Введение. Кавернома кавернозного синуса – достаточно редкое доброкачественное новообразование, на долю которого приходится <3 % всех новообразований этой области. Из‑за редкости данной патологии стандартизированный протокол диагностики или лечения не разработан. Для лечения используются хирургические и радиохирургические методы.

Цель исследования – анализ результатов лечения пациентов с каверномами кавернозного синуса, оперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России с 2000 по 2022 г. с использованием эндоскопического трансназального доступа.

Материалы и методы. Мы представляем собственный опыт лечения 9 пациентов, которым было выполнено трансназальное эндоскопическое удаление каверномы кавернозного синуса.

Результаты. В литературе представлено описание в общей сложности около 300 случаев лечения пациентов с каверномами кавернозного синуса, и только в 12 случаях описано эндоскопическое удаление.

В нашей серии в 7 случаях удалось добиться субтотального удаления, в 2 случаях удаление было частичным. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей и без осложнений.

Заключение. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет выполнить частичное или субтотальное удаление образования без риска травмы черепных нервов и с минимальной травмой мягких тканей, что положительно сказывается на течении послеоперационного периода. В сочетании с радиохирургическими методами возможно достижение удовлетворительных результатов лечения.

Цель исследования – оценить ближайшие и отдаленные ангиографические результаты внутрисосудистой окклюзии аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии с использованием нереконструктивных методов лечения.

Материалы и методы. Проанализированы результаты эндоваскулярного лечения 75 пациентов с аневризмами офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, поступивших в нейрохирургическое отделение № 3 РНХИ им. проф. А. Л. Поленова с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2016 г.

Результаты. Из 75 аневризм радикально выключены из кровотока (тип А) 52 (69,3 %), субтотально (тип В) – 23 (30,7 %). При использовании изолированной окклюзии отделяемыми спиралями радикального результата удалось достигнуть в 13 (59,1 %) из 22 наблюдений, субтотальной окклюзии – в 9 (40,9 %). При баллон‑ассистенции 39 (73,6 %) из 53 аневризм выключены из кровотока тотально, 14 (26,4 %) – субтотально. Ни в одном из наблюдений не была достигнута частичная окклюзия аневризмы (тип С). Из 10 наблюдений при контрольной ангиографии после изолированной окклюзии отделяемыми спиралями в 3 (30 %) случаях отмечено формирование рецидива, при этом в 2 (20 %) случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство. По данным контрольной ангиографии, из 38 аневризм, при операциях на которых применялась баллон‑ассистенция, 9 (23,7 %) рецидивировали, из них 6 (15,8 %) потребовали повторного оперативного вмешательства.

Заключение. Нереконструктивные оперативные вмешательства для окклюзии аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии по‑прежнему остаются актуальным и эффективным методом лечения пациентов в остром периоде разрыва аневризмы и с отягощенным соматическим статусом, однако уступают по радикальности реконструктивным операциям в отдаленном периоде.

Цель исследования – оценить ближайшую и отдаленную эффективность экстра‑интракраниального микрохирургического анастомоза (ЭИКМА) у пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА).

Материалы и методы. С 2016 по 2019 г. в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского обследованы 54 пациента, которым было выполнено формирование ЭИКМА на стороне симптомной окклюзии ВСА в период с 2013 по 2015 г. Симптомная окклюзия ВСА чаще имела место у мужчин, чем у женщин (сотношение 7:1). Возраст пациентов варьировал от 48 до 73 лет (средний возраст составил 62 года). При выполнении операции формирования ЭИКМА при симптомной окклюзии ВСА интраоперационно примененяли флоуметрию у 52 (96 %) пациентов, у 2 (4 %) больных данный метод диагностики невозможно было выполнить по техническим причинам. Основными методами исследования в отдаленном периоде после реваскуляризации головного мозга были оценка динамики неврологического статуса по шкале NIHSS (шкала инсульта Национальных институтов здоровья США); модифицированная шкала Рэнкина; индекс мобильности Ривермид; компьютерно‑томографическая ангиография экстра‑интракраниальных артерий; ультразвуковое исследование (УЗИ) микрохирургического анастомоза, при котором оценивали линейные и объемные скорости кровотока; однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Оценивали вид и размер трепанации, а также учитывали длительность операции.

