Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 21, № 2 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2019-21-2

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА

12-20 168
Аннотация

Цель исследования – обобщить основные принципы предоперационного планирования минимально инвазивного супраорбитального доступа в хирургии внутримозговых опухолей лобной доли и внемозговых объемных образований передней черепной ямки.
Материалы и методы. С 2014 по 2018 г. в Городской клинической больнице им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения г. Москвы были прооперированы 40 пациентов с опухолями лобной доли и передней черепной ямки. Во всех случаях был использован минимально инвазивный супраорбитальный доступ с разрезом кожи по линии брови. В рамках предоперационного планирования по данным нейровизуализации были оценены локализация и размер опухоли, отношение к окружающим анатомическим структурам, особенности костной анатомии (ширина и локализация лобных пазух, пневматизация переднего наклоненного отростка, глубина ольфакторной ямки) и индивидуальная лицевая анатомия.
Результаты. Удаление глиом и метастазов из лобной доли было осуществлено тотально в 11 (69 %) наблюдениях, субтотально – в 5 (31 %); радикальность резекции менингиом соответствовала II степени по шкале Simpson у 23 (96 %) больных, III степени – у 1 (4 %). Вскрытие лобной пазухи отмечено у 2 (5 %) пациентов. Послеоперационной ликвореи, инфекционных осложнений, летальных исходов не было; повторных оперативных вмешательств или перехода к традиционной трепанации не потребовалось.
Заключение. При планировании минимально инвазивного доступа в хирургическом лечении больных с интракраниальными объемными образованиями необходима тщательная оценка индивидуальных анатомических особенностей, что дает возможность спланировать кратчайший маршрут, снизить риск сопутствующего травмирования нормальных структур, не связанных с целью оперативного вмешательства, а также уменьшить частоту ассоциированных с доступом осложнений. Эти принципы обеспечивают эффективность и безопасность вмешательства.

21-27 127
Аннотация

Цель исследования – сравнить результаты применения супраорбитального чрезбровного доступа и традиционного супраорбитального латерального доступа для удаления менингиом супраселлярной области.
Материалы и методы. В основную группу вошли 17 пациентов (8 мужчин и 9 женщин в возрасте от 38 до 67 лет, средний возраст 48,7 ± 5,9 года) с менинготелиоматозными менингиомами (размер варьировал от 15 до 46 мм, в среднем 24,5 ± 5,7 мм), у которых проведено хирургическое вмешательство с применением супраорбитального чрезбровного доступа. Все операции выполнены одним хирургом. Для сравнительной оценки радикальности удаления менингиом, количества осложнений, выраженности косметических нарушений и других показателей была сформирована группа сравнения из 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) с сопоставимыми по размерам и локализации менингиомами, которые были удалены через супраорбитальный латеральный доступ. Эти операции также выполнены одним хирургом. Дооперационное обследование и послеоперационное ведение пациентов, микрохирургическая техника удаления опухолей, наркоз были одинаковыми в обеих группах.
Результаты. Различий в радикальности удаления опухолей, частоте жалоб, осложнений и неврологическом статусе в послеоперационном периоде между пациентами основной группы и группы сравнения не обнаружено. Летальных исходов не было в обеих группах. При удалении опухоли через супраорбитальный чрезбровный доступ в сравнении с латеральным доступом был меньше объем кровопотери (соответственно 145 ± 18 и 186 ± 24 мл), длительность операции (145 ± 24 и 167 ± 32 мин). Оценка эстетических результатов по визуально-аналоговой шкале в основной группе была выше (>90 баллов), чем в группе сравнения (2 пациентки оценили эффект в 70 и 80 баллов). К отрицательным характеристикам супраорбитального чрезбровного доступа можно отнести риск развития рубца в области брови, онемения кожи лба, паралича мышцы, поднимающей бровь, необходимость более точной предоперационной разметки посредством нейронавигации.
Заключение. В целом лечебный эффект при использовании супраорбитального чрезбровного и супраорбитального латерального доступов не различается. Однако при использовании чрезбровного доступа уменьшаются размер кожного разреза, трепанационного окна, разреза твердой мозговой оболочки (и, как следствие, величина смещения структур мозга), объем кровопотери, длительность операции и наркоза, а также улучшается эстетический эффект. Решение о выборе доступа целесообразно принимать исходя из индивидуальных особенностей роста опухоли и, главное, с учетом информированного и осознанного выбора пациента.

