Введение. Хирургическое лечение сложной сосудистой патологии нервной системы остается актуальной проблемой, требующей применения комбинаций различных технологий. Использование гибридной операционной позволяет сочетать одномоментно или последовательно микрохирургические и эндоваскулярные методы хирургии, что может улучшить исходы лечения.

Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с сосудистой патологией головного мозга с помощью возможностей гибридной операционной.

Материалы и методы. Оперативные вмешательства проводились в гибридной операционной с применением эндоваскулярных и микрохирургических методов лечения следующих сосудистых патологий головного мозга: сложных дуральных фистул, сложных аневризм, артериовенозных мальформаций. В зависимости от характера патологии применяли разные виды хирургического вмешательства: гибридный, комбинированный, этапный.

Результаты. За 5 лет в гибридной операционной прооперирован 41 пациент, из них 33 – с артериовенозными мальформациями, 6 – со сложными аневризмами, 2 – со сложными дуральными фистулами. Комбинированные вмешательства выполнены у 27 больных, этапные – у 12, гибридные – у 2. В соответствии с модифицированной шкалой Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRS) отмечены следующие исходы операций: осложнений не было в случаях сложных аневризм (6 пациентов) – mRS 0 (баллов), а также дуральных фистул (2 пациента) – mRS 0 (баллов); при артериовенозной мальформации головного мозга у 30 больных не было осложнений – mRS 0; возникли разного вида осложнения у 3 – mRS 1.

Заключение. Совмещение микрохирургических и эндоваскулярных способов лечения в гибридной операционной позволяет сочетать положительные свойства этих методов в соответствии с потребностями хирургического этапа лечения, что улучшает исходы нейрохирургических вмешательств при сложной нейроваскулярной патологии.

Введение. Опухоли синоназальной области – большая группа как доброкачественных, так и злокачественных образований, поражающих полость носа, околоносовые пазухи, структуры передней и средней черепных ямок основания черепа.

Цель работы – оценка результатов хирургического лечения пациентов с аденокистозными карциномами синоназальной локализации, пролеченных в период с 2007 по 2021 г.

Материалы и методы. Настоящее исследование – ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с аденокистозным раком основания черепа, оперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в период с 2007 по 2021 г.

Результаты. Радикальность удаления опухоли оценивалась на основании данных магнитно‑резонансной томографии, выполненной не ранее 3 мес после операции. Тотального (95–100 %) удаления опухоли удалось достичь у 8 (25 %), субтотального (80–95 %) – у 15 (46,9 %), частичного (50–80 %) – у 5 (15,6 %) пациентов; расширенная биопсия выполнена в 4 (12,5 %) случаях. При этом тотального и субтотального удаления чаще удавалось добиться при открытой хирургии (выбор был связан с топографо‑анатомическими особенностями расположения опухолей).

Обсуждение. В представленной работе приведен анализ результатов лечения 32 пациентов с аденокистозным раком синоназальной локализации.

Основной метод лечения – комплексный подход: радикальная хирургическая резекция опухоли совместно с адъювантной лучевой терапией. Хирургическое лечение направлено на максимально возможную резекцию патологических тканей для предотвращения рецидива заболевания.

Один из самых распространенных доступов – трансфациальный с бифронтальной краниотомией или без нее, включающий в себя краниофациальную резекцию.

Заключение. Аденокистозная карцинома – агрессивная злокачественная опухоль, требующая комплексного подхода к лечению. Важные факторы, положительно влияющие на результаты лечения: химиолучевое лечение; возраст пациентов; исходная стадия заболевания, при которой начато лечение; усиление диспансерного наблюдения; осведомленность населения о возможности развития подобных заболеваний, необходимости регулярной диспансеризации для своевременного обращения к врачу.

Введение. Новообразования боковых желудочков (опухоли, сосудистые новообразования, кисты) встречаются редко и, по разным данным, составляют 0,64–3,5 % от всех опухолей головного мозга. Прежде чем у пациента появится неврологическая симптоматика, опухоли могут достичь значительных размеров из‑за относительно медленного своего развития. Основной метод лечения новообразований боковых желудочков – хирургический, и во многих случаях удается достичь их радикального удаления. Основные осложнения после хирургии – развитие гидроцефалии и геморрагические проявления. Последние часто приводят к нарастанию неврологической симптоматики после операции и в ряде случаев требуют повторного хирургического вмешательства. Успех внутрижелудочковой хирургии – в достижении разумной радикальности при отсутствии осложнений.

Цели исследования – с помощью ASL‑перфузии оценить радикальность и безопасность удаления опухолей боковых желудочков при традиционных доступах – транскаллезном и транскортикальном; проанализировать риск развития геморрагических осложнений в раннем постоперационном периоде во взаимосвязи с особенностями локализации и кровоснабжения опухоли.

