Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
№ 4 (2017)
Скачать выпуск PDF

ЛЕКЦИЯ

3-10 51
Аннотация

Цель: популяризация знаний об особенностях гемостаза у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области при проведении эндоскопических трансназальных транссфеноидальных нейрохирургических вмешательств.

Материал и метод. Анализ данных литературы, посвященной механизмам действия и применения современных гемостатиков для решения проблемы гемостаза в эндоназальной хирургии; собственный материал за более чем 10-летний период использования последних при различных видах кровотечений.

Результаты: в настоящее время, благодаря развитию эндоскопических технологий, коренным образом изменился подход к проведению нейрохирургических вмешательств у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области. Появление новых гемостатических средств и новых методик их применения позволяет рекомендовать использовать те или иные гемостатики в разных клинических ситуациях.

Заключение: применение современных гемостатических средств позволяет проводить эндоскопические трансназальные вмешательства с минимальной кровопотерей, уменьшить количество осложнений и затраты, связанных с гемотрансфузией.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

11-20 176
Аннотация

Цель — проанализировать динамику состояния нейрохирургической помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга в рамках реализации Программы по снижению смертности от сосудистых заболеваний.

Материал и методы. Для изучения хирургической активности при наиболее распространенных сосудистых заболеваниях головного мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, гипертензивные кровоизлияния), на основании определенного ранее количества операций, которые необходимо ежегодно выполнять в каждом регионе и в стране в целом из расчета на количество населения, были проанализированы показатели работы отделений сосудистой нейрохирургии региональных и федеральных учреждений здравоохранения Российской Федерации за 2007, 2014 и 2016 гг. Показатели послеоперационной летальности исследованы в 15 региональных сосудистых центрах (РСЦ) различных федеральных округов и 5 федеральных учреждениях с наиболее динамично развивающейся сосудистой нейрохирургией и отлаженной системой статистической обработки данных.

Результаты. В течение 2007-2016 гг. в России количество нейрохирургических вмешательств по поводу аневризм увеличилось в 5,2 раза, при артериовенозных мальформациях — в 5,8 раза, при гипертензивных гематомах — в 5,3 раза. В РСЦ микрохирургические методы лечения по поводу аневризм и артериовенозных мальформаций превосходят эндоваскулярные. В федеральных лечебных учреждениях микрохирургический и эндоваскулярный методы лечения используют одинаково часто. Число операций по поводу кавернозных мальформаций в РСЦ пока недостаточно. Хирургическая помощь по поводу гипертензивных гематом за редким исключением осуществляется в РСЦ. В РСЦ гораздо чаще были оперированы пациенты с кровоизлиянием, в более тяжелом состоянии, показатели послеоперационной летальности там были выше.

Заключение. В течение 9 лет реализации Программы хирургическая активность при сосудистой патологии головного мозга в РСЦ увеличилась в 9 раз. Приоритет в оказании нейрохирургической помощи сместился из федеральных клиник в региональные, где в настоящее время производят 75% операций.

21-27 64
Аннотация

Цель: продемонстрировать эффективность применения интраоперационной видеоангиографии во время микрохирургического удаление интрамедуллярных гемангиобластом спинного мозга.

Материалы и методы: На базе НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2002 г. по 2017 г. оперированы 683 пациентас интрамедуллярными опухолями спинного мозга. Из них 93 пациента с интрамедуллярными гемангиобластомами, что составило 8% от числа всей серии пациентов. С июня по август 2017 г. нами было проведено 2 операции с использованием видеоангиографического режима (микроскоп Haag-Streit Surgical©).

Результаты: Во время проведения интраоперационной видеоангиографии в 22 наблюдениях удалось визуализировать питающие артерии и дренирующие вены солидного компонента опухоли, что позволило удалить опухоль без кровопотери и нарастания неврологической симптоматики. В одном наблюдении во время контрольной видеоангиографии был обнаружен остаток опухоли, который был впоследствии удален.

Заключение: Методика интраоперационной видеоангиографии является доступным методом визуализации питающих артерий, дренирующих вен и границ солидного компонента интрамедуллярной гемангиобластомы спинного мозга, с возможностью многократного повторения в ходе оперативного вмешательства. Внедрение данной методики в рутинную практику позволит увеличить безопасность хирургического лечения интрамедуллярных гемангиобластом и уменьшить число случаев субтотального удаления опухоли. 

28-34 75
Аннотация

Цель исследования: определить анатомические предикторы кровоизлияния из артериовенозных мальформаций головного мозга (АВМ).

