Автор статьи рассказывает о жизненном пути Федора Андреевича Сербиненко – основоположника эндоваскулярной хирургии, создателя новой главы в учении о мозговом кровообращении – и делится воспоминаниями о дружбе с этим великим ученым и прекрасным человеком.
Ф.А. Сербиненко разработал принципиально новый подход к лечению сосудистых патологий мозга – малотравматичные внутрисосудистые реконструктивные вмешательства, а также комплекс оригинальных эндоваскулярных операций при тяжелой сосудистой патологии, открыл первое в мире отделение эндоваскулярной хирургии в Москве, стал основателем отечественной школы эндоваскулярных хирургов.
Принципы и технологии внутрисосудистых вмешательств, разработанные Ф.А. Сербиненко, постоянно развиваются и совершенствуются его учениками и последователями и широко применяются в современной клинической практике.

Цель работы – представить опыт выполнения стентирования экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) при тандемном окклюзирующем поражении в каротидном бассейне в острейшей фазе ишемического инсульта.

Материалы и методы. В период с декабря 2018 г. по декабрь 2021 г. 29 пациентам с острым ишемическим инсультом, возникшим на фоне тандемного окклюзирующего поражения ВСА и интракраниальных артерий, были выполнены рентгенохирургические вмешательства с целью восстановления церебрального кровотока.

Результаты. Успешного восстановления церебрального кровотока (по шкале mTICI 2b–3) удалось достичь у 22 (75,9 %) пациентов. У 4 (13,8 %) пациентов наблюдался тромбоз стента в раннем послеоперационном периоде. Частота развития симптомной геморрагической трансформации составила 6,9 %. Благоприятный функциональный исход (0–2 балла по шкале Рэнкина) на 30‑е сутки наблюдался у 20,7 % пациентов, летальность составила 24,1 %.

Выводы. Выполнение стентирования экстракраниального отдела ВСА у пациентов с острым ишемическим инсультом позволяет повысить эффективность восстановления церебрального кровотока. Применение низких доз блокаторов гликопротеиновых рецепторов предотвращает тромбоз стента в раннем периоде после имплантации и не увеличивает частоту развития симптомных геморрагических осложнений.

Введение. Ввиду редкой встречаемости дистальных аневризм головного мозга публикаций, посвященных эндоваскулярному лечению, крайне мало. В связи с развитием эндоваскулярной хирургии количество успешно вылеченных пациентов с дистальными аневризмами в последнее время увеличивается.

Цель исследования – определить технические возможности и оценить результаты эндоваскулярного лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга.

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов эндоваскулярного лечения 45 пациентов с дистальными аневризмами головного мозга в двух нейрохирургических отделениях федеральных медицинских центров. Из 45 проанализированных случаев 30 были без разрыва аневризмы, 15 – с разрывом.

Результаты. Эндоваскулярное лечение дистальных аневризм позволило добиться хороших результатов лечения (4–5 баллов по шкале исходов Глазго (ШИГ)) в 97,8 % случаев: 5 баллов по ШИГ – 68,9 %, 4 балла по ШИГ – 28,4 % случаев. Получен 1 (2,2 %) летальный исход. Наиболее частыми методиками эмболизации были эмболизация аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией (37,8 %) и установка потокперенаправляющего стента (28,9 %). Реже применялись эмболизация только микроспиралями (20 %) и окклюзия несущей аневризму артерии (13,3 %). У 3 из 6 пациентов окклюзия несущей аневризму артерии была не запланирована.

Заключение. Развитие эндоваскулярной хирургии и технических возможностей выполнения операций в дистальном сосудистом русле головного мозга позволяет сформировать мультидисциплинарный подход к выбору оптимального метода выключения дистальной аневризмы из кровотока с учетом современных возможностей открытой хирургии. Это особенно важно для пациентов с разрывом аневризмы в тяжелом состоянии.

