Самому долгооперирующему нейрохирургу в мире Александру Николаевичу Коновалову – 90! 

Цель исследования – оценить эффективность внутривенного применения криоконсервированных мононуклеарных клеток пуповинно-плацентарной крови человека (МКПКЧ) в остром периоде контузионной травмы спинного мозга тяжелой степени в отношении двигательных функций задних конечностей и структуры посттравматических кист спинного мозга, используя клинически значимые методы исследования.

Материалы и методы. Исследование выполнено на взрослых крысах-самках линии Sprague–Dawley. Тяжелую контузионную травму спинного мозга моделировали по методу “weight-drop”. Для внутривенного введения использовали криоконсервированный концентрат МКПКЧ, хранившийся ранее в течение 3–4 лет при –196 °C. Двигательную функцию конечностей исследовали в открытом поле, используя шкалу оценки опорно-двигательного аппарата ВВВ для крыс. Магнитно-резонансное исследование проводили с применением высокопольного магнитно-резонансного томографа ClinScan 7.0 T (Bruker BioSpin, Германия).

Результаты. Внутривенное введение МКПКЧ в 1‑е сутки после тяжелой контузионной травмы спинного мозга достоверно улучшает (р˂ 0,05) восстановление двигательной функции задних конечностей (до 40–50 %) по сравнению с контрольной группой. Кроме того, уже начиная с конца 1‑й недели после травмы существенно (до 40 %) и достоверно (p˂ 0,05) уменьшается объем посттравматической кисты спинного мозга.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что системное применение криоконсервированных МКПКЧ эффективно способствует восстановлению двигательной функции задних конечностей и обеспечивает уменьшение объема посттравматической кисты спинного мозга, что подтверждает наличие нейропротективного эффекта.

Введение. Менингиомы – наиболее распространенные внемозговые интракраниальные объемные образования. Радикальность удаления менингиом во многом зависит от консистенции, размеров и близости расположения опухоли к важным анатомическим структурам. Предоперационное прогнозирование плотности менингиом имеет важное значение для выбора хирургического доступа и операционного оборудования, прогнозирования сложности операции, общей радикальности удаления опухоли и неврологического исхода после операции.

Цель исследования – выявление предикторов консистенции интракраниальных менингиом по данным магнитнорезонансной томографии с использованием методики Т1/Т2‑картирования.

Материалы и методы. В исследование вошли 96 пациентов с первично выявленными менингиомами, прооперированные в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» (г. Новосибирск) в период с 2018 по 2021 г. Магнитнорезонансные изображения были проанализированы с использованием метода расчета отношения интенсивности сигнала на Т1‑взвешенных изображениях к сигналу на Т2‑взвешенных изображениях с последующим групповым и корреляционным статистическим анализом для сравнения результатов Т1/Т2‑картирования с клиническими, гистологическими и интраоперационными данными.

Результаты. Выявлено статистически значимое повышение интенсивности сигнала и стандартного отклонения от средней интенсивности на Т1/Т2‑картах от псаммоматозных менингиом по сравнению со всеми остальными подтипами. Кроме того, выявлена положительная корреляция между значениями интенсивности сигнала от менингиом на Т1/Т2‑картах и интраоперационными данными о консистенции опухоли.

Заключение. Изображения, полученные с помощью метода Т1/Т2‑картирования, не уступают классическим Т2‑взвешенным изображениям в оценке консистенции интракраниальных менингиом. Их преимуществом является возможность получения абсолютных значений интенсивности. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для подтверждения полученных результатов.

Введение. В настоящее время «золотым стандартом» дифференциальной диагностики болезни Иценко–Кушинга является катетеризация нижних каменистых синусов с забором проб венозной крови и определением уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ). Данные литературы свидетельствуют о широкой вариабельности чувствительности и специфичности катетеризации нижних каменистых синусов в пределах 85–100 и 67–100 % соответственно, что может приводить к ошибочной диагностике источника гиперпродукции АКТГ и, как следствие, неверному и несвоевременному лечению.