Пациенты были разделены на 3 группы: в 1‑ю группу входили пациенты со сроком наблюдения 1–2 года после реваскуляризации головного мозга, во 2‑ю группу – 3–4 года, в 3‑ю группу – 5–6 лет. Все полученные результаты сравнивали с показателями в предоперационном, раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Результаты. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 до 6 лет после реваскуляризации головного мозга обследовали 54 пациента. По данным компьютерно‑томографической ангиографии и УЗИ микрохирургический анастомоз функционировал у 53 (98 %) больных. По результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга регионарный мозговой кровоток в отдаленном послеоперационном периоде варьировал от 28 до 40 мл / 100 г / мин. Медиана регионарного мозгового кровотока в отдаленном послеоперационном периоде составила 38 мл / 100 г / мин. Интраоперационную флоуметрию выполняли 52 (96 %) пациентам, медиана показателя составила 15,5 мл / мин. По результатам УЗИ линейная скорость кровотока по микрохирургическому анасто мозу варьировала от 20 до 95 см / с, медиана 49 см / с. Показатели объемного кровотока варьировали от 30 до 85 мл / мин, медиана 75 мл / мин. Резекционная трепанация черепа была выполнена у 36 (67 %) пациентов, среднее значение размера трепанационного отверстия в диаметре составило 3 см³. В исследовании оценивали время проведения оперативного вмешательства: среднее значение составило 212 мин; не было получено достоверной корреляции между временем проведения операции и размером трепанации черепа.

Улучшение неврологического статуса в динамике было отмечено во всех группах наблюдения. По шкале NIHSS в 1‑й группе (1–2 года) улучшение зафиксировано у 59 % пациентов, во 2‑й группе (3–4 года) – у 48 %, в 3‑й группе (5–6 лет) – у 47 %. По модифицированной шкале Рэнкина в 1‑й группе улучшение наблюдали у 36,4 % пациентов, во 2‑й группе – у 48 %, в 3‑й группе – у 42,9 %. На основании индекса мобильности Ривермид в 1‑й группе улучшение отмечено у 63,3 % пациентов, во 2‑й группе – у 56 %, в 3‑й группе – у 57,1 %. Наилучшие показатели были отмечены в 1‑й группе наблюдения (63,3 %).

Заключение. На основании данных инструментальных методов исследования и оценки неврологического статуса у пациентов отмечена положительная динамика как в послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения в сроки от 1 до 6 лет после наложения ЭИКМА. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов не было зафиксировано повторных нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу и повторных транзиторных ишемических атак. Корректный отбор больных в предоперационном периоде и комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, в послеоперационном и отдаленном периодах позволяют предотвратить повторные нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и таким образом улучшить качество жизни прооперированных пациентов.

Введение. Стереотаксические операции на вентрально‑промежуточном ядре таламуса (Vim) и задней субталамической области (PSA) используют для хирургического лечения тремора. Поскольку эти структуры неразличимы в стандартных режимах магнитно‑резонансной томографии (МРТ), при операциях в основном применяют непрямое стереотаксическое наведение. МРТ‑трактография позволяет учитывать индивидуальную вариабельность структурмишеней при треморе, визуализируя мишень напрямую, однако в рутинную практику подготовки операций эта методика еще не вошла.

Цель исследования – изучение вариабельности положения дентаторуброталамического тракта (DRT), определенного по данным трактографии, по отношению к основным ориентирам для непрямого стереотаксического наведения, а также к структурам, видимым при МРТ в режиме FGATIR, для оценки обоснованности используемых в настоящее время методик подготовки операций при треморе.

Материалы и методы. Вероятностная МРТ‑трактография DRT по протоколу HARDY проведена 34 пациентам. Дополнительно получали томограммы в режимах 3D T1 аксиальными срезами с изотропным размером воксела, равным 1 мм, а также FLAIR сагиттальными срезами толщиной 1,12 мм с шагом 0,56 мм. Помимо этого, 11 пациентам выполняли серию срезов по программе FGATIR толщиной 1 мм без межсрезового промежутка.