Материалы и методы. В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период 2017–2019 гг. обследованы и прооперированы 48 пациентов с объемными образованиями боковых желудочков. Все обследованы по единому протоколу МРТ‑исследования до и после операции в режимах: Т1, Т1 с контрастом, 3D SPGR, Т2, Т2‑FLAIR, DWI, T2 FLAIR CUBE, SWAN, ASL‑перфузия. Оперированы транскортикальным доступом в 28 (58 %) случаях (через лобную долю – в 24, через верхнюю височную – в 2, через теменную – в 2); транскаллезным – в 16 (33 %); комбинированным (при распроcтраненных опухолях боковых желудочков) – в 3 (6 %); инфратенториальным супрацеребеллярным – в 1 (2 %) случае. Оценивали радикальность удаления новообразований боковых желудочков и факторы риска послеоперационных геморрагических осложнений после удаления новообразований боковых желудочков из различных доступов на основании параметров: объем и расположение опухоли, пол, показатели кровотока, наличие гидроцефалии.

Результаты. В сравниваемых группах I и II наблюдалась сопоставимая частота радикального удаления опухоли: 63 % – при транскортикальном доступе, 71 % – при транскаллезном. Гематомы в ложе удаленной опухоли чаще выявляли у пациентов, оперированных через транcкортикальный доступ (64 % vs. 31 % при транскаллезном), без статистической значимости. В целом статистически значимых различий в результатах хирургического лечения в группах I и II не выявлено (p >0,05), вывод подтвердился в подгруппах пациентов, псевдорандомизированных с помощью индекса соответствия PSM. Анализ зависимости возникновения гематомы в послеоперационном периоде от исходного уровня кровотока в заданных зонах интереса показал, что в группе с такими гематомами среднее значение опухолевого кровотока TBF до операции было почти в 2 раза выше, чем в группе без геморрагических осложнений (80,6 vs. 49,4 мл/100 г/мин соответственно). Для развития гематомы в ложе удаленной опухоли статистически значимы наличие постоперационной гидроцефалии, индекс Эванса в раннем постоперационном периоде.

Заключение. Правильный выбор хирургического доступа – с учетом анатомического расположения и распространенности новообразования, наличия гидроцефалии и предпочтений хирурга – обеспечивает высокую радикальность удаления. Следует учитывать факторы, определяющие риск развития геморрагических осложнений в раннем постоперационном периоде – пол, наличие гидроцефалии, локализацию новообразования, величину объемного кровотока в нем.

Введение. Метаболическая навигация с 5‑АЛК – один из методов интраоперационной визуализации в нейроонкологии.

Цель исследования – провести сравнительный анализ чувствительности метаболической навигации с 5‑АЛК в хирургии первичных и вторичных опухолей головного мозга различной гистологической природы и степени злокачественности.

Материалы и методы. За период с 2013 по 2020 г. с использованием метаболической навигации нашей группой прооперировано 403 пациента: микрохирургические резекции выполнены у 384 человек с опухолями головного мозга, из них 220 – с глиальными опухолями, 101 – с интракраниальными менингиомами, 63 – с метастатическим поражением головного мозга. Среди пациентов с метастазами у 39 пациентов отмечалось солитарное поражение, у 16 – многоочаговое, поэтому в данной группе рассмотрено 72 случая метастатических узлов. Стереотаксические биопсии с 5‑АЛК‑ассистенцией выполнены у 19 человек. Метаболическая навигация выполнялась с препаратом 5‑АЛК, который принимали в дозе 20 мг/кг за 2 ч до операции перорально. Интраоперационная флуоресценция оценивалась с помощью микроскопа с флуоресцентным модулем.

Результаты. Метаболическая навигация с применением микроскопа имеет высокую чувствительность при микрохирургических операциях (в том числе повторных) в случаях анапластических глиом (65 % – в целом, 58 % – яркое свечение), глиобластом (94 % – в целом, 53 % – яркое свечение), интракраниальных менингиом (94 % – в целом, 64 % – яркое свечение). Использование 5‑АЛК имеет существенные ограничения в чувствительности при диффузных глиомах (46 % – в целом, 27 % – яркое свечение) и метастазах в головном мозге (в целом 87 % – для солидной части, 52 % – для ложа, яркое свечение – 51 %). При диффузных глиомах участки свечения имели достоверно более высокий пролиферативный индекс и плотность ядер клеток, чем флуоронегативные зоны. Из важнейших факторов, влияющих на свечение глиом, можно отметить: статус мутации IDH1, объем контрастирующейся части глиомы по данным МРТ, индекс накопления метионина по данным позитронно‑эмиссионной томографии, показатели опухолевого кровотока по данным метода маркирования артериальных спинов – ASL‑перфузии.

Заключение. Использование 5‑АЛК с применением микроскопа имеет высокую чувствительность при глиобластомах, анапластических глиомах (особенно для выявления неконтрастирующейся части опухоли, которая визуально не изменена в белом свете операционного микроскопа) и менингиомах головного мозга. Метод менее эффективен при глиомах низкой степени злокачественности и интракраниальных метастазах.