Материалы и методы. Проведено сопоставление клинических данных и морфологических параметров АВМ головного мозга у 257 пациентов, проходивших лечение в клинике нейрохирургии. Осуществлена оценка следующих морфологических параметров мальформации: локализация, размеры, характер кровоснабжения (тип афферентных артерий, количество вовлеченных бассейнов, участие оболочечных артерий), характер венозного оттока (тип дренирования, количество дренирующих вен, наличие варикозных расширений), сочетание с аневризмами.

Результаты. На основании проведенного исследования выявлены следующие предикторы кровоизлияния из АВМ: глубинная локализация, малые размеры мальформации, расположение в зоне одного сосудистого бассейна, венозный отток в глубокие вены мозга, наличие интранидальных аневризм. Сочетание морфологических предикторов кровоизлияния увеличивает риск разрыва АВМ головного мозга.

36-41 65
Аннотация

Цель исследования: изучить влияние сроков проведения хирургического лечения при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта на результаты комплексной реабилитации.

Материалы и методы: проанализированы неврологические исходы лечения 154 больных с симптомным стенозом внутренних сонных артерий, перенесших острый ишемический инсульт: 70 больным проведено консервативное, 84 больным — хирургическое лечение (реконструктивные операции на сонных артериях. В зависимости от срока проведения хирургического лечения, больные были разделены на 2 группы: 1-я группа — больные, оперированные в первые 2 нед после инсульта (61 пациент), 2-я группа — больные, оперированные на 3-й и 4-й неделе (23 пациента).

Результаты: обнаружена корреляционная связь величины NIHSS и времени нахождения больных в стационаре. У пациентов после раннего хирургического лечения (до 14 сут) наблюдается более отчетливая динамика восстановления неврологических функций, а сроки госпитализации короче по сравнению с группой больных, оперированных в более поздний период.

Заключение: ранние реконструктивные операции на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта способствуют лучшему восстановлению неврологических функций и сокращению реабилитационного периода.

42-49 72
Аннотация

Цель. Уточнение состояния краниоцеребрального соотношения, биомеханических свойств краниоспинальной системы (КСС) и ликворообращения имеет большое значение при диагностике и лечении ряда заболеваний нервной системы, сопровождающихся развитием гидроцефального, гипертензионного и дислокационного синдромов. Распространенный метод оценки биомеханических свойств и ликворообращения сводится к проведению инфузионно-ликворного теста (парциальному введению физиологического раствора в ликворную систему и измерению динамики ликворного давления). Метод травматичен, поэтому имеет ограниченное применение.

Материал и метод. Исследовали биомеханические свойства КСС (комплайнс, PVI-индекс, сопротивление резорбции СМЖ, кривые инфузионно-нагрузочного теста) по распространенной методике A. Marmarou. Проведен анализ результатов 126 инфузионно-нагрузочных исследований внутричерепного давления (ВЧД) у 116 пациентов с гипертензионной гидроцефалией различной этиологии.

Результаты. Установлено, что между ВЧД, комплайнсом КСС и амплитудой пульсовых колебаний ВЧД существует взаимосвязь, которая может быть формализована. Пульсовая волна, поступающая в мозг во время систолы, рассматривается как модель инфузионного теста.

Заключение. Выведена формула, основанная на взаимосвязи, позволяющей использовать физиологические ликвородинамические пробы с введением 2—5 мл физиологического раствора для получения точных данных о биомеханических свойствах КСС и ликворообращения. 

50-58 71
Аннотация

Цель: демонстрация результатов открытых реконструктивных хирургических вмешательств при различных видах несиндромальных краниосиностозов у детей.

Материал и методы: В ФГБУ ФЦН г. Новосибирск с января 2014 г. по июнь 2016 г. было проведено 57 открытых реконструктивных операций по поводу различных видов краниосиностозов. Возраст детей составил от 6 мес до 11 лет. При наличии сагиттального краниосиностоза проводили широкую декомпрессию теменных долей мозга. При одностороннем и двустороннем коронарном краниосиностозе требовалась двусторонняя лобно-теменная реконструкция с репозицией фронтоорбитального комплекса. При метопическом краниосиностозе проводили фронто-орбито-париетальную реконструкцию. При задней односторонней плагиоцефалии применяли одностороннюю парието-окципитальную реконструкцию. При сочетании поражения швов хирургическое лечение проводили по алгоритмам простых краниосиностозов. До операции всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию с 3D-реконструкцией, по данным которой оценивали тип синостозирования, краниометрические величины и интракраниальный объем. Результаты лечения оценены через 1 год с использованием шкалы L.A. Whitacker.

Результаты. По данным КТ-волюметрии внутричерепной объем после операции увеличился в различных диапазонах в зависимости от возраста и типа краниосиностоза. Значения цефалического индекса при скафоцефалии в среднем увеличились до 6%, изменения фронтального угла при тригоноцефалии — около 12%. Коэффициент асимметрии свода черепа при плагиоцефалии изменился до 47%. По шкале L.A. Whitacker хороший результат вмешательства отмечен в 89,5% наблюдений, удовлетворительный — в 10,5%.