Результаты. Установлена существенная вариабельность положения DRT как в системе координат передней и задней комиссур, так и по отношению к стандартным мишеням для непрямого стереотаксического наведения. Кроме того, выявлена заметная межполушарная асимметрия положения трактов. Наименьшая степень отклонения от трактов отмечена для траекторий электродов для глубокой стимуляции мозга, имплантируемых в каудальную неопределенную зону (cZI) на уровне максимального диаметра красных ядер. Также установлена высокая степень соответствия между трактом и целевой зоной прелемнисковой радиации (Raprl) на томограммах в режиме FGATIR.

Выводы. Стандартные целевые точки для непрямого наведения на мишени Vim и церебеллоталамический тракт в PSA дают отклонение >2 мм от DRT почти у половины пациентов. В то же время при наведении на стандартную целевую точку cZI в зоне воздействия на уровне 2‑го или 3‑го контакта электрода DRT находится в 76,5 % случаев. Режим FGATIR позволяет визуализировать структуру Raprl, при стереотаксическом наведении на которую воздействие на DRT может быть достигнуто в 86,4 % случаев.

Введение. Черепно‑мозговая травма (ЧМТ) остается большой проблемой современной нейрохирургии, сопровождаясь высокими показателями инвалидизации и летальности. Значительную долю в структуре смертности при этой патологии занимают венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Режимы и схемы медикаментозной профилактики ВТЭО при ЧМТ, как и соответствующие профилактические подходы, на сегодняшний день окончательно не определены.

Цель исследования – выявить частоту ВТЭО при изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, оценить результаты профилактики и лечения ВТЭО у пациентов данной категории.

Материалы и методы. За 3‑летний период (с 2020 по 2023 г.) в Городской клинической больнице им. В. М. Буянова пролечены 73 пациента с изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, в том числе 51 мужчина и 22 женщины (средний возраст 61,0 ± 13,0 года). Из них 31 больной получил только консервативную терапию, оперированы 42 пациента (костно‑пластическая трепанация с удалением гематомы, закрытое наружное дренирование гематомы и установка датчика внутричерепного давления). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выполняли при поступлении пациента, далее повторяли каждые 7 сут вплоть до выписки из стационара. Медикаментозную профилактику ВТЭО путем назначения низкомолекулярного гепарина у неоперированных больных начинали спустя 1–2 сут, если по данным компьютерной томографии головного мозга через 24 ч от момента поступления состояние гематомы было без отрицательной динамики. Оперированным пациентам медикаментозную профилактику назначали через 24 ч после вмешательства при подтвержденном данными компьютерной томографии внутричерепном гемостазе.

Результаты. Венозный тромбоз выявлен у 22 (30,1 %) из 73 пациентов. ТЭЛА осложнила основное заболевание в 1 (1,4 %) случае и носила нефатальный характер. Фатальных ТЭЛА в исследуемой группе не было. Увеличение объема исходной внутричерепной гематомы имело место у 3 (4,1 %) больных: в 2 (2,8 %) случаях рецидив кровоизлияния произошел до начала гепаринопрофилактики, в 1 (1,4 %) случае – на фоне лечебных доз антикоагулянтов, назначенных по поводу венозного тромбоза. В большинстве случаев (82,0 %; 18 из 22 пациентов) тромбозы локализовались в глубоких венах голени и были асимптомными. Внутригоспитальная летальность составила 23,3 % (17 пациентов), все летальные исходы были обусловлены течением травматической болезни головного мозга. Заключение. ВТЭО являются частым осложнением ЧМТ с внутричерепным кровоизлиянием. Регулярное проведение ультразвуковой диагностики дает возможность своевременно выявлять асимптомный дистальный венозный тромбоз и вовремя назначать лечебные дозы низкомолекулярного гепарина, что в свою очередь позволяет избежать фатальных ТЭЛА. В настоящее время отсутствуют четкие отечественные рекомендации по профилактике, а главное – по лечению ВТЭО у больных с изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, что требует дальнейшего активного изучения данной проблемы.

Введение. Физиологический тремор – одна из значимых проблем при выполнении микрохирургической техники. Одно неосторожное движение может повлечь за собой повреждение соседних анатомических структур и, как следствие, ухудшение состояния пациента. Поэтому вопрос о снижении тремора остается актуальным по сей день.

Цель исследования – определить влияние позы микрохирурга, длительности выполнения операции на точность двигательного хирургического действия и уровень микрохирургического тремора.

