Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 22, № 3 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2020-22-3

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА

14-22 66
Аннотация

Цель исследования – изучить хирургическую анатомию вены Лаббе (нижней анастомотической вены) и вен, дренирующих медиобазальную поверхность височной доли, а также выделить те наиболее часто встречающиеся варианты венозного дренажа латеральных и базальных отделов височной доли, которые необходимо учесть при осуществлении латеральных нейрохирургических доступов.

Материалы и методы. Исследование проведено на 50 нефиксированных гемисферах головного мозга с гомолатеральной поверхностью основания черепа. Хирургическая часть работы выполнена на 25 трупах. Моделировали передний и задний петрозальные подвисочные транстенториальные доступы. Использовали стандартный нейрохирургический набор микроинструментов, операционный микроскоп и высокоскоростные нейрохирургические дрели. На интрадуральном этапе доступа идентифицировали вену Лаббе, определяли ее анастомотический тип и характер сброса в венозные коллекторы основания черепа.

Результаты. Идентифицировано 115 групп дренирующих височных вен. Дренирующие вены трансверсальной группы обнаружены в 100 % случаев, тенториальной группы – в 72 %, вены петрозальной группы – в 58 %. Не выявлено существенных различий между местами впадения вен справа и слева. Выделены 3 варианта венозного дренажа латеральных и базальных отделов височной доли: 1) впадение групп дренирующих вен в синодуральный угол, заднюю треть каменистого синуса и передние отделы поперечного синуса – 14 (28 %) случаев; 2) впадение в синодуральный угол, передние отделы поперечного синуса и поверхность намета мозжечка – 21 (42 %) случай; 3) впадение во все венозные коллекторы (синодуральный угол, каменистый, поперечный и тенториальные синусы) – 15 (30 %) случаев. Выявлены 2 анастомотических типа вены Лаббе: с прямым (12 %) и непрямым (88 %) анастомозом с венозными коллекторами основания черепа. При непрямом типе наблюдалась «венозная звезда», состоящая из нескольких венозных стволов, которые сходились в области синодурального угла. При непрямом типе анастомоза вена Лаббе впадала в каменистый синус (4 % случаев), синодуральный угол (14 %), тенториальные синусы (10 %) и поперечный синус (60 %) через переднюю нижнюю поверхностную височную вену (8 %), среднюю нижнюю поверхностную височную вену (26 %) и заднюю нижнюю поверхностную височную вену (54 %). Вены Лаббе с прямым типом анастомоза впадали только в поперечный синус. В большинстве случаев вена Лаббе впадала в поперечный синус более чем на 10 мм кзади от синодурального угла. Вены крупного диаметра (доминантные вены) были обнаружены в 38 % наблюдений, все они впадали в поперечный синус.

Заключение. Выделенные нами варианты венозного дренажа латеральных и базальных отделов височной доли и анастомотические варианты вены Лаббе дают возможность выбрать оптимальный нейрохирургический доступ и скорректировать его направление, уточнить характер тракции височной доли и спрогнозировать возникновение технических трудностей при осуществлении подвисочного доступа.

23-30 50
Аннотация

В настоящее время эффективность медикаментозного и хирургического лечения очаговых форм эпилепсии не превышает 75 %. В тех случаях, когда консервативная терапия не обеспечивает контроля над приступами, а показания к резекции очага патологической электрической активности мозга отсутствуют, рекомендуется электростимуляция блуждающего нерва.

Цель исследования – оценить эффективность электростимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии в зависимости от формы заболевания, пола и возраста пациентов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 45 пациентов (22 ребенка в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст 12,3 года) и 23 взрослых пациента в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 29,4 года)) с фармакорезистентной эпилепсией. Всем пациентам имплантирован электростимулятор левого блуждающего нерва. Контрольный осмотр осуществляли через 1 год после оперативного вмешательства. Состояние пациентов оценивали по шкале McHugh.

Результаты. В группе пациентов детского возраста результаты соответствовали I классу по шкале McHugh в 30 % случаев, II – в 26 %, III – в 26 %, IV – в 18 %. В группе взрослых результаты соответствовали I классу в 18 % случаев, II – в 19 %, III – в 37 %, IV – в 26 %. У пациентов с длительностью заболевания >10 лет результаты электростимуляции были хорошими или отличными в 44 % случаев, при длительности заболевания от 5 до 10 лет – в 40 %, а <5 лет – в 60 %, однако ввиду небольшого размера выборки различия статистически незначимы. У пациентов с простыми парциальными приступами лечение было эффективным в 4 (54 %) из 7 случаев, у пациентов с генерализованными приступами – в 16 (42,8 %) из 38 случаев. Лучшие результаты также получены при выполнении вмешательства в 10–15-летнем возрасте.