Цель исследования – улучшение результатов дифференциальной диагностики болезни Иценко–Кушинга путем применения билатеральной одномоментной катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов.

Материалы и методы. Когортное одноцентровое ретро- /проспективное исследование с участием 70 пациентов с подтвержденным АКТГ-зависимым гиперкортицизмом. С целью дифференциальной диагностики выполняли расчет ряда показателей: центрально-периферический градиент, пролактин-нормализованное отношение АКТГ, градиент успешности катетеризации. Оценку результатов катетеризации проводили путем сравнения с данными магнитно-резонансной томографии гипофиза с контрастным усилением и интраоперационными данными.

Результаты. Исследование центрально-периферического градиента показало необходимость его оценки одновременно на уровне кавернозных и нижних каменистых синусов. Такой подход позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность применяемого градиента – до 93,1 и 85,7 % соответственно. Пролактин-нормализованное отношение АКТГ является предиктором 2‑й линии в дифференциальной диагностике болезни Иценко– Кушинга с чувствительностью и специфичностью, достигающими 94,7 и 28,6 % соответственно. Градиент успешности катетеризации отражает возможные гемодинамические особенности конкретного синуса, не служит показателем корректного позиционирования микрокатетеров в сосудистом русле.

Выводы. Билатеральная одномоментная катетеризация кавернозных и нижних каменистых синусов является эффективным методом дифференциальной диагностики болезни Иценко–Кушинга и эктопического АКТГ-зависимого синдрома.

Введение. Синдром переднего межкостного нерва (ПМН) – редкая патология, причина которой до сих пор является предметом дискуссии. Основные изменения в срединном нерве у пациентов с клиническими проявлениями изолированного поражения ПМН обнаруживаются на уровне плеча, а не предплечья, что подтверждается данными нейровизуализации и интраоперационной картиной в виде констрикции отдельных фасцикулов в нерве.

Цель работы – описать клинико-инструментальные характеристики пациентов с клинической картиной изолированного нетравматического поражения ПМН.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы клинические, электрофизиологические и нейровизуализационные данные 7 пациентов с клинической картиной изолированного нетравматического поражения ПМН, троим из которых проведено хирургические лечение.

Результаты. Все пациенты предъявляли жалобы на нейропатическую боль в пораженной верхней конечности интенсивностью в среднем 8 баллов по визуальной аналоговой шкале и продолжительностью от 1,5 до 4 нед. Слабость длинного сгибателя большого пальца – от 1 до 3 баллов по шкале MRC (Medical Research Council Weakness Scale) – наблюдалась во всех случаях, слабость сгибания дистальной фаланги указательного пальца – у 6 пациентов (от 1 до 3 баллов), что указывало на изолированное поражение ПМН.

При игольчатой электромиографии во всех случаях выявлены денервационные изменения в длинном сгибателе большого пальца, у 5 пациентов – в круглом пронаторе.

У 6 больных ультразвуковые изменения срединного нерва обнаружены на уровне плеча на пораженной стороне в виде 1 или 2 участков фасцикулярной констрикции. Увеличение площади поперечного сечения срединного нерва на уровне плеча мы наблюдали в 2 случаях, в 1 из которых изменения носили двусторонний асимметричный характер. В 2 случаях на пораженной стороне отмечено увеличение площади поперечного сечения спинномозгового нерва С₅ – не более чем на 23 % от нормы. Изменение эхогенности (гиперэхогенный) и уменьшение размера квадратного пронатора при сопоставлении с противоположной стороной отмечено во всех случаях.

Выводы. Пациенты с изолированным синдромом ПМН требуют тщательного обследования с целью подтверждения локализации уровня поражения срединного нерва.

Введение. Для пациентов с опухолями костей черепа было показано, что не только онкологический, но и косметический результат лечения оказывает существенное влияние на отдаленные исходы лечения. Традиционным подходом к хирургическому лечению опухолевых поражений костей черепа является удаление опухоли с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта черепа с интраоперационным моделированием аутогенными костными трансплантатами, титаном или другими синтетическими материалами. В последнее время все больше внимания получает технология одномоментного выполнения резекции костной опухоли и пластики дефекта черепа с помощью индивидуального импланта на основе виртуального планирования границ резекции.