Материалы и методы. Исследование проведено при участии 14 ординаторов‑нейрохирургов, соответствующих критериям включения. Для оценки и симуляции микрохирургического действия использовали валидированные и разработанные авторами исследования устройства для тестирования и операционный микроскоп Carl Zeiss. Результаты экспериментов сравнивали между собой с помощью однофакторного анализа. Различия признавали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. Статистически значимо на пространственную точность двигательного хирургического действия и уровень микрохирургического тремора не влияли варианты положения микрохирурга стоя / сидя. Однако отмечалось статистически значимое изменение тремора как в положении стоя, так и в положении сидя по мере увеличения продолжительности микрохирургического действия.

Заключение. Выбор положения сидя или стоя для выполнения микрохирургической операции не является фактором, существенно влияющим на пространственную точность движений и тремор микрохирурга. Длительность оперативного вмешательства влияет на уровень микрохирургического тремора.

Невралгия промежуточного нерва (НПН) – редкая патология, диагностика которой сложна, а общепринятый хирургический протокол лечения на сегодняшний день отсутствует. В связи с этим выбор оптимальной хирургической стратегии нередко представляет собой сложную задачу.

Цель работы – определить оптимальный хирургический подход для лечения пациентов с НПН с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОНМ).

Представлен случай пациентки, у которой диагностирована НПН. Интраоперационно была выполнена диссекция вестибулокохлеарного комплекса с пересечением промежуточного нерва под контролем ИОНМ. В раннем послеоперационном периоде у больной отмечался регресс болей в ухе, однако определялись вкусовые расстройства в передних отделах левой половины языка. В отдаленном послеоперационном периоде диагностированы отсроченный парез лицевого нерва и признаки раневой ликвореи, которые после проведения консервативной терапии и повторного хирургического вмешательства полностью регрессировали. Период катамнестического наблюдения составил >12 мес, достигнут стойкий регресс отоалгии.

Пересечение промежуточного нерва является эффективной и распространенной методикой для лечения пациентов с НПН. Использование ИОНМ позволяет улучшить хирургические результаты и снизить вероятность развития различных осложнений.

COVID‑19‑ассоциированный остеомиелит – гнойно‑некротическое осложнение перенесенной коронавирусной инфекции. Большинство описанных в мировой литературе случаев данного осложнения вызваны грибком Mucorales. Мукормикоз является тяжелым осложнением COVID‑19, ассоциированным с высокой летальностью. Наиболее часто поражение затрагивает придаточные пазухи носа, кости лицевого скелета и глазницы. В связи со склонностью к быстрому прогрессированию заболевания важно помнить о наличии взаимосвязи между инфекцией COVID‑19 и гнойно‑некротическим поражением костей черепа, которое может осложниться поражением мозга.

В статье представлено крайне редкое наблюдение COVID‑19‑ассоциированного остеомиелита с поражением чешуи лобной кости, осложнившегося формированием двусторонних симметричных подапоневротических абсцессов в проекции лобных бугров.

Энцефалоцеле, или черепно‑мозговая грыжа, представляет собой заболевание, при котором происходит пролабирование мозговых оболочек и структур головного мозга через дефект черепа. Клинические проявления включают нарушение носового дыхания, деформацию назоэтмоидальной области, назальную ликворею. На фоне персистирования грыжи могут возникать различные воспалительные осложнения (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс головного мозга), летальность при этом составляет 8–10 %.

Базальное энцефалоцеле – редкая патология, требующая комплексного подхода к лечению в условиях специализированного стационара с применением высокотехнологичного оборудования. Лечебная тактика и риски определяются индивидуально с учетом возраста пациента, имеющихся симптомов, размеров полости носа, локализации и размеров костного дефекта. При отсутствии назальной ликвореи возможна отсрочка хирургического лечения для получения возможности использования аутокости свода черепа, забора надкостничного лоскута большего размера, выполнения операции комбинированным доступом, сведения к минимуму операционных осложнений. При эндоназальном эндоскопическом доступе необходимо отделить энцефалоцеле от окружающих тканей, полностью удалить грыжевой мешок и визуализировать костные края дефекта, затем выполнить его пластическое закрытие. Несмотря на то что существующие лечебные методы, как правило, эффективны, в ряде случаев не удается достичь желаемого результата. В статье представлены 2 редких клинических наблюдения, когда пациентам с базальным энцефалоцеле потребовалась повторная операция для устранения грыжи и пластики дефекта основания черепа.