Заключение. У пациентов детского возраста результаты электростимуляции левого блуждающего нерва в целом были лучше, чем у взрослых. В группе взрослых на электростимуляцию лучше реагировали пациенты с аурой. Выявлена тенденция к большей эффективности лечения при меньшей длительности заболевания. Пациенты с симптоматической эпилепсией демонстрировали менее яркий отклик на терапию, чем пациенты с криптогенной эпилепсией. Не выявлено гендерных различий в эффективности лечения.

31-41 56
Аннотация

Цель исследования – апробировать тактику хирургического лечения пациентов с патологией брахиоцефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта.

Материалы и методы. С 01.07.2014 по 31.12.2017 в нейрохирургическом отделении Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также в отделении нейрохирургии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Симферополь) было выполнено 125 операций у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением прецеребральных артерий в остром периоде ишемического инсульта. Каротидная эндартерэктомия выполнена в 69 случаях, из них в 54 – эверсионная, в 15 – классическая, в 4 случаях проведена десимпатизация внутренней сонной артерии (ВСА), в 4 – эндартерэктомия из наружной сонной артерии, в 3 – редрессация ВСА, в 2 – протезирование ВСА, в 9 – тромбоинтимэктомия. Экстракраниально-интракраниальный микроанастомоз накладывали у пациентов с острым полным тромбозом ВСА (n = 16) и симптомной окклюзией ВСА (n = 22).

Результаты. Хорошие и отличные результаты (4–5 баллов по шкале исходов Глазго) получены в 119 (95,2 %) наблюдениях. Уровень нарушения сознания, оценка по шкалам Рэнкина, Ривермид (Rankin, Rivermead scales), шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья (National Institute of Health Stroke Scale) объем ишемии головного мозга, наличие гипоперфузии головного мозга до операции, сроки оперативного вмешательства, послеоперационные показатели объемной скорости кровотока и показатели реперфузии головного мозга статистически значимо влияли на результаты лечения. Суммарная частота осложнений и летальных исходов составила 4,8 %. В 3 случаях причиной смерти были инфаркт миокарда, злокачественная гиперперфузия с геморрагической трансформацией очага ишемии и повторный инсульт.

Заключение. Оперативное лечение пациентов с транзиторными ишемическими атаками, острым малым или завершенным инсультом должно быть проведено как можно быстрее: такая тактика снижает риск развития повторных ишемических атак и улучшает функциональные исходы лечения пациентов. При выявлении у пациента «крещендо» транзиторной ишемической атаки или прогрессирующего инсульта оперативное лечение необходимо отложить и провести спустя 24 ч с момента стабилизации неврологического статуса пациента.

42-50 86
Аннотация

Введение. Грыжи с высокой степенью миграции, как правило, локализуются в области межсуставной части позвонка медиальнее ножки. Удаление грыж диска данной локализации считается сложной технической задачей.

Цель исследования – оценить эффективность метода транспедикулярной эндоскопической секвестрэктомии в лечении пациентов с грыжами, характеризующимися высокой степенью миграции.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника с миграцией в зону Макнаба, находившихся на стационарном лечении в 2016–2018 гг. Все пациенты перенесли транспедикулярную эндоскопическую секвестрэктомию.

Результаты. Средняя интенсивность боли в ноге к концу 1-х суток после операции снизилась с 7,41 до 0,67 балла по визуальноаналоговой шкале, а через 1 год составила 0,35 балла. Средняя интенсивность боли в спине оценивалась до операции в 5,25 балла, в 1-е сутки после нее снизилась до 1,25 балла, через 1 год – до 0,67 балла. Неврологические нарушения полностью регрессировали у 10 (91,6 %) пациентов, легкая остаточная гипестезия по дерматому L4 наблюдалась у 2 пациентов, не нарушая качество их жизни. Средний индекс Освестри (Oswestry Disability Index) до операции составил 69,17, а через 1 год после операции – 14,12. Осложнений и повторных операций не было ни у одного пациента.

Заключение. Транспедикулярная эндоскопическая секвестрэктомия позволила добиться хороших результатов лечения у пациентов с миграцией поясничной грыжи за ножку позвонка, поэтому может рассматриваться как безопасная и эффективная альтернатива трансфораминальным и интерламинарным эндоскопическим вмешательствам.

51-56 40
Аннотация

Введение. На основании анализа факторов риска нагноения послеоперационной раны был составлен протокол профилактики, предписывающий: не использовать монополярную коагуляцию при манипуляциях на коже и подкожно-жировой клетчатке; удалять гемостатический материал из раны; ослаблять установленный ранорасширитель каждые 65 мин хирургического вмешательства; отказаться от ушивания мышц в области ламинэктомии; отказаться от использования внутрикожного шва.