Цель исследования – сравнить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями костей черепа с применением традиционного подхода (интраоперационное формирование пластины для закрытия дефекта) и одномоментной резекции с последующей пластикой дефекта персонифицированным имплантом, изготовленным с помощью предоперационного виртуального моделирования.

Материалы и методы. В исследование включены 24 пациента с новообразованиями костей черепа или оболочек головного мозга с экстракраниальным ростом. В зависимости от методики проведения оперативного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы: 1‑я группа (n = 13) – применение предоперационного планирования области костной резекции и изготовление индивидуального импланта для замещения костного дефекта; 2‑я группа (n = 11) – оперативное вмешательство с применением традиционного подхода – с интраоперационным формированием пластины для закрытия дефекта черепа.

Результаты. Группы статистически значимо не различались по полу, возрасту, продолжительности оперативного вмешательства, объему кровопотери, времени пребывания в стационаре. Применение предоперационного виртуального моделирования не продемонстрировало статистически значимого лучшего результата в аспекте сохранения симметрии черепа по сравнению с традиционным подходом. У всех пациентов отмечен хороший косметический результат, осложнений не было.

Выводы. Технология одномоментного выполнения резекции костной опухоли и пластики дефекта черепа с помощью индивидуального импланта на основе виртуального планирования границ резекции является эффективным методом лечения пациентов с новообразованиями костей черепа. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в результатах лечения опухолей костей черепа между данным методом и традиционным подходом с интраоперационным моделированием пластины, виртуальное моделирование операции с изготовлением индивидуального импланта выглядит более прецизионным методом, позволяющим обеспечить наилучший косметический эффект при проведении оперативных вмешательств в области лицевого скелета.

Введение. Обширное ишемическое поражение при злокачественном ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии (СМА) является причиной развития массивного отека полушария головного мозга, приводящего к возникновению дислокационного синдрома и в большинстве случаев к летальному исходу. Декомпрессивная гемикраниэктомия – более эффективный способ лечения злокачественного ишемического инсульта, чем консервативная терапия.

Цель исследования – оценить эффективность лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 57 пациентов со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА, из них 64,9 % составили женщины и 35,1 % – мужчины. В исследование были включены пациенты в возрасте от 49 до 90 лет, в среднем – 72,7 года. Все пациенты были разделены на 2 группы: пациенты 1‑й группы (n = 47, 82,5 %) получали только консервативное лечение; пациенты 2‑й группы (n = 10, 17,5 %) подверглись хирургическому лечению.

Результаты. У пациентов 1‑й группы продолжительность нахождения в стационаре составила от 2 до 73 дней (в среднем 14,4 ± 1,8 дня). Летальный исход в группе консервативного лечения был зарегистрирован в 46,8 % случаев в условиях стационара в срок от 2 до 21 дня (в среднем 7,7 ± 1,7 дня). Дислокационный синдром и его последствия были причиной летального исхода у 90,9 % пациентов 1‑й группы в условиях стационара по данным патологоанатомического исследования.

У пациентов 2‑й группы продолжительность нахождения в стационаре варьировала от 22 до 33 дней (в среднем 19,6 ± 4,3 дня). Послеоперационная летальность составила 40 %. Патологоанатомическое обследование показало, что причиной летального исхода явились нарастание дислокационного синдрома и его последствия.

Заключение. Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА является наиболее тяжелой формой ишемического инсульта и характеризуется стойкой инвалидизацией пациентов. Несмотря на выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии пациентам со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА, сохраняется высокий процент летальных исходов, основной причиной которых является развитие дислокационного синдрома.

Цель работы – представить редкие клинические случаи изолированного церебрального варикоза, обобщить данные научной литературы о методах его диагностики и лечения.

В статье описаны 2 клинических наблюдения изолированного церебрального варикоза, представлен анализ литературы по данной теме, а также тактика лечения больных с данной патологией.