Введение. Несмотря на длительную историю, краниопластика остается актуальной проблемой нейрохирургии, что обусловлено возрастающим числом черепно-мозговых травм, последствия которых являются основным драйвером в сохранении популяции пациентов с посткраниоэктомическими дефектами костей черепа. Как правило, указанные дефекты являются обширными, и использование индивидуальных имплантатов в данных случаях – метод выбора. За последние 5 лет возросло применение изделий, полученных путем медицинского аддитивного производства, в связи с этим оценка отдаленных результатов хирургических вмешательств с использованием таких имплантатов является актуальным вопросом современной медицины.

Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения больных с дефектами костей черепа различной этиологии с применением индивидуальных титановых имплантатов, изготовленных методом трехмерной печати.

Материалы и методы. В проспективном исследовании проанализировано 94 случая краниопластики с использованием индивидуальных титановых имплантатов, изготовленных путем трехмерной печати по технологии DMLS (Direct Metal Laser Sintering). Минимальный срок наблюдения составлял 12 мес с момента выполненного вмешательства. Доминирующей причиной формирования дефектов костей черепа являлись черепно-мозговая травма и ее последствия (n = 56, 59,6 %). Средняя площадь дефектов в группе исследования составила 99,2 ± 43,4 см². У мужчин (n = 53) указанный параметр составил 106,7 ± 44,7 см², у женщин (n = 41) – 89,5 ± 40,1 см².

Результаты. Общее количество осложнений в группе исследования составило 12 (12,7 %), из них 5 (5,3 %) случаев зафиксировано в период нахождения больных в стационаре, 7 (7,4 %) – на этапах амбулаторного наблюдения. Одно осложнение не было связано с выполненным хирургическим вмешательством. Удаление имплантата потребовалось в 7 (7,4 %) случаях, сроки удаления имплантатов варьировали от 0 до 14 мес с момента выполненного вмешательства. Выживаемость индивидуальных титановых имплантатов на сроках более 12 мес составила 92,6 %.

Заключение. Данные о наличии осложнений после выполненных краниопластик варьируют в разных исследованиях, при этом существенный интерес представляют результаты реконструктивных вмешательств, выполненных с применением индивидуальных титановых имплантатов, использование которых за последние 5 лет существенно возросло благодаря внедрению в практику аддитивного медицинского производства.

Введение. Гидроцефалия может развиться в результате черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния, роста опухоли, перенесенного инфекционного воспаления мозговых оболочек, а также быть проявлением порока развития центральной нервной системы. При гидроцефалии, развившейся без определенной причины, говорят о ее идиопатической форме. Наиболее важными классификационными признаками гидроцефалии являются этиология и уровень обструкции ликворных путей. Классификация гидроцефалии совершенствовалась и развивалась параллельно с диагностическими и лечебными методами. В настоящее время в арсенале нейрохирурга имеются различные методы и методики оперативного лечения, имеющие свои достоинства и недостатки. Систематизация нейрорентгенологических параметров необходима для принятия решения о характере оперативного вмешательства.

Цель исследования – анализ и систематизация нейровизуализационных характеристик различных форм идиопатической гидроцефалии взрослых и оценка ее возможной классификации.

Материалы и методы. В период с октября 2011 г. по март 2021 г. в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прошли лечение 290 пациентов, состояние которых соответствовало критериям идиопатической гидроцефалии взрослых: появление симптомов во взрослом возрасте, отсутствие указаний на этиологию гидроцефалии и врожденную гидроцефалию. Возраст пациентов составил 50 ± 18,2 (18–85) года. Данные магнитно-резонансной томографии пациентов были оценены на предмет размеров желудочков мозга, состояния конвекситальных и базальных субарахноидальных пространств, проходимости ликворных путей, изменения положения премамиллярной мембраны, межжелудочковой перегородки, крыши III желудочка и миндалин мозжечка, размеров турецкого седла, угла мозолистого тела. Частота каждого из этих параметров статистически оценена для каждой формы идиопатической гидроцефалии.

