ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Цель: определение тактики хирургического лечения больных с двусторонними атеросклеротическими окклюзионно-стенотическим поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА). Материал и методы: С 01.01.2010 по 31.12.2012 в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 346 пациентов с окклюзионно-стенотическими заболеваниями БЦА. Из 346 пациентов с хронической церебральной ишемией 44 (12,7%) имели двустороннюю патологию сонных артерий. Соотношение мужчин к женщинам составило 8:1, возраст варьировал от 58 до 75 лет (в среднем 64 года). Операции проводили поэтапно с интервалами от 3 до 715 дней. По виду патологии внутренней сонной артерии (ВСА) больные с двусторонними поражениями (n=44) были распределены на 3 основные группы: 1-я группа - пациенты с двусторонним стенозом сонных артерий - 68% (n=30); 2-я группа - пациенты с сочетанием каротидного стеноза и контралатеральной окклюзии - 27% (n=12); 3-я группа - пациенты с двусторонней окклюзией ВСА - 5% (n=2). Было выполнено 88 реконструктивных и реваскуляризирующих операций: каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) - 71, наложение экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) - 16, стентирование ВСА - 1. Результаты: оценивали через 30 дней после операции. Рассматривали следующие исходы и осложнения: периоперационный инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), частота повреждения черепно-мозговых нервов (ЧМН), количество местных осложнений, летальность. Симультанную реваскуляризацию головного мозга не проводили ввиду высокого риска послеоперационных осложнений. После выполнения ЭИКМА отмечена 100% проходимость анастомозов по данным триплексного сканирования и церебральной ангиографии (ЦАГ). При выполнении контрольной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) наблюдали улучшение перфузии полушария со стороны операции у всех пациентов. Анализ данных КТ-перфузии показал, что у всех больных с «симптомной» окклюзией ВСА перед операцией имелось снижение перфузионных показателей ипсилатерального полушария головного мозга, в послеоперационном периоде отмечено улучшение этих показазателей (до операции межполушарная асимметрия составила 8-10%, после операции - 3-5%). Частота осложнений хирургического лечения среди всех пациентов (n=346) с поражениями БЦА составила 4,9% (n=17). Из них тяжелый инсульт наблюдали у 7 (2,02%), легкий инсульт - у 10 (2,9%). Летальность составила 0,8% (n=3). Асимптомный тромбоз (АТ) наблюдали у 3 (0,8%) больных. Напряженные гематомы мягких тканей шеи (НГШ), потребовавшие повторного хирургического вмешательства, были отмечены у 6 (1,7%) пациентов. У 3 (6,8%) больных с двусторонними поражениями БЦА развились ишемические осложнения. Летальность составила 2,3% (n=1). Причиной летального исхода у пациента из I группы после II этапа хирургического лечения явился острый тромбоз ВСА, с формированием обширного очага инфаркта мозга. У 2 больных причиной тяжелого ишемического инсульта, возможно, явилась интраоперационная эмболия из зоны эндартерэктомии. Наибольшее количество осложнений отмечено в первой группе больных - 11,4%. Количество осложнений после первого этапа хирургического лечения было статистически сопоставимо с таковыми после второго. Количество послеоперационных осложнений зависело от сроков выполнения второго этапа хирургического лечения: у пациентов, оперированных позднее 3 нед после первой операции, осложнений было меньше - 4,7% (n=2), по сравнению с больными с односторонними поражениями БЦА. Заключение: этапная реваскуляризация головного мозга остается методом выбора для лечения больных с двусторонними поражениями сонных артерий. При отсутствии противопоказаний, обеспечении эффективного интраоперационного нейромониторинга, а также правильного ведения послеоперационного периода можно получать результаты, не выходящие за рамки принятых стандартов и сопоставимые с таковыми у лиц с односторонними поражениями ВСА.