В первом клиническом наблюдении у пациента 72 лет по данным компьютерно-томографической ангиографии интракраниальных артерий головного мозга изолированный церебральный варикоз был интерпретирован как дистальная мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии. Проведено оперативное лечение: из подвисочного доступа в области дна средней черепной ямки визуализированы церебральный варикоз, приводящая и отводящая вены. Выполнено клипирование приводящей и отводящей вен, аневризма иссечена, отправлена на гистологическое исследование. Пациент выписан на 8‑е сутки после операции. По результатам гистологического исследования стенки церебрального варикозного узла обнаружены типичные для венозной стенки компоненты, а именно единичные гладкомышечные волокна, отсутствие эластической мембраны.

Во втором клиническом наблюдении у пациентки 59 лет по данным магнитно-резонансной (МР) томографии, МР-ангиографии и МР-венографии в проекции переднебазальных отделов левой височной области выявлено аневризмальное утолщение, переходящее в поверхностную среднюю мозговую вену. С учетом венозного патогенеза сосудистого образования принято решение о динамическом наблюдении за пациенткой. Изолированный церебральный варикоз – редкая сосудистая патология, не имеющая специфической клинико-инструментальной картины. Чтобы избежать ошибочной постановки диагноза и определить дальнейшую тактику лечения пациента, рекомендуется проводить дополнительные исследования: МР-томографию, МР-ангиографию и МР-венографию.

Травматическое повреждение позвоночной артерии (ТППА) – редкая, но тяжелая патология, которая может быть связана как с проникающей травмой шеи, так и с тупой или неклассифицированной травмой. Повреждения позвоночной артерии, особенно в результате проникающих огнестрельных или ножевых ранений, обусловливают тяжелое состояние пострадавших, развитие широкого спектра осложнений, в том числе жизнеугрожающих, высокие уровни инвалидизации и летальности.

Единого мнения по тактике лечения данной патологии не существует. Открытая хирургия как первый этап оперативного вмешательства применима в ограниченном числе случаев. Рентгенэндоваскулярные методы лечения ТППА считаются предпочтительными.

Нами представлен клинический случай пациента 27 лет с ТППА, возникшим вследствие проникающего огнестрельного ранения шеи и осложнившимся формированием гигантской псевдоаневризмы V3‑сегмента позвоночной артерии. Проведено комбинированное лечение ТППА в 2 этапа с применением методов рентгенэндоваскулярной и открытой хирургии.

Описания случаев ТППА редки, и дальнейшее накопление и анализ соответствующих сведений и предложений по ведению пострадавших с ТППА поможет сформировать четкие алгоритмы действий врача и оптимизировать лечебную тактику при данной патологии.

Цель работы – представить методику непрерывного мониторирования целостности кортикоспинального тракта при помощи электрода с динамическим баллоном, выявить достоинства и недостатки выбранного и альтернативных вариантов мониторинга.

Материалы и методы. На 1‑м этапе был подготовлен электрод, совмещенный с динамическим баллоном. На 2‑м этапе проведено непрерывное мониторирование кортикоспинального тракта путем прямой стимуляции коры с использованием грид-баллона во время выполнения основного этапа церебральной операции. На 3‑м этапе проведена интерпретация полученных нейрофизиологических ответов.

Результаты. Представленная методика непрерывного мониторирования целостности кортикоспинального тракта путем прямой стимуляции коры с применением разработанного устройства предотвращает ложное снижение амплитуды ответов, что значительно облегчает интерпретацию полученных результатов и повышает информативность метода. Описанная методика основана на клинических наблюдениях удаления внутримозговой опухоли, а также микрохирургического клипирования аневризмы с применением данной методики. Во время операции ложного снижения амплитуды нейфрофизиологического сигнала отмечено не было, что было достигнуто за счет динамического раздувания баллона и поддержания плотного прилегания электрода к поверхности мозга. Операция, выполненная с использованием представленной методики, позволила достичь благоприятного неврологического исхода у пациента в послеоперационном периоде.

