Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
№ 4 (2014)
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2014-0-4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

16-25 115
Аннотация
Цель: определение тактики хирургического лечения больных с двусторонними атеросклеротическими окклюзионно-стенотическим поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА). Материал и методы: С 01.01.2010 по 31.12.2012 в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 346 пациентов с окклюзионно-стенотическими заболеваниями БЦА. Из 346 пациентов с хронической церебральной ишемией 44 (12,7%) имели двустороннюю патологию сонных артерий. Соотношение мужчин к женщинам составило 8:1, возраст варьировал от 58 до 75 лет (в среднем 64 года). Операции проводили поэтапно с интервалами от 3 до 715 дней. По виду патологии внутренней сонной артерии (ВСА) больные с двусторонними поражениями (n=44) были распределены на 3 основные группы: 1-я группа - пациенты с двусторонним стенозом сонных артерий - 68% (n=30); 2-я группа - пациенты с сочетанием каротидного стеноза и контралатеральной окклюзии - 27% (n=12); 3-я группа - пациенты с двусторонней окклюзией ВСА - 5% (n=2). Было выполнено 88 реконструктивных и реваскуляризирующих операций: каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) - 71, наложение экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) - 16, стентирование ВСА - 1. Результаты: оценивали через 30 дней после операции. Рассматривали следующие исходы и осложнения: периоперационный инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), частота повреждения черепно-мозговых нервов (ЧМН), количество местных осложнений, летальность. Симультанную реваскуляризацию головного мозга не проводили ввиду высокого риска послеоперационных осложнений. После выполнения ЭИКМА отмечена 100% проходимость анастомозов по данным триплексного сканирования и церебральной ангиографии (ЦАГ). При выполнении контрольной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) наблюдали улучшение перфузии полушария со стороны операции у всех пациентов. Анализ данных КТ-перфузии показал, что у всех больных с «симптомной» окклюзией ВСА перед операцией имелось снижение перфузионных показателей ипсилатерального полушария головного мозга, в послеоперационном периоде отмечено улучшение этих показазателей (до операции межполушарная асимметрия составила 8-10%, после операции - 3-5%). Частота осложнений хирургического лечения среди всех пациентов (n=346) с поражениями БЦА составила 4,9% (n=17). Из них тяжелый инсульт наблюдали у 7 (2,02%), легкий инсульт - у 10 (2,9%). Летальность составила 0,8% (n=3). Асимптомный тромбоз (АТ) наблюдали у 3 (0,8%) больных. Напряженные гематомы мягких тканей шеи (НГШ), потребовавшие повторного хирургического вмешательства, были отмечены у 6 (1,7%) пациентов. У 3 (6,8%) больных с двусторонними поражениями БЦА развились ишемические осложнения. Летальность составила 2,3% (n=1). Причиной летального исхода у пациента из I группы после II этапа хирургического лечения явился острый тромбоз ВСА, с формированием обширного очага инфаркта мозга. У 2 больных причиной тяжелого ишемического инсульта, возможно, явилась интраоперационная эмболия из зоны эндартерэктомии. Наибольшее количество осложнений отмечено в первой группе больных - 11,4%. Количество осложнений после первого этапа хирургического лечения было статистически сопоставимо с таковыми после второго. Количество послеоперационных осложнений зависело от сроков выполнения второго этапа хирургического лечения: у пациентов, оперированных позднее 3 нед после первой операции, осложнений было меньше - 4,7% (n=2), по сравнению с больными с односторонними поражениями БЦА. Заключение: этапная реваскуляризация головного мозга остается методом выбора для лечения больных с двусторонними поражениями сонных артерий. При отсутствии противопоказаний, обеспечении эффективного интраоперационного нейромониторинга, а также правильного ведения послеоперационного периода можно получать результаты, не выходящие за рамки принятых стандартов и сопоставимые с таковыми у лиц с односторонними поражениями ВСА.