двустороннее атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, этапная реваскуляризация головного мозга, bilateral atherosclerotic disease of brachiocephalic arteries, «step-by-step» cerebral revascularization

1. Алехин Д.И., Кокоришвили М.А., Кудрина А.В. и др. Хирургическое лечение патологии сонных артерий у пациентов старше 70 лет. // Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия». Екатеринбург, 2011 г. - С. 107-108.

2. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: практическое руководство для ведения больных. // СПб.: Изд. «Политехника». 1998; С. 629.

3. Власко А.А., Алехин Д.И., Сумная Д.Б. Патогенетические аспекты развития послеопрерационных осложнений у больных с двусторонними стенозами сонных артерий. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10(38). - С.64-68.

4. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Скрылев С.И. и др. Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия, том 12, № 1/2006. С. 97-101.

5. Добжанский Н.В. //Церебральная гемодинамика и экстра интракраниальный микроартериальный анастомоз у больных с окклюзирующими поражениями артерий каротидной системы.// Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. Москва. - 1988. С. 1772-1774.

6. Зайцев О.С., Усачев Д.Ю., Шахнович В.А., Лукшин В.А. Психические нарушения при двустороннем стенозе внутренних сонных артерий (наблюдение из практики) // Соц. и клин. психиатр. - 2005. - №3. - С. 52-56.

7. Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая реваскуляри-зация каротидного бассейна.// 2000. - © НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - С.266.

8. Султаналиев Т.А., Сейдалин А.О., Коспанов Н.А., Пазылов С.Б. Хирургическое лечение при двусторонних окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий. // Вестник Российской АМН, №10, 2010. С.46-49.

9. Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Лубнин А.Ю. и др. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральный артерий головного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии. 2007.-N 1, С.16-22.

10. Abdulrauf S. Cerebral revascularization: technigues in extracranial-to-intracranial bypass surgery. - Philadelphia, PA: Saunders, 2011. - P: 155-160.

11. Adelman M.A., Jacobowitz C.R., Riles T.S. et al. Carotid endarterectomy in the presence of a contralateral occlusion: a review of 315 cases over a 27-year experience // Cardiovascular Surgery, Vol. 3, No. 3, 1995, P: 307-312,

12. Ballota E., Da Giau G., Renon L. et al. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endartetectomy: a prospective study. // Surgery 1999; 125: Р: 85-91.

13. Cao P., Giordano G., Zanetti S. et al. Carotid endarterectomy contralateral to an occluded carotid artery - a retrospective case-control study. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 10: P: 16-22.

14. Cardon A., Kerdiles Y., Lucas A. et al. Results of isolated carotid surgery in patient with vertebrobasilar insufficiency // Ann. Vasc. Surg. - 1998 - Vol. 12. P: 579-582.

15. Clauss R.H., Babu S.C., Ratel K.R. et al. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy operations. // Journal of Cardiovascular Surgery, 1985, 26, P: 297-299.

16. Connolly E.S., Winfree C.J., Rampersad A. et al. Serum S100B protein levels are correlated with subclinical neurocognitive declines after carotid endarterectomy. // Neurosurgery. 2001;49: P: 1076-1082.

17. Coyle K.A., Smith R., Salam A.A. Carotid endarterectomy in patients with contralateral occlusion - review of a 10-year experience. // Cadiovasc. Surg. 1996; 4: Р: 71-75.

18. Da Silva A.F., McCollum P., Szymanska T. Protective study of a carotid endarterectomy and contralateral carotid occlusion. // Br. J. Surg. 1996; 83: Р: 1370-72.

19. Dammers R., Wehrens X.H., Egbrink M.G. et al. Microcirculatory effects of experimental acute limb ischaemia-reperfusion. // Br. J. Surg. (England). 2001; 88 (6): Р: 816-824.

20. Darling R. C., Kubaska S., Shah D.M. et al. Leather Bilateral carotid endarterectomy during the same hospital admission // Cardiovascular Surgery, Vol.4, No.6, 1996. Р: 759-762.