Результаты. Самой частой формой идиопатической гидроцефалии стала обструкция водопровода мозга. Гидроцефалии при обструкции отверстия Монро, водопровода мозга, отверстия Мажанди и цистерн основания задней ямки оказались достоверно более характерными для молодых (р <0,05). Гидроцефалию при обструкции конвекситальных ликворных пространств достоверно можно назвать гидроцефалией пожилых (p <0,001). Гидроцефалия без верифицированных признаков окклюзии встречалась одинаково часто во всех возрастных группах. Достоверно большее значение имел индекс FOHR и только при цистернальной обструкции. Расширение только одного или обоих боковых желудочков и уплощение крыши III желудочка характерны для обструкции отверстия Монро (p <0,001). Наличие мембраны на выходе из IV желудочка и отсутствие артефакта от пульсации ликвора были характерны исключительно для пациентов с обструкцией на уровне отверстия Мажанди (p <0,001). Вентральная дислокация премамиллярной мембраны была характерна для обструкции водопровода мозга, отверстия Мажанди и цистерн основания задней ямки. Компрессия конвекситальных ликворных пространств встречалась при обструкции водопровода мозга, отверстия Мажанди, а в задней черепной ямке – только при обструкции отверстия Мажанди. Расширение IV желудочка было достоверно связано с обструкцией отверстия Мажанди и цистерн основания задней ямки (p <0,05). Диспропорциональное расширение ликворных пространств (DESH) достоверно связано с обструкцией конвекситальных ликворных пространств (р <0,001). Дополнительные мембраны в цистернах задней ямки были обнаружены исключительно в случаях цистернальной обструкции (p <0,001). Опущение миндалин мозжечка наблюдалось при обструкции отверстия Монро, водопровода мозга и отверстия Мажанди.

Выводы. В результате статистического анализа определены как общие признаки, встречающиеся при всех формах гидроцефалии, так и частные, характеризующие только конкретные формы заболевания. Представленная классификация логична и обоснована, хорошо применима в нейрохирургической и рентгенологической практике, позволяет рационально планировать диагностические действия и лечение пациентов. Современный протокол магнитнорезонансной томографии должен включать как минимум изображения в режимах Т2 и FIESTA/CISS в необходимых плоскостях, изображения в режиме FLAIR в аксиальной плоскости.

Цель исследования – оценить результаты применения интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы. Для оценки результатов применения ИОУЗИ в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника проведен анализ проспективных данных обследования 147 больных, оперированных по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в нейрохирургическом отделении ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» с 2014 по 2018 г. Для исследования точности ультразвукового метода определения уровня хирургического доступа, оценки степени снижения лучевой нагрузки и изучения качества ультразвуковой визуализации структур позвоночного канала проведено описательное исследование, включившее 100 пациентов (группа описания метода). С целью определения эффективности использования ИОУЗИ проведено рандомизированное контролируемое исследование, основанное на статистическом сравнении результатов хирургического лечения 2 схожих параллельных групп – контрольной и опытной (по 47 пациентов), которые отличались лишь использованием ИОУЗИ. Пациенты контрольной группы были выбраны из группы описания метода. Сравнение контрольной и опытной групп пациентов осуществлялось по следующим критериям: длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, сроки госпитализации, степень корешковой боли после операции, уровень качества жизни после операции, количество рецидивов грыжи диска. Для проведения ИОУЗИ мы использовали аппараты BK Medical Pro Focus 2202 и BK Medical Flex Focus 400 с нейрохирургическими датчиками Craniotomy 8862 и Burr-Hole 8863. ИОУЗИ проводили до флавотомии, после флавотомии и после декомпрессии нервных структур.