26-31 137
Аннотация
Цель: создание оригинальной шкалы прогноза хирургической летальности больных с геморрагическим инсультом и определение на ее основе показаний и объема хирургического вмешательства в зависимости от степени риска. Материал и методы: Ретроспективно проведен анализ послеоперационной летальности 336 больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, находившихся на лечении в клинике нейрохирургии больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. У 187 больных был положительный исход (1-я группа), 149 больных умерли в различные сроки послеоперационного периода (2-я группа). Анализ результатов хирургического лечения проводили с помощью оригинальной шкалы, разработанной на базе нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, с применением принципа совокупной оценки (по сумме набранных баллов). Статистическое исследование проводили по методу Кульбана. Уровень значимости составлял р< 0,001 и р< 0,0001. Наблюдение осуществляли в течение 30 сут после проведения оперативного лечения. Результаты: Проанализировали летальность в зависимости от возраста, степени нарушения сознания, объема и локализации кровоизлияния, наличия прорыва крови в желудочковую систему головного мозга. Анализ изучения силы влияния различных признаков на исходы кровоизлияния показал, что из всех критериев наиболее информативны данные по уровню сознания; далее следует степень интравентрикулярного кровоизлияния; объема гематомы; локализация; возраст. Средняя сумма баллов в группе выживших больных составила 6,45, в группе умерших - 10,25. Динамика летальности в зависимости от суммы набранных баллов показала прямо пропорциональный рост количества неблагоприятных исходов по мере увеличения оценочных показателей шкалы. В зависимости от показателей летальности выделены 4 степени операционного риска. Путем выявления связи между простым сопоставлением увеличения баллов и показателей смертности определено взаимоотношение каждой группы критериев к виду оперативного вмешательства. Заключение: Анализ данных на основе разработанной шкалы прогноза послеоперационной летальности позволяет выделить ряд критериев для прогноза исхода оперативного лечения. Выделение степеней риска на основе предложенной шкалы позволит выбрать наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства при гипертензивных кровоизлияниях.
32-37 59
Аннотация
Цель. Улучшение алгоритма выбора оптимального хирургического доступа, основанного на топографических характеристиках доступов и особенностей локализации патологии. Материалы и методы. Выполнено моделировании доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам на 30 нефиксированных препаратах «голова-шея». Проводили краниометрические измерения, исследование общепринятых и дополнительных критериев оценки хирургических доступов. Результаты. Выполнен математический анализ параметров операционной раны при моделировании исследованных доступов. Проведено сравнение исследованных доступов по глубине раны и углу операционного действия, а также площади операционного действия. Заключение. Если опухоль преимущественно располагается в крыловидно-небной ямке, окологлоточном пространстве и/или распространяется по наружному основанию черепа с незначительным интракраниальным ростом, то в данном случае наиболее применимы трансфациальные доступы, а именно группа транслокационных подходов. При локализации опухоли в подвисочной ямке необходимо прибегать к краниобазальным и комбинированным доступам, ну а если большая часть узла находится интракраниально и есть лишь незначительное латеральное экстракраниальное распространение, - достаточно обойтись трансзигоматическим доступом.