Заключение. Результаты открытых реконструктивных операций демонстрируют предотвращение развития или устранение внутричерепной гипертензии и деформации головы ребенка. При этом достижение эстетического результата наблюдалось сразу после проведенной операции. 

59-64 19
Аннотация

Цель. Оценить эффективность гипербарической оксигенации (ГБО) в раннем послеоперационном периоде у пациентов с поясничным дегенеративным стенозом позвоночного канала.

Материал и методы. Проведено исследование результатов лечения 20 больных с поясничным дегенеративным стенозом позвоночного канала. У всех пациентов клинические проявления заболевания были только в виде нейрогенной перемежающейся хромоты в одной или в обеих нижних конечностях. Наличие радикулярной симптоматики в покое в положении лежа было критерием исключения из исследования. Критериями исключения из исследования также явились сахарный диабет, любая сопутствующая патология нервной системы и операции на позвоночнике в анамнезе. Всем пациентам до операции выполнили электронейромиографию нижних конечностей. Хирургическое лечение заключалось в декомпрессии позвоночного канала на уровне стеноза, в большинстве случаев дополненной стабилизацией. После операции пациенты были разделены на две группы. Группу I составили 10 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводили стандартное консервативное лечение (антибактериальная и анальгетическая терапия, лечебная физкультура, физиотерапия). Через 8 сут после операции больным повторяли электронейромиографию. Группу II составили 10 пациентов, которым стандартное лечение дополнили 8 сеансами ГБО с первого дня после операции. После окончания сеансов ГБО (то есть через 8 сут после операции) больным повторяли электронейромиографию. Больных разных групп сравнили друг с другом по выраженности нейрогенной перемежающейся хромоты до операции и через 8 сут после операции. Выраженность нейрогенной хромоты определяли, оценивая дистанцию ходьбы и выраженность боли в ноге по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Данные электронейромиографии до операции и через 8 сут после операции также сравнили между больными разных групп. При электронейромиографии исследовали смешанные общие малоберцовые нервы, моторные большеберцовые нервы, сенсорные икроножные нервы. Оценивали параметры M- или S-ответов (латентный период, амплитуду), скорость распространения возбуждения по нерву (СРВ) и показатели F-волн (рекрутирование, диапазон амплитуд, диапазон латентностей, F/M соотношение.

Результаты. Среднее значение интенсивности болевого синдрома до проведения операции у больных группы I составило 5,2±1,7 балла по ВАШ, у больных группы II — 5,4±1,9 балла. Среднее значение дистанции ходьбы до проведения операции у больных группы I составило 370±330 м, в группе II — 340±310 м. После операции среднее значение интенсивности болевого синдрома у больных группы I составило 1,8±0,7 балла по ВАШ, у больных группы II — 1,3±1,4 балла, дистанция ходьбы составила 620±310 м и 610±340 м соответственно. При анализе динамики данных ЭНМГ значимой разницы у больных разных групп отмечено не было.

Заключение. У больных с дегенеративным люмбальным стенозом проведение гипербарической оксигенации в раннем послеоперационном периоде улучшает клиническую картину, ускоряет реабилитацию пациентов, однако не улучшает электронейромиографическую картину.

65-73 28
Аннотация

Цель: изучить результаты хирургического лечения пациентов, ранее оперированных по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника с использованием имплантатов.

Материалы и методы. Проанализированы результаты повторного хирургического лечения 96 пациентов, ранее оперированных по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания с использованием инструментальной фиксации. Из них 36 (37,5%) мужчин и 60 женщин (62,5%). Средний возраст 53,8±13,3 года. Пяти (5,2%) пациентам хирургическое вмешательство было выполнено в нашей клинике. Пациентам выполняли МРТ, МСКТ, рентгенографию позвоночника с оценкой стабильности сегментов, баланса позвоночника. Функциональную активность и оценку качества жизни определяли по индексу Освестри и SF36 до операции, через 6 и 12 мес. Исходы лечения оценивали по шкале MаcNab [11].

Результаты. Пациенты разделены на 2 группы — с недостаточным первичным вмешательствм (43 пациента) и с прогрессированием заболевания на смежном уровне (53 пациента). Описаны основные хирургические методики. Катамнез отслежен в течение 1 года, проведен анализ результатов вмешательств и причин, потребовавших повторного лечения, разобраны осложнения, возникшие в результате хирургического лечения. Положительные результаты дифференцированного лечения получены у 74,2% пациентов.