Результаты. Метод определения уровня хирургического доступа с помощью ИОУЗИ имеет высокую точность (100 %), позволяет не использовать рентгенографию и снизить лучевую нагрузку (в среднем на 0,02 мЗв на 1 больного). ИОУЗИ дает возможность адекватно визуализировать структуры позвоночного канала у пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника: чувствительность метода до флавотомии составляет 93 %, после флавотомии – 97 %, а после декомпрессии нервных структур – 100 %. Благодаря высокой чувствительности данного метода ИОУЗИ позволяет оптимизировать хирургический доступ, контролировать радикальность декомпрессии нервных структур, документировать факт их декомпрессии. Применение ИОУЗИ у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника дает возможность улучшить результаты хирургического лечения за счет снижения количества рецидивов грыжи диска, уменьшения степени корешковой боли после операции, уменьшения длительности операции и объема интраоперационной кровопотери.

Заключение. ИОУЗИ является простым, безопасным и широкодоступным методом интраоперационной визуализации, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника.

Введение. Диагностика новообразований периферических нервов представляет собой сложную задачу, особенно в случаях с множественным распределением в периферической нервной системе.

Цель исследования – описать клинико‑инструментальные характеристики пациентов с первичными одиночными и множественными новообразованиями периферических нервов.

Материалы и методы. Проанализированы данные 45 пациентов. По результатам проведенного обследования пациенты ретроспективно были распределены в 2 группы: 1) с одиночными новообразованиями: шванномами (n = 22), нейрофибромами (n = 10), периневриномами (n = 5), нейрофибросаркомами (n = 2); 2) с множественными новообразованиями: шванноматоз (n = 3) и нейрофиброматоз (n = 3).

Результаты. В ходе исследования не обнаружено различий в выраженности моторного дефицита и результатах нейрофизиологических исследований между одиночными и множественными опухолями, однако выявлены различия среди отдельных патоморфологических типов. Наиболее доброкачественное течение наблюдалось у пациентов с шванномами, в том числе и множественными; тяжелый моторный дефицит отмечен у пациентов с нейрофибросаркомами и перекрестными нейрофибромами. Болевой компонент был характерен для пациентов с нейрофибросаркомами, нейрофибромами и меланотической шванномой; периневриномы характеризовались безболевым течением.

Заключение. Применение обязательного сканирования нервов на протяжении позволяет обнаружить образования в клинически интактных участках, а также в других нервах.

Наиболее частыми органами‑мишенями при вторичном поражении у пациентов с колоректальным раком являются печень и легкие. Краниальные метастазы рака сигмовидной кишки встречаются не часто. Случаи диагностики краниальных метастазов гигантских размеров в настоящее время являются исключительными.

В статье представлен клинический случай вторичного экстра‑интракраниального поражения при стабильном первичном опухолевом очаге в сигмовидной кишке у молодой пациентки с высоким функциональным статусом.

Околофасеточные кисты включают как синовиальные кисты, формирующиеся непосредственно из капсулы дугоотростчатого сустава, так и ганглиозные кисты, возникающие из желтой связки. Ганглиозные кисты желтой связки шейного отдела позвоночника – крайне редкие доброкачественные образования. Внутренняя поверхность капсулы ганглиозных кист состоит из фибробластов и не имеет анатомической связи с капсулой фасеточного сустава. Магнитно‑резонансная томография является методом выбора при диагностике кист желтой связки, при этом на T2‑взвешенных изображениях визуализируется гиперинтенсивное округлое образование с четкими контурами, без перифокального отека. На Т1‑взвешенных изображениях отмечается изоинтенсивный сигнал, а при контрастном усилении стенка кисты чаще накапливает контрастное вещество. Методом выбора при хирургическом лечении кист является их тотальное удаление со щадящей костной резекцией задних структур позвонка. Исход хирургического лечения данных образований хороший, с отсутствием риска рецидива.

Введение. От 0,5 до 8 % профессиональных музыкантов страдают фокальной дистонией. При неэффективности консервативной терапии рассматривается оперативное лечение. Стереотаксическая хирургия в объеме таламотомии при данном заболевании является опцией и представлена ограниченными сериями наблюдений в мировой литературе.

Цель работы – продемонстрировать клинический случай таламотомии фокусированным ультразвуком у профессионального гитариста с фокальной дистонией кисти.