Цель исследования – верификация протокола профилактики нагноения послеоперационных ран.

Материалы и методы. В ходе сплошного ретроспективного когортного исследования были оценены результаты хирургического лечения 575 пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника, находившихся под наблюдением в 2014–2016 гг. Пациенты были разделены на группы: оперированные в период с 2014 по 2016 г. (группа сравнения) и оперированные в 2017 г., при лечении которых был применен новый протокол профилактики осложнений (основная группа).

Результаты. Доля пациентов с нагноением послеоперационной раны в группе сравнения составила 6 %, а в основной – 1,3 %.

Заключение. Рассматриваемый протокол является эффективным средством снижения периоперационных осложнений и может быть рекомендован для профилактики нагноений послеоперационных ран у пациентов с заболеваниями и травмами позвоночника.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

57-59 57
Аннотация

Введение. Эпидуральная гематома (ЭГ) возникает в результате кровоизлияния в пространство между твердой мозговой оболочкой и черепом. Наиболее распространенной причиной такого кровоизлияния, как правило, является черепно-мозговая травма. Диагноз обычно ставят с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии. При большом размере ЭГ показано неотложное хирургическое вмешательство (краниотомия или наложение фрезевого отверстия). При отсутствии лечения велика вероятность летального исхода. Мы представляем клинический случай хирургического лечения небольшой ЭГ у пациента с нарушением сознания, соответствующим 8 баллам по шкале комы Глазго.

Клиническое наблюдение. Пациент 30 лет был доставлен в больницу скорой медицинской помощи с нарушением сознания, оцененным в 8 баллов по шкале комы Глазго, и с нарушением дыхания, потребовавшим искусственной вентиляции легких. При срочной КТ выявлен массивный отек головного мозга и небольших размеров ЭГ. Консервативное лечение в течение 24 ч не привело к улучшению состояния пациента. Следующая КТ также показала отсутствие улучшения. Ввиду этого было принято решение об удалении ЭГ хирургическим путем, после чего была назначена противоотечная терапия маннитолом и фуросемидом. После этого уровень сознания восстановился до 13 баллов по шкале комы Глазго, состояние пациента улучшилось через 7 дней.

Заключение. Эвакуация небольших ЭГ может быть полезна при некоторых состояниях, не поддающихся консервативному лечению, например при отеке головного мозга.

60-65 35
Аннотация

Цель исследования – описать клинический случай арахноидальной кисты затылочной кости.

Клиническое наблюдение. В клинику Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова поступила пациентка с арахноидальной кистой затылочной кости. В течение нескольких лет пациентка страдала от сильной боли в затылке; консервативное лечение было неэффективным. При обследовании в затылочной области выявлен необычный внутрикостный дефект. Выполнена резекция затылочной кости в пределах здоровой ткани с одномоментным замещением дефекта титановой пластиной. В ходе операции диагностирована внутрикостная арахноидальная киста; этот диагноз в дальнейшем был подтвержден при гистологическом исследовании. После операции боль в затылочной области прекратилась.

Заключение. Внутрикостная арахноидальная киста черепа считается крайне редкой находкой и может быть причиной сильной локальной головной боли. Хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения данной патологии.

66-75 40
Аннотация

Цель работы – описать клинический случай огнестрельного черепно-мозгового ранения в мирное время, осложненного отсроченным формированием каротидно-кавернозного соустья.

Клиническое наблюдение. Пациент 26 лет получил проникающее парабазальное одиночное слепое пулевое ранение в голову. После перевода в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из стационара по месту жительства выявлена диссекция интимы и окклюзия левой внутренней сонной артерии (ВСА). Супраклиноидный отдел левой ВСА, левые передняя мозговая и средняя мозговая артерии заполнялись из бассейна правой ВСА через переднюю соединительную артерию. Для профилактики гнойно-септических осложнений, а также пролежня левой ВСА и развития опасных для жизни кровотечений выполнена повторная операция. Удалена острая субдуральная гематома и мозговой детрит. С использованием птерионального доступа осуществлен подход к хиазмально-селлярной области. Поочередно вскрыты офтальмическая, межножковая, ножковая цистерны, цистерна терминальной пластинки и левая каротидная цистерна. Последовательно выделены левый зрительный нерв, левая ВСА, левая передняя ворсинчатая артерия. Обнаружено и удалено металлическое инородное тело (пуля), которое располагалось в области медиальных отделов большого крыла клиновидной кости и латеральной стенки левого кавернозного синуса. На 14-е сутки после 2-й операции усилилась головная боль, появился пульсирующий шум в левой половине головы, умеренный экзофтальм слева. Выявлено левостороннее каротидно-кавернозное соустье типа А по классификации Barrow, заполняющееся ретроградно на фоне имеющейся окклюзии левой ВСА. Проведено эндоваскулярное вмешательство – разобщение каротиднокавернозного соустья посредством ретроградной окклюзии супраклиноидного отдела левой ВСА микроспиралями через контралатеральную ВСА и переднюю соединительную артерию. Пациент выписан на 30-е сутки после госпитализации. Общемозговая и менингеальная симптоматика регрессировали. Уменьшилась степень птоза, появились движения в левом глазном яблоке.