28-38 116
Аннотация

Цель исследования – провести систематический обзор зарубежных и отечественных исследований и определить оптимальную для использования в клинической практике классификацию повреждений нижнешейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Поиск проводили среди англоязычных статей, представленных в базе данных PubMed, и среди русскоязычных статей, размещенных на платформе eLIBRARY.ru. Критерии включения в обзор: наличие полнотекстовой версии статьи на английском или русском языке; возраст пациентов 18 лет; наличие информации об одной из фаз валидации классификаций по рекомендациям L. Audige и соавт.
Результаты. Для изучения полного текста были отобраны 30 статей, из них все работы на русском языке (n = 3) были опубликованы одним авторским коллективом, данные дублировались и не содержали необходимых статистических показателей, в связи с чем они были исключены из исследования. Из 27 статей на английском языке 8 соответствовали критериям и были включены в обзор. Согласно результатам их анализа, наибольшей надежностью и воспроизводимостью результатов характеризуются классификации AOSpine и Subaxial Injury Classification System. Шкала Allen–Fergusson имеет более низкий коэффициент согласия экспертов, но при этом она способна дать более наглядное представление о повреждении. Так же поверхностно изучена классификация J. Harris и соавт. Надежность шкалы C. Argenson и соавт. не исследована. Данных для полноценной оценки Cervical Spine Injury Severity Score имеющиеся публикации не представляют. Анализ работ наглядно продемонстрировал необходимость более тщательного исследования всех существующих шкал и классификаций. Данное исследование должно быть проведено на базе нескольких стационаров участниками с разным уровнем опыта (от резидента до опытного спинального хирурга). Должна быть проанализирована не только воспроизводимость результатов применения отдельных классификаций, но и параметр обучаемости и взаимосвязь отдельных шкал и классификаций.
Ограничения исследования обусловлены недостаточным количеством публикаций, небольшим объемом выборок и неоднородностью групп, различием опыта экспертов.
Заключение. Наиболее надежными из представленных являются классификации AOSpine и Subaxial Injury Classification System. Тем не менее имеющихся в литературе данных недостаточно для полноценного сравнения шкал и классификаций. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования надежности классификаций для выбора среди них оптимальной.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

39-44 127
Аннотация

Цель исследования – описать удаление аденомы гипофиза из задней черепной ямки через эндоскопический транссфеноидальный транскавернозный доступ, при котором основным хирургическим коридором стал не пораженный опухолью кавернозный синус.
Материалы и методы. Пациент, 55 лет, с эндосупраретроселлярной гормонально-неактивной аденомой гипофиза, дважды оперированный до настоящей госпитализации, поступил в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где через эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ к полости клиновидной пазухи установлено, что из-за ранее проведенных операций полость основной пазухи и частично турецкое седло заполнены рубцово-измененной жировой тканью; анатомические ориентиры, указывающие на срединную линию, местоположение внутренних сонных артерий, отсутствовали. Сформирован доступ к ретро- и супраселлярной частям опухоли в пространстве между турецким седлом и кавернозным сегментом внутренней сонной артерии – через полость кавернозного синуса, вскрыта передняя стенка синуса, при рассечении задней стенки обнаружена мягкая бескапсульная аденома гипофиза, которая была полностью удалена с помощью вакуумного аспиратора. Пластика дефекта основания черепа выполнена по многослойной методике аутоматериалами.
Результаты. В послеоперационном периоде неврологический статус и зрительные функции соответствовали дооперационному уровню, глазодвигательных нарушений, признаков питуитарной недостаточности и несахарного диабета, назальной ликвореи не было. При контрольной компьютерной томографии интракраниальных осложнений и явных остатков опухолевой ткани не выявлено. При магнитно-резонансной томографии через 4 мес после операции обнаружены небольшие фрагменты опухоли в турецком седле и латероселлярно. Пациент оставлен под динамическим наблюдением.
Заключение. Полость кавернозного синуса – готовый анатомический коридор для доступа к структурам задней черепной ямки и межножковой цистерны. Основной риск (вероятность повреждения кавернозного сегмента внутренней сонной артерии) можно минимизировать, используя интраоперационную доплерографию и визуальный контроль всех манипуляций.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