Заключение. Представленное устройство позволяет проводить непрерывный нейромониторинг с помощью метода прямой электростимуляции коры электродом-полоской при любой степени западения мозга. Методика снижает риск первичной или вторичной травматизации кортикоспинального и кортикобульбарного трактов, что повышает безопасность нейрохирургического вмешательства и снижает риски неврологических осложнений.

Травма спинного мозга является тяжелым повреждением структуры центральной нервной системы, приводящим к глубокой и стойкой инвалидизации большинства пострадавших. Лечение и реабилитация таких пациентов связаны с большими затратами государства. Еще бо́льшую финансовую нагрузку создает инвалидизация пациентов: утрата работоспособности, затраты на выплату пособий, ежегодную реабилитацию и др. Разрабатываемые в настоящее время методы регенеративной терапии являются многообещающими с клинической точки зрения. Тем не менее эффективное лечение травмы спинного мозга и восстановление хотя бы частичной работоспособности пострадавших и с финансовой точки зрения должны иметь положительные результаты. В 2018 г. мы завершили первую часть клинического исследования, подтвердившего безопасность и высокую эффективность системного применения клеток пуповинно-плацентарной крови при травме спинного мозга тяжелой степени в остром периоде. По итогам исследования мы рассчитали потенциальную финансовую выгоду государства от разработки новых методов регенеративной терапии при травмах спинного мозга. В данной статье мы представляем финансово-экономическое обоснование целесообразности таких исследований в современных условиях.

Осложнения операций являются негативными, но неизбежными спутниками хирургии и определяют неудовлетворенность исходом лечения как у врача, так и у пациента. Соответственно, улучшение результатов оперативного лечения сопряжено не только с совершенствованием техники и мастерства хирурга, но и с профилактикой и борьбой с осложнениями. На этом пути необходимо анализировать случаи осложнений из собственной практики и делиться негативным опытом в научных публикациях, на конференциях, в образовательном процессе. Несмотря на значимость проблемы, в хирургической литературе до сих пор нет единого утвержденного определения «осложнение операции», и мнения специалистов на этот счет расходятся. Достаточно трудно анализировать научные публикации по данной теме, когда разные показатели частоты и структуры осложнений могут определяться разным пониманием специалистами самого термина «осложнение». В данном обзоре представлены основные подходы к определению «осложнение операции», а также предложенные некоторыми авторами другие дефиниции («последствие операции», «нежелательные периоперационные события»). На основании проведенного обзора предложен свой вариант использования терминов.

В статье рассмотрены эпидемиология, виды и особенности патогенеза ранних осложнений выполнения декомпрессивной трепанации черепа у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Для снижения дискомфорта пациента при выполнении операции в сознании больному придают удобное положение на операционном столе, поддерживают комфортную температуру и тесный контакт с медицинским персоналом. Анестезиологические особенности хирургии с пробуждением включают выполнение местной и проводниковой анестезии точек выхода черепных нервов, легкую седацию, контроль за состоянием дыхательных путей и инфильтрацию анестетиком твердой мозговой оболочки. Пребывание пациента в сознании на этапе хирургического доступа повышает правильность выполнения интраоперационных тестов во время основного этапа операции, но требует более тщательного местного обезболивания и анестезиологического контроля за состоянием больного.

Применение интраоперационного нейромониторинга у больных в сознании повышает радикальность резекции глиом и снижает вероятность развития стойких очаговых неврологических нарушений.

Риски операций, выполняемых у больных в сознании, разделяют на дыхательные, неврологические, кардиологические и психологические. Интраоперационно эпилептические приступы возникают в 3–12 % случаев.

Большинство пациентов положительно оценивают операции с пробуждением и согласны на повторные подобные хирургические вмешательства.

В 2022 г. исполнилось 315 лет со дня основания Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко и 70 лет с момента образования нейрохирургического отделения госпиталя. История госпиталя позволяет говорить об оказании нейрохирургической помощи со дня его основания, о чем свидетельствуют многочисленные документы и факты. В статье представлены исторические вехи развития нейрохирургической помощи в госпитале на протяжении более чем 300 лет – от эпохи Петра I до настоящего времени. Изложены основные направления развития нейрохирургической помощи на современном этапе.