирургия позвоночника 2007;2:8–15.

3. Muratore M., Allasia S., Viglierchio P. et al. Surgical treatment of traumatic thoracolumbar fractures: A retrospective review of 101 cases. Musculoskelet Surg 2021;105(1):49–59. DOI: 10.1007/s12306-020-00644-0.

4. Waddell W.H., Gupta R., Stephens 2nd B.F. Thoracolumbar Spine Trauma. Orthop Clin North Am 2021;52(4):481–9. DOI: 10.1016/j.ocl.2021.05.014.

5. Keenen T.L., Antony J., Benson D.R. Dural tears associated with lumbar burst fractures. J Orthop Trauma 1990;4(3): 243–5. DOI: 10.1097/00005131-199004030-00001.

6. Silvestro C., Francaviglia N., Bragazzi R. et al. On the predictive value of radiological signs for the presence of dural lacerations related to fractures of the lower thoracic or lumbar spine. J Spinal Disord 1991;4(1):49–53.

7. Xu J.-X., Zhou C.-W., Wang C.-G. et al. Risk factors for dural tears in thoracic and lumbar burst fractures associated with vertical laminar fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2018;43(11):774–9. DOI: 10.1097/BRS.0000000000002425.

8. Skiak E., Karakasli A., Harb A. et al. The effect of laminae lesion on thoraco-lumbar fracture reduction. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101(4):489–94. DOI: 10.1016/j.otsr.2015.02.011.

9. Park J.K., Park J.W., Cho D.C., Sung J.K. Predictable factors for dural tears in lumbar burst fractures with vertical laminar fractures. J Korean Neurosurg Soc 2011;50(1):11–6. DOI: 10.3340/jkns.2011.50.1.11.

10. Yoshiiwa T., Miyazaki M., Kodera R. et al. Predictable imaging signs of cauda equine entrapment in thoracolumbar and lumbar burst fractures with greenstick lamina fractures. Asian Spine J 2014;8(3):339–45. DOI: 10.4184/asj.2014.8.3.339.

11. Aydinli U., Karaeminogullari O., Tişkaya K., Ozturk C. Dural tears in lumbar burst fractures with greenstick lamina fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(18):E410–5. DOI: 10.1097/00007632-200109150-00012.

12. Cammisa F.P.Jr, Eismont F.J., Green B.A. Dural laceration occurring with burst fractures and associated laminar fractures. J Bone Joint Surg Am 1989;71(7):1044–52.

13. Ozturk C., Ersozlu S., Aydinli U. Importance of greenstick lamina fractures in low lumbar burst fractures. Int Orthop 2006;30(4):295–8. DOI: 10.1007/s00264-005-0052-0.

14. Lee I.S., Kim H.J., Lee J.S. et al. Dural tears in spinal burst fractures: predictable MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(1):142–6. DOI: 10.3174/ajnr.A1273.

15. Shi X., Xiang S., Dai B., He Zh. Association of the presence and its typesof lamina fractures with posterior dural tear and neurological deficits in traumatic thoracic and lumbar burst fractures. BMC Musculoskelet Disord 2021;22(1):300. DOI: 10.1186/s12891-021-04178-9.

16. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K. et al. AO Spine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(23):2028–37. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182a8a381.

17. Maynard F.M.Jr, Bracken M.B., Creasey G. et al. International Standards for neurological and functional classifcation of spinal cord injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord 1997;35(5):266–74. DOI: 10.1038/sj.sc.3100432.

18. Hashimoto T., Kaneda K., Abumi K. Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13(11):1268–72. DOI: 10.1097/00007632-198811000-00011.

19. Wu L.-Y., Huang X.-M., Wang Y. et al. Posterior spinal canal decompression with screw fixation and reconstruction of three vertebral column for thoracolumbar burst fractures complicated with nerve injury. Zhongguo Gu Shang 2018;31(4):322–7. (In Chin.). DOI: 10.3969/j.issn.1003-0034.2018.04.006.

20. Pau A., Silvestro C., Carta F. Can lacerations of the thoraco-lumbar dura be predicted on the basis of radiological patterns of the spinal fractures? Acta Neurochir (Wien) 1994;129(3–4):186–7.

21. Luszczyk M.J., Blaisdell G.Y., Wiater B.P. et al. Traumatic dural tears: what do we know and are they a problem? Spine J 2014;14(1):49–56. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.03.049.

22. Kandathil J.C., George M. Dural tear and pseudomeningocele due to lumbar burst fractures: Detection by multidetector computed tomography and magnetic resonance imaging. Hong Kong J Radiol 2011;14(2):84–8.

23. Гринь А.А., Кайков А.К., Крылов В.В. Осложнения и их профилактика у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Часть 2. Нейрохирургия 2015;(1):55–66.

24. Lee J.Ch., Kim Y.-I., Shin B.-J. Dural tear and rootlet entrapment in the lumbar burst fractures associated with the laminar fracture. Spine J 2005;5(4 Suppl):S143. DOI: 10.1016/j.spinee.2005.05.285.