45-52 116
Аннотация

Цель исследования – на клиническом примере описать технику эндоскопического удаления сгустков крови из желудочков головного мозга для устранения острой окклюзионной гидроцефалии у пациента с гипертензионным внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Материалы и методы. Пациент в возрасте 71 года с гипертензионным кровоизлиянием в III и IV желудочки, осложненным окклюзионной гидроцефалией, был госпитализирован в 1-е сутки от начала заболевания. Развитие окклюзионной гидроцефалии сопровождалось клиническими признаками декомпенсации состояния, угнетением сознания до умеренной комы (7 баллов по шкале комы Глазго). Проведена экстренная эндоскопическая аспирация сгустков крови из III и IV желудочков, тривентрикулоцистерностомия.
Результаты. Эндоскопическим путем удалось удалить сгустки из III желудочка и через водопровод мозга из IV желудочка. Мероприятия по интенсивной терапии и реанимации позволили добиться благоприятного исхода: пациент выписан из стационара с умеренным неврологическим дефицитом – недостаточностью функции левого глазодвигательного нерва. Через 4 мес пациенту потребовалась имплантация вентрикулоперитонеального шунта по поводу дисрезорбтивной гидроцефалии.
Заключение. Метод эндоскопической аспирации позволяет эффективно и безопасно удалить гематому из III и IV желудочков, используя доступ через боковой желудочек.

ЛЕКЦИЯ

53-65 133
Аннотация

Лекция посвящена редкому заболеванию, которое неизвестно широкому кругу нейрохирургов, – спинальной дуральной артериовенозной фистуле. Представлены данные об этиологии, клинической картине заболевания и тактике его лечения.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

66-75 142
Аннотация

Проблема лечения травматических повреждений спинного мозга – одна из наиболее сложных и актуальных в современной медицине. В подавляющем большинстве случаев травма спинного мозга (ТСМ) приводит к стойкой инвалидизации пациентов, что имеет как медико-социальные, так и экономические последствия для пациента, его семьи и государства. Современные методы лечения ТСМ обладают крайне ограниченной эффективностью и не позволяют в достаточной степени восстановить утраченные функции центральной нервной системы. Регенеративные методы и, в частности, клеточная терапия – очень многообещающее направление, дающее надежду на эффективное лечение ТСМ. В обзоре освещены проблемы эпидемиологии и патогенеза ТСМ, описаны существующие методы терапии, а также перспективные методы регенеративной терапии. Особое внимание уделено результатам доклинических и клинических исследований в области клеточной терапии. Обзор разделен на 4 части. В 1-й части освещаются эпидемиология и патогенез ТСМ, а также хирургические, физические, фармакологические методы ее лечения.

76-84 114
Аннотация

Резекция очага эпилептогенного поражения – эффективный и безопасный способ лечения пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Результат хирургического лечения зависит от правильного выявления зоны поражения, точного определения ее границ. Отсутствие патологии по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга по «эпилептическому» протоколу не является противопоказанием к хирургическому лечению, но требует дополнительного обследования пациентов. Каждый из дополнительных методов имеет свои преимущества и недостатки. Комплексное обследование, тщательный анализ и сопоставление данных позитронной эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, магнитной энцефалографии, скальповой и инвазивной продленной электроэнцефалографии позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения МРТ-негативной эпилепсии, а уточнение алгоритма предоперационной подготовки пациентов – оптимизировать применение того или иного диагностического метода.

85-93 179
Аннотация

Статья посвящена обсуждению методики шунтирования по типу bonnet. Такое шунтирование выполняют при невозможности использования ипсилатеральных артерий в качестве донора для реваскуляризации головного мозга. Проведен анализ научной литературы по проблеме и выделены 3 основные техники осуществления данного вмешательства. Определены показания к выполнению шунтирования по типу bonnet, а также указаны недостатки данной методики. Описаны альтернативные способы шунтирования и технические особенности защиты шунта. Шунтирование сосудов головного мозга по типу bonnet считается трудоемкой операцией и выполняется редко. Однако в ряде случаев это наиболее эффективный способ лечения, позволяющий избежать серьезных ишемических нарушений.

94-106 165
Аннотация

Цель исследования – провести анализ научной литературы, посвященной вопросам диагностики и лечения гипоталамических гамартом.
Материалы и методы. Изучены данные 90 научных источников, опубликованных в 1948–2019 гг.
Результаты. Описана клиническая картина гипоталамических гамартом, разнообразные их классификации, особенности нейровизуализационных и нейрофизиологических методов диагностики, патоморфологического исследования, а также способы хирургического лечения.
Заключение. Трансназальное удаление – перспективный минимально инвазивный метод лечения гипоталамических гамартом IV и V типов по классификации J. Régis и соавт. Согласно данным научной литературы, для удаления I–IV типов гамартом могут быть применены стереотаксические методы деструкции, для II и III типов методом выбора считается эндоскопический трансвентрикулярный доступ, а при IV и V типах может быть выполнено трансназальное транссфеноидальное эндоскопическое удаление.

ПУБЛИЦИСТИКА



ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)