Заключение. Синдром поражения смежного уровня является основной причиной повторных хирургических вмешательств (55,2% больных). Наиболее часто причиной хирургического лечения оперированного сегмента является псевдоартроз, который был выявлен у 30 (69,8%) пациентов. Результаты хирургического вмешательства достоверно хуже (p=0.03) после хирургического лечения больных с патологией оперированного уровня, чем при лечении поражения смежных сегментов.

74-79 158
Аннотация

Цель. Оценить уровень качества жизни, нейропсихологический статус и когнитивные функции пациентов с аневризмами головного мозга в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения.

Материалы и методы. Перед операцией, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах обследованы 140 пациентов с церебральными аневризмами, прооперированных в клинике нейрохирургии ВМА. Для оценки уровня качества жизни использован опросник SF-36, уровень тревожности устанавливался с помощью шкалы Гамильтона, когнитивные функции оценены с использованием краткой шкалы оценки психического статуса, монреальской шкалы оценки психических функций и батареи тестов для оценки лобной дисфункции.

Результаты. Выявлено снижение уровня качества жизни по всем субшкалам опросника SF-36 у больных, перенесших кровоизлияние и ухудшение эмоциональной составляющей качества жизни у больных с неразорвавшимися церебральными аневризмами. В отдаленном послеоперационном периоде у половины больных с разорвавшимися аневризмами имеют место когнитивные нарушения. После хирургического лечения неразорвавшихся аневризм когнитивные расстройства имели преходящий характер и не отмечались в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение. Снижение уровня качества жизни и возникновение нейропсихологического дефицита является частым последствием аневризматического кровоизлияния и хирургического лечения церебральных аневризм у больных с хорошим неврологическим исходом. Более выраженное негативное влияние на эти аспекты оказывают открытые вмешательства, по сравнению с внутрисосудистыми операциями. 

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

83-88 84
Аннотация

Цель: представить редкое клиническое наблюдение — кисту прозрачной перегородки с агрессивным клиническим течением.

Материалы и методы. Пациентка, 24 лет, имела преходящую и постепенно прогрессирующую в течение полугода окклюзионную и гипертензионную симптоматику после незначительной травмы головы. При МРТ головного мозга у больной была выявлена киста прозрачной перегородки объемом 16 см3, вызывающая компрессию передних рогов боковых желудочков и окклюзию отверстий Монро с обеих сторон.

Результаты. Больной проведена эндоскопическая фенестрация кисты прозрачной перегородки под контролем безрамной нейронавигации. Достигнут хороший клинический результат с полным разрешением симптомов внутричерепной гипертензии и окклюзии ликворопроводящих путей.

Заключение: эндоскопическая фенестрация кисты прозрачной перегородки является эффективным методом лечения. 

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

89-95 61
Аннотация
В работе рассмотрены современные методы хирургического лечения повреждений С1 и С2 позвонков в своем рутинном исполнении и с применением минимально инвазивных технологий. Показан современный взгляд на хирургическую тактику в зависимости от периода травматической болезни, степени смещения отломков, направления дислокации в атланто-аксиальном комплексе, целостности вторичного связочного аппарата С1-С2, а также в аспекте применения минимально инвазивных методик.
96-104 62
Аннотация

Цель. Обзор литературы о клиническом применении ультразвуковой навигации в хирургическом лечении спинного мозга и нервных корешков.

Материалы и методы. Проведен анализ 79 публикаций международной базы данных Pubmed, в которых использован метод ультразвуковой навигации у пациентов с экстрамедуллярными и интрамедуллярными опухолями, сирингомиелией, арахноидальными кистами, аномалией Арнольда-Киари. Работы были опубликованы с 1984 г. до января 2017 г.

Результаты. Метод интраоперационного ультразвукового исследования позволяет проводить навигацию в режиме реального времени, предоставляя хирургу изображения структур не доступных прямой визуализации в высоком качестве, что позволяет оптимизировать хирургические манипуляции.

Заключение: Метод интраоперационного ультразвукового исследования в хирургии спинного мозга и нервных корешков является перспективным, простым в обучении, эффективным для интраоперационной визуализации, не требующим высоких экономических затрат. 

105-111 33
Аннотация
В работе представлены наиболее распространенные методы стабилизации нижнешейного отдела позвоночника из вентрального и дорсального доступов, а также минимально инвазивные варианты их исполнения. Подробно освящены нюансы винтовой фиксации за боковые массы и транспедикулярный спондилодез. Представлен современный взгляд на хирургическую тактику при повреждениях субаксиального уровня в зависимости от механизма травмы с учетом последних опубликованных рекомендательных протоколов и отдельных исследований.

ПУБЛИЦИСТИКА



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)