Заключение. Приведенное наблюдение представляет интерес в связи с редкостью данной патологии и демонстрирует возможности его диагностики и лечения, которыми обладают современные мульдисциплинарные медицинские центры.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

76-83 46
Аннотация

При выявлении локального расширения артерии неоправданно часто применяется термин «фузиформная аневризма». Однако под этим термином скрывается гетерогенная группа патологий артерий, и точная их диагностика важна для определения прогноза и выбора лечебной тактики. Проведен анализ 63 зарубежных и 4 отечественных научных источников, опубликованных в 1987–2019 гг. и посвященных различным аспектам патогенеза немешотчатых аневризм и эффективности методов их лечения. Среди немешотчатых аневризм выделяют долихоэктатические, возникновение которых обусловлено генетическими или неатеросклеротическими факторами, и фузиформные, возникающие вследствие процесса расслоения стенок артерий. Описаны механизмы их формирования, варианты клинического течения и методы лечения.

84-101 41
Аннотация

IgG4-ассоциированное заболевание – недавно открытая патология, характеризующаяся поражением нескольких органов и выделенная как новая нозология только в 2012 г. Его этиология и патогенез во многом остаются непонятными, однако результаты многих исследований позволяют рассматривать его как уникальный патологический аутоиммунный процесс, в который вовлечены различные органы и ткани. Изначально IgG4-ассоциированным заболеванием считали исключительно поражение поджелудочной железы и формулировали диагноз как «аутоиммунный IgG4-ассоциированный панкреатит». Но в последние годы появились данные, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс иных систем органов, в том числе центральной нервной системы. Критерии диагностики постоянно совершенствуются, позволяя относить к IgG4-ассоциированному заболеванию случаи, которые ранее расценивалиcь как иные виды патологии. В данном обзоре представлены имеющиеся на сегодняшний день данные об этиологии и патогенезе, критериях диагностики IgG4-ассоциированного заболевания, а также о потенциальных формах поражения структур центральной нервной системы.

102-109 47
Аннотация

В обзоре описана эпидемиология вестибулярных шванном (ВШ), их классификация, патогенез основных клинических симптомов мелких опухолей, расположенных во внутреннем слуховом проходе (внутриканально), принципы диагностики и различные варианты лечения. Анализируются достоинства и недостатки основных вариантов ведения пациентов с внутриканальными ВШ: наблюдения, радиохирургических и микрохирургических вмешательств. Наблюдение целесообразно при отсутствии признаков роста ВШ, при исходно не нарушенном или при полностью утраченном слухе со стороны опухоли. Радиохирургия дает пациенту шанс на сохранение слуха, в том числе функционального, и позволяет контролировать рост ВШ более чем в 90 % случаев. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать микрохирургическое вмешательство как метод первого выбора при лечении внутриканальных ВШ.

110-117 53
Аннотация

Внедрение в нейрохирургическую практику навигационных систем позволило пересмотреть общепринятые подходы к лечению заболеваний головного мозга: стало возможным минимальное интраоперационное воздействие на ткани головного мозга, предоперационное планирование кожного разреза, краниотомии и выбор оптимальной траектории подхода к патологии с сохранением радикальности вмешательства. Однако использование навигационных систем в предоперационном и интраоперационном периодах требует знания множества технических нюансов для предотвращения ошибок на этапе регистрации и на ранних этапах операции. Несмотря на это, смещение мозга, вызываемое рядом физических, хирургических и биологических факторов, является главным источником ошибок навигационных систем, с которыми сталкиваются нейрохирурги в ходе операции и которые могут повлиять на дальнейшие этапы операции. Данная статья представляет собой обзор научных работ, авторы которых пытались объяснить, а также количественно оценить данное явление на протяжении всех этапов операции.

ПУБЛИЦИСТИКА

118-123 41
Аннотация

В статье прослежен жизненный путь известного советского нейрохирурга Андрея Петровича Ромоданова – от студенческой скамьи и участия в Великой Отечественной войне до руководства Киевским научно-исследовательским институтом нейрохирургии. Описан вклад А.П. Ромоданова – действительного члена Академии медицинских наук, депутата Верховного Совета СССР, наставника не одного поколения нейрохирургов – в организацию работы нейрохирургической службы, его педагогическая деятельность, участие во всесоюзных исследовательских программах.



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)