Материалы и методы. Пациент в возрасте 40 лет с 2009 г. страдал от симптомов заболевания в виде спазма пальцев кисти при игре на гитаре. По мере прогрессирования тяжести заболевания, в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии пациент утратил профессиональные навыки и сменил деятельность. После его обращения в клинику для рассмотрения возможности хирургического лечения была предложена стереотаксическая деструкция вентроорального ядра таламуса фокусированным ультразвуком.

Результаты. Таламотомия позволила полностью устранить дистонию в кисти без осложнений. На 2‑е сутки после операции пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Спустя 1 нед была замечена легкая дизартрия, которая не влияла на ежедневную активность и полностью регрессировала в течение месяца. Через 1 мес пациент смог вернуться к сценической деятельности. Катамнез составил 6 мес с отсутствием каких‑либо симптомов заболевания. 

Заключение. Представлен случай успешной вентрооральной таламотомии с помощью фокусированного ультразвука у пациента с дистонией музыканта.

Стеноз позвоночного канала – патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия вследствие возрастных изменений, включающих патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, образование остеофитов и разрушение дужек. Клинически заболевание может проявляться болевым синдромом, а также двигательными и чувствительными нарушениями в нижних конечностях. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена отсутствием корреляции между степенью стеноза по данным нейровизуализации и выраженностью клинических проявлений. У 21 % людей спинальный стеноз может иметь асимптомное течение.

Наиболее часто спинальный стеноз приходится дифференцировать с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, ревматоидным артритом, синдромом грушевидной мышцы, сакроилеитом, спондилитом/спондилодисцитом, боковым амиотрофическим склерозом, синдромом Гийена–Барре и другими полинейропатиями. Особую настороженность в клинической картине должны вызывать изолированные двигательные нарушения, сопровождающиеся мышечными гипотрофиями, оживленными сухожильными рефлексами, наличием пирамидных знаков, фасцикуляций в мышцах, а также жалобы пациентов на одновременную слабость как в верхних, так и в нижних конечностях.

Представляем серию клинических наблюдений: случаи 3 пациентов с предполагаемым диагнозом стеноза позвоночного канала, двум из которых было проведено хирургическое лечение, не принесшее ожидаемого результата. В последующем было установлено, что у 2 пациентов причиной прогрессирующей мышечной слабости в конечностях явился боковой амиотрофический склероз, у 3‑го пациента – синдром Гийена–Барре, форма острой демиелинизирующей  полинейропатии.

Менингеальная меланоцитома – пигментная опухоль, возникающая из лептоменингеальных меланоцитов и встречающаяся с частотой 1 случай на 10 млн человек. Ведущим методом диагностики менингеальной меланоцитомы является магнитно‑резонансная томография, однако эту опухоль довольно сложно отличить от других опухолей основания черепа. Мы представляем случай успешного лечения пациента с данной патологией.

Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков и спондилоартроз поясничного отдела позвоночника часто встречаются у пожилых людей и являются самой распространенной причиной инвалидности. Хирургический межтеловой спондилодез на уровне вовлеченных позвонков – наиболее распространенный метод лечения. Это эффективный подход для стабилизации позвоночника и уменьшения боли, позволяющий косвенно снять компрессию с элементов нервной системы и восстановить лордоз с исправлением деформации. Описаны различные методы спондилодеза с разным доступом к позвоночнику. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ППМС) дает возможность широкого обзора межпозвоночного диска, что позволяет использовать большие межтеловые эндопротезы, обладающие значительными биомеханическими преимуществами по сравнению с другими типами протезов. Трансперитонеальный доступ является относительно старым методом и используется редко, за исключением отдельных случаев тяжелого ретроперитонеального рубцевания после операций на брюшной полости. Трансперитонеальный доступ связан с большей частотой повреждений кишечника, кишечной непроходимости, ретроградной эякуляции и ограничен сегментом L₅–S1, поэтому многие хирурги предпочитают ретроперитонеальный доступ. Главный недостаток ППМС – необходимость мобилизации множества сосудов, что может приводить к тромбозу глубоких вен и прямой травме сосудов. Поэтому на предоперационной стадии исследование анатомии сосудов является незаменимым этапом, необходимым для избежания травмы сосудов. Другие осложнения связаны с возможным повреждением интраперитонеальных и ретроперитонеальных органов, особенно у пациентов, которые ранее были оперированы и имеют рубцовое сращение. Манипуляции на кишечнике приводят к постоперационной кишечной непроходимости, сохраняющейся несколько дней. Сексуальная дисфункция в форме ретроградной эякуляции является еще одним осложнением у пациентов после ППМС, возникающим в результате травмы верхнего гипогастрального симпатического нерва в нижнем поясничном отделе.