38-43 32
Аннотация
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника путем изучения клинических проявлений спондилоартроза, сочетающихся с дискогенными рефлекторными синдромами, и разработка методов их дифференциальной диагностики и комплексного лечения. Материалы и методы: Чтобы отличить некомпрессионные синдромы этих двух дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника 127 пациентам основных групп на шейном и поясничном уровнях последовательно выполняли денервацию межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов (ДС). Оценку результатов лечения проводили с использованием ВАШ и шкалы Макнаба. Результаты: Анализ воспроизведенных рефлекторно-болевых синдромов позволил составить классификационную схему и подтвердить, что рефлекторно-болевые синдромы формировались в результате патологической импульсации как из межпозвонковых дисков, так и от ДС. Химическая денервация ДС устраняла рефлекторно-болевые синдромы, зависящие от патологической импульсации из ДС, а дерецепция межпозвонковых дисков ликвидировала дискогенные рефлекторно-болевые синдромы. Через 6-12 мес в основных группах больных было получено больше отличных и хороших результатов по шкале Макнаба по сравнению с контрольными (81,5 и 76,2% соответственно на шейном и поясничном уровнях). Заключение: проведение последовательной денервации (дерецепции) межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов позволяет диагностировать практически все имеющиеся у больного рефлекторно-болевые синдромы и улучшить результаты консервативного лечения у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
44-50 50
Аннотация
Целью исследования является анализ диагностики и лечения больных с разными формами вертеброгенной и сосудистой миелопатии путем обобщения многолетнего опыта клиники. Материал и методы. За период с 1993 по 2013 гг. оперированы 404 пациента по поводу шейной миелопатии. Использованы неврологический, нейрофизиологические, лучевые, статистические методы исследования. Производились декомпрессивно-стабилизирующие операции (у 250 пациентов), декомпрессивно-пластические операции с аутодермопластикой или функциональными протезами дисков (у 88), ламинопластика у 28 больных с многоуровневым сдавлением мозга костно-хрящевыми разрастаниями позвонков; стабилизирующие операции у 24 больных с щипцовым механизмом динамического сдавления спинного мозга, а также реконстуктивные операции на позвоночных артериях (у 14 пациентов). Результаты. При анализе клинических проявлений и результатов инструментальных методов исследования предложено выделять 3 варианта миелопатии: 1) компрессионную (у 69,3% пациентов); 2) компрессионно-сосудистую (у 21,8%); 3) сосудистую (у 8,9%). Спинально-церебральный сосудистый синдром, вызванный компрессией или стенозом позвоночных артерий, кровоснабжающих шейное утолщение, диагностирован у 36 (8,9%) пациентов. Отличный и хороший результаты оперативного лечения наступали достоверно чаще при компрессионной миелопатии (34,2%) по сравнению с компрессионно-сосудистой (9,4%) и сосудистой (13,9%) миелопатией. Это связано с развитием необратимых спинальных ишемических нарушений во второй и третьей группах пациентов. Заключение: необходимо определить тип миелопатии для выбора адекватного объема хирургического лечения.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