21. Diehm N., Katzen B.T., Iyer S.S. et al. Staged bilateral carotid stenting, an effective strategy in high-risk patients - insights from a prospective multicenter trial // Journal of vascular surgery, June 2008; 47:Р: 1227-34.

22. Dimakakos Panos B., Thomas E. Kotsis, Basil Tsiligiris, Aris Antoniou and Dimitris Mourikis, Comparative results of staged and simultaneous bilateral carotid endarterectomy: a clinical study and surgical treatment. // Cardiovascular Surgery, Vol. 8, No. 1, 2000. Р: 10-17.

23. Dinsdale H.B. Hypertensive encephalopathy. In: Barnett H.J.M., Mohr J.P., Stein B.M., Yatsu F.M., eds. // Stroke. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1992: Р: 787-792.

24. Farsak B., Oc M., Boke E. Simultaneous Bilateral Carotid Endarterectomy: Our First Experience // Ann Thorac. Cardiovasc Surg Vol. 7, No. 5 (2001). Р: 292-6.

25. Fields W.S., Lemak N.A. Joint study of extracranial arterial occlusion. // AMA 1976; 235: Р: 2734-8.

26. Habozit B., Derosier J.P., and Gaillard A. Risk of Early Controlateral Carotid Endarterectormy // Ann Vasc Surg. 1997; 11: Р: 491 - 495.

27. Imparato A.M. Discussion. 24th Scientific Meeting of the lnternational Cardiovascular Society, Albuquerque, N.M. June 19, 1976. Arch Surg 1976; 111: Р: 1306.

28. Lavoie P., Rutledge J., Dawoud M.A. et al. Predictors and timing of hypotension and bradycardia after carotid artery stenting. // AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:Р: 1942-47.

29. Levin S.M., Sondheimer F.K., Levin J.M. The contralateral diseased but asymptomatic carotid artery: to operate or not? // An update Am J Surg 1980; 140: Р: 203-5.

30. Liu S., Jung J.H., Kim S.M. et al. Simultaneous Bilateral Carotid Stenting in High-Risk Patients // AJNR Am J Neuroradiol 31: Jun-Jul 2010. Р: 1113-17.

31. Mackey W.C., O’Donnell T.F., Callow A.D. Carotid endarterectomy contralateral to an occluded carotid artery: perioperative risk and late results. // J Vusc Surg 1990; 11: Р: 778-83.

32. Maxwell J. G., Deborah L., Covington M.S. et al. Results of staged bilateral carotid endarterectomy. // Archives of Surgery, 1992, 127, Р: 793-799.

33. Mussack T., Biberthaler P., Geisenberger T. et al. Assessment of early brain damage in carotid endarterectomy: evaluation of S-100B serum levels and somatosensory evoked potentials in a pilot study. // World J Surg. 2002;26:Р: 1251- 1255.

34. Ogasawara K., Inoue T., Kobayashi M. et al. Cerebral hyperperfusion following carotid endarterectomy: diagnostic utility of intraoperative transcranial Doppler ultrasonography compared with single-photon emission computed tomography study. // Am J Neuroradiol 2005; 26: 2: Р: 252 - 257.

35. Rodriguez-Lopez J.A., Diethrich E.B., and Olsen D.M., Postoperative Morbidity of Closely Staged Bilateral Carotid Endarterectornies: An Intersurgical Interval of 4 Days or Less // Ann Vasc Surg 2001; 15: Р: 457-464.

36. Toung T.J., Sieber F.E., Grayson R.F., Derrer J.A. Chemoreceptor injury, as probable cause of respiratory depression after a simultaneous bilateral carotid endarterectomy. // Crit Car Med 1990; 18: Р: 1290-1.

37. Towne J.B., Bernhard V.M. The relationship of postoperative hypertension to complications following carotid endarterectomy. // Surgery 1980; 88: Р: 575-80.

38. Wintermark M. et al. Comparative overview of brain perfusion imaging techniques. // Stroke, 2005, 36 (9), Р: 83-99.

39. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. // N Engl J Med 2004;351:Р: 1493-501.