Вестибулярные шванномы – наиболее частая разновидность опухолей области мостомозжечкового угла. Стереотаксическая радиохирургия входит в арсенал методов лечения данных опухолей наравне с традиционным хирургическим подходом. В России с учетом заболеваемости, превышающей 15 радиохирургических случаев на 1 млн населения в год, ожидаемая потребность в стереотаксической радиохирургиии при вестибулярных шванномах составляет более 2 тыс. вмешательств ежегодно.

Стереотаксическая радиохирургия находится на стыке нескольких клинических специальностей: нейрорадиологии, нейрохирургии и радиационной терапии, каждая из которых внесла серьезный вклад в развитие данного метода лечения. Наиболее часто в клинической практике используется кобальтовый аппарат «Гамма‑нож», специально предназначенный для воздействия на интракраниальные новообразования. Также применяются современные линейные ускорители электронов и протонные ускорители, обеспечивающие высокую точность и конформность облучения. Опыт применения, накопленный с момента первого применения данного метода в лечении вестибулярных шванном, позволил не только оптимизировать дозы облучения для воздействия на опухоль и прилежащие критические структуры (ствол мозга, внутреннее ухо), но и изучить особенности постлучевых микро‑ и макроизменений, их влияние на клиническое течение, а также разработать рекомендации по радиохирургии шванном различного размера. Все это способствует высокому уровню контроля роста опухоли и низкой частоте функциональных нарушений, что наряду с хорошей переносимостью и минимальными сроками госпитализации определяет более низкую себестоимость лечения по сравнению с традиционной хирургией и значительный социально‑экономический эффект.

Представленная лекция предназначена для нейрохирургов и радиационных терапевтов и посвящена наиболее значимым факторам, повлиявшим на развитие, продвижение и активное применение стереотаксической радиохирургии вестибулярных шванном в клинической практике.

Варианты нетипичного строения и расположения анатомических структур всегда усложняют ход оперативного доступа и приема и нередко являются причинами хирургических ошибок и осложнений. В статье представлен обзор некоторых особенностей вариантной анатомии в областях интереса нейрохирургов, в том числе приводящих к развитию интраоперационных проблем и послеоперационному неврологическому дефициту. Основной посыл статьи состоит не только в том, чтобы нейрохирурги планировали операцию с учетом индивидуальной анатомической изменчивости, начиная с формы черепа, но и в том, чтобы в случаях развития неблагоприятных периоперационных событий нетипичная анатомия учитывалась как объективный фактор риска и имела смягчающее значение при оценке работы нейрохирурга.

Цель работы – представление и анализ данных научных публикаций, а также собственных наблюдений по вариантной анатомии, определение ее роли в развитии операционных ошибок и осложнений в нейрохирургии.

Хирургию с пробуждением обычно применяют для сохранения речи у больного. С этой целью используют различные тесты, выбор которых зависит от расположения опухоли. У многоязычных пациентов вербальные центры обычно имеют различную локализацию. Картирование каждого из них необходимо для сохранения способности к общению. Для исследования зрения применяют тест с показом цветных точек или рисунков на экране монитора, разделенного на 4 части. Такое тестирование позволяет одновременно оценить функции зрения и речи.

Картирование моторной зоны у больных в сознании позволяет более комплексно оценить двигательную функцию, включая планирование движений, проприоцептивный контроль и равновесие. Электростимуляция чувствительного центра у пациентов в состоянии бодрствования дает возможность дифференцировки разных видов чувствительности.

Картирование и сохранение когнитивных функций, памяти, внимания и способности к калькуляции чисел повышают шанс сохранить профессиональные навыки и качество жизни после операции.

Спонтанная назальная ликворея в силу редкости данной патологии и сложного этиопатогенеза остается недостаточно изученной. Схожесть клинической симптоматики с другими заболеваниями лор‑органов, низкая настороженность специалистов первичного звена приводят к несвоевременной диагностике и лечению, что обусловливает высокий риск развития осложнений. В последние годы проблематика диагностики и лечения этой патологии привлекает все больше внимания, о чем свидетельствует увеличение числа публикаций по данной теме.

В обзоре подробно рассмотрены вопросы этиопатогенеза, классификации, диагностики и лечения спонтанной назальной ликвореи на основе актуальных данных научной литературы.