75-86 57
Аннотация
Описаны различные виды осложнений у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Приведены сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине осложнений, связанных с течением травматической болезни спинного мозга. Описаны гнойно-воспалительные и сосудистые осложнения в пред- и послеоперационном периодах. Приведены сведения об особенностях микрофлоры у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Описаны сроки развития тех или иных осложнений в зависимости от тяжести травмы спинного мозга, наличия сочетанной травмы, а также от сроков травмы и выполнения оперативного лечения. Приведены меры профилактики развития осложнений в до- и послеоперационном периодах. Подробно описаны технические осложнения оперативных вмешательств на позвоночнике, связанные с выполнением доступа, установкой имплантатов, выполнения корпорэктомии и/или ламинэктомии для всех отделов позвоночника. Приведены сведения о возможных отдаленных осложнениях в послеоперационном периоде, связанных с несостоятельностью спондилодеза, поломкой и дислокаций фиксаторов.

ИЗ ПРАКТИКИ

51-56 47
Аннотация
Описано редкое клиническое наблюдение развития гипонатриемии с исходом в последующем в несахарный диабет после операции одноэтапного клипирования гигантской параклиноидной аневризмы левой ВСА и аневризмы бифуркации правой ВСА контралатеральным доступом. В работе также затронуты вопросы дифференциальной диагностики и лечения гипонатриемии, а также возможные хирургические причины этого осложнения.
60-65 1395
Аннотация
Приведено описание клинических наблюдений пациентов, оперированных по поводу редко встречаемой патологии поясничного отдела позвоночника - дисковых кистах. В настоящей статье описывается опыт диагностики и лечения 5 пациентов с дисковыми кистами, которые были прооперированы в отделении нейроортопедии Новосибирского НИИТО за период с 2009 г. по 2012 г. Средний возраст пациентов составил 38,2±12,9 года (3 мужчин, 2 женщин). Всех пациентов беспокоил корешковый болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению, вызванный дисковыми кистами, которые были верифицированы МРТ. В дальнейшем болевой синдром не рецидивировал. В литературе сообщается только об отдельных пациентах с этой нозологией. В заключении проводится обсуждение этиологии, патогенеза и методов лечения дисковых кист на основании собственных наблюдений и данных специальной литературы.
66-69 43
Аннотация
Представлено довольно редкое наблюдение локализации туберкулемы центральной нервной системы, клинически проявившей себя как объемное образование пинеальной области. Описана тактика хирургического лечения с учетом сложной локализации образования и клинической манифестации заболевания.
70-74 60
Аннотация
Описано клиническое наблюдение успешного микрохирургического лечения редкой и сложной сосудистой патологии головного мозга - гигантской частично тромбированной аневризмы внутренней сонной артерии, проявившейся дислокационным синдромом с развитием правостороннего гемипареза. Размеры аневризмы офтальмического отдела левой внутренней сонной артерии, по данным МСКТ головного мозга, 49х52х49 мм (сагиттальный/вертикальный/аксиальный); дислокация срединных структур головного мозга вправо на 16 мм. Проведено оперативное лечение под эндотрахеальным наркозом: Костно-пластическая птериональная левосторонняя краниотомия, наложение экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) между лобной ветвью левой поверхностной височной артерии и корковым сегментом левой средней мозговой артерии, клипирование шейки и удаление мешка частично тромбированной аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии. Представленное наблюдение демонстрирует оправданность наложения ЭИКМА в случаях необходимости длительного временного треппинга при реконструктивных операциях на гигантских аневризмах.

ЛЕКЦИЯ

9-15 70
Аннотация
В статье обобщен опыт использования гипербарической оксигенации (ГБО) у пациентов с острой церебральной патологией в условиях нейрореанимации. Анализ результатов применения метода у 750 больных после хирургического лечения внутричерепных аневризм, геморрагического инсульта, черепно-мозговой травмы и опухолей мозга показал возможность и безопасность применения ГБО у данной категории больных. Продемонстрированы принципиально новые подходы к использованию метода. Так, доказана эффективность ГБО у наиболее тяжелых больных, которым требуется респираторная поддержка, показано отсутствие усиления ангиоспазма, констатировано усиление антиоксидантной системы организма после сеансов ГБО. Разработана методика применения ГБО в условиях искусственной вентиляции легких. Показано, что включение ГБО в комплекс лечения данной категории больных способствует более быстрому восстановлению витальных функций, профилактике осложнений реанимационного периода и ускорению регресса неврологической симптоматики.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

87-91 73
Аннотация
Проанализированы данные литературы по метастатическому поражению головного мозга. Целью обзора является попытка определения оптимальной тактики хирургического лечения множественных метастазов в головной мозг, так как в настоящее время у пациентов с множественными метастазами стандартный подход к лечению отсутствует.
92-96 113
Аннотация
Разрыв внутричерепной артериовенозной мальформации (АВМ) во время беременности - редкое, но опасное состояние, приводящее к высокой материнской перинатальной смертности. В обзоре обсуждаются вопросы влияния беременности на риск разрыва АВМ, представлены основные подходы к лечебной тактике при данной патологии, выбору метода обезболивания и родоразрешения. В большинстве случаев разрыв АВМ во время беременности требует немедленного оперативного лечения из-за опасности повторного кровоизлияния. На основании имеющихся данных литературы, эндоваскулярная эмболизация с последующей хирургической резекцией АВМ являются наиболее эффективным методом лечения. При неразорвавшейся АВМ многие авторы рекомендуют консервативное ведение беременности, снижающее риск внутримозгового кровоизлияния (контроль АД, терапия гестоза).
97-103 43
Аннотация
В обзоре литературы проанализированы возможности применения ультразвукового исследования в спинальной хирургии. В частности, для навигации спинальных операций, интраоперационной визуализации, послеоперационного контроля.

К ОБЛОЖКЕ ЖУРНАЛА

ЮБИЛЕЙ



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)