В статье представлен обзор процедуры ППМС, в том числе с трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами, и связанные с ней интраоперационные, ранние и поздние осложнения.

Область базального переднего мозга характеризуется сложной анатомией с множеством ядер и проводящих путей. Несмотря на его участие в поведенческих, эмоциональных и высших когнитивных функциях, поражения в этой области при опухолевом заболевании или прямом повреждении не всегда проявляются клинически. Глубокое понимание анатомии ядер серого вещества и ассоциативных проводящих путей, проходящих через базальный передний мозг, позволяет по‑другому взглянуть на клинические проявления в до- и послеоперационном периоде. На основе обзора данных литературы мы попытались описать анатомические, филогенетические и функциональные связи базального переднего мозга с соседними регионами и проанализировать, какие изменения в клинической симптоматике появляются при его локальном повреждении.

Представленная лекция посвящена анализу морфогенетических характеристик глиальных опухолей у взрослых в рамках классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2007, 2016, 2021 гг., изменениям классификаций и определению их значения для клинической практики. Актуальность темы обусловлена тем, что наиболее трудные для понимания нейрохирургами изменения при сравнении классификаций ВОЗ 2007, 2016 и 2021 гг. происходили в разделах, посвященных глиальным опухолям и опухолям детского возраста.

Авторы акцентируют внимание на усилении прикладного значения генетической составляющей в характеристике опухоли. Классификация ВОЗ 2007 г. была последней чисто морфологической классификацией опухолей центральной нервной системы – в ней не использовались генетические принципы разделения опухолей на отдельные группы. В течение последующих лет шел активный процесс накопления знаний о клинической значимости различных мутаций в прогнозировании течения глиальных опухолей и выборе оптимальной тактики лечения на основании генетической характеристики образования. В редакции 2016 г. впервые были объединены морфологические и генетические характеристики опухолей, что было, безусловно, необходимым шагом. Комплексный интегративный анализ генома глиом показал, что генетические характеристики имеют более высокую в сравнении с WHO Grade прогностическую значимость. В классификации 2021 г. изменяются названия опухолей, предложенные в 2016 г., и усиливается прикладное значение генетической составляющей в характеристике опухоли. Однако это может еще больше затруднить интерпретацию гистологического диагноза практикующими врачами‑нейрохирургами.

Внедрение в клиническую практику классификационной системы ВОЗ 2021 г. предполагает расширение спектра методик генетической диагностики. Нейрохирургическое сообщество должно быть готово к расшифровке морфогенетических заключений и совместному с онкологами определению лечебной тактики на основании генетических характеристик опухоли.

В Москве 15–16 июня 2023 г. состоялся Третий Всероссийский нейрохирургический форум, в работе которого приняли участие более 700 специалистов из 65 регионов страны. По словам главного внештатного нейрохирурга Минздрава России академика РАН В.В. Крылова, планируется ежегодное проведение подобных форумов.

Рец. на ст.: Улитин А.Ю., Одинцова Г.В., Нездоровина В.Г., Малышев С.М. Эпилепсия Достоевского. Нейрохирургия 2021;23(3):113–21. DOI: 10.17650/
1683‑3295‑2021‑23‑3‑113‑121