Введение. Трансартикулярная фиксация С1–2‑позвонков по технике F. Magerl – один из наиболее надежных методов винтовой стабилизации С1–2‑позвонков. Важным аспектом точной установки имплантов при трансартикулярной фиксации под рентгенологическим контролем служит правильный выбор стартовой и конечной точек траектории. При определенных значениях высоты и ширины истмической части С2‑позвонка некоторые траектории установки винтов могут сопровождаться нулевой вероятностью мальпозиции винта с повреждением позвоночной артерии.

Цель исследования – изучить КТ‑морфометрические характеристики С2‑позвонка для оценки возможности выполнения безопасной трансартикулярной фиксации С1–2.

Материал и методы. Проведен анализ данных 7672 пациентов с компьютерной томографией шейного отдела позвоночника, поступивших с подозрением на травму в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 01.01.2019 по 31.07.2019. В исследовании принимали участие 6 нейрохирургов и 6 врачей отделения рентгендиагностики. Измерения проходили в 2 этапа. Каждый параметр (высота перешейка – IsthH, ширина перешейка – IsthW, высота боковой массы – LmH) измерялся 2 раза. В случае высокой интраклассовой корреляции вычисляли среднее значение измерениий, которое включали в финальный анализ.

Результаты. Коэффициент интраклассовой корреляции для всех измерений приближался к отличным значениям корреляции и составил 0,852 (95 % ДИ 0,844–0,860). Морфометрические характеристики подсчитаны на основании данных 795 пациентов. Значение IsthH составило 7,45 ± 1,66, IsthW – 8,56 ± 1,48, LmH – 5,56 ± 1,84 мм. У мужчин достоверно чаще возможно было выполнение трансартикулярной фиксации без ранения позвоночной артерии (в 66,1 % случаев; χ²‑тест, p< 0,000001), тогда как у женщин – только в 29,9 % случаев.

Заключение. Полученные результаты позволяют утверждать, что перкутанная билатеральная трансартикулярная фиксация с применением в качестве ориентиров задней спиноламинарной точки и середины бугорка передней дужки атланта потенциально служит методом выбора у 88,3 % пациентов. Из всех больных с нормальной анатомией перешейка С2‑позвонка у мужчин вероятность выполнения трансартикулярной фиксации без повреждения позвоночной артерии в 2 раза выше, чем у женщин, и превышает 66 %. Однако риск ранения данного сосуда у прочих пациентов не превышает 2,3 %, что сопоставимо с другими методами винтовой стабилизации С1–2‑позвонков.

Введение. В связи с растущим травматизмом, современным состоянием черепно‑лицевой травматологии, дискутабельностью и незавершенностью вопросов тактики при устранении травматических дефектов и деформаций черепа и лица тема статьи представляется крайне актуальной. В своем развитии пластика дефектов черепа прошла этапы от простого закрытия дефекта до формирования эстетически привлекательной зоны черепа, по форме повторяющей индивидуальные особенности строения участка, утраченного вследствие травмы или оперативного лечения (резекционной трепанации, костно‑пластической трепанации, обработки вдавленного перелома и т. д.). Для восстановления дефектов используются ауто‑ и аллотрансплантаты. В последнее время материалы для изготовления имплантатов моделируются по 3D‑форме.

Цели исследования – описать клинический случай комбинированного подхода восстановления посттравматической деформации костей свода, основания черепа и костей средней зоны лица в отдаленном периоде тяжелой черепно‑мозговой травмы; показать значимость мультидисциплинарных бригад в оказании помощи данной группе пациентов, а также использования для реконструктивных операций индивидуальных 3D‑моделированных титановых пластин; акцентировать необходимость выполнения реконструктивных операций в наиболее ранние сроки.

Материалы и методы. Пациент Ш., 43 лет, поступил в отдаленном периоде тяжелой черепно‑мозговой травмы в нейрохирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (Минск) с наличием дефектов свода и основания черепа и деформации костей лицевого черепа слева. С целью устранения этих дефектов смоделированы титановые имплантаты на 3D‑принтере, которые использованы в ходе операции, проведенной мультидисциплинарной бригадой в составе нейрохирурга, челюстно‑лицевого хирурга и офтальмолога‑ хирурга. Данные имплантаты применялись для закрытия дефектов свода черепа, нижней стенки глазницы и при устранении деформации костного скелета средней линии лица. Титановые имплантаты выполнены специалистами НП ООО «Медбиотех» (Минск, Республика Беларусь).

Результаты. Поздний послеоперационный период протекал без особенностей, раны зажили первичным натяжением. Послеоперационная КТ показала, что состояние имплантатов удовлетворительное.

Заключение. Данное клиническое наблюдение продемонстрировало необходимость мультидисциплинарного подхода, а также 3D‑моделированных титановых имплантатов при восстановлении посттравматической деформации костей свода, основания черепа и костей средней линии лица.

Введение. Новая коронавирусная инфекция (COVID‑19) имеет широкий спектр осложнений. Частота неврологических проявлений после инфекции варьируется от 17,3 до 36,4 %. В 8 % случаев COVID‑19 может сопровождаться развитием бактериальной или грибковой инфекции. Поскольку найдено всего несколько описаний развития бактериального менингита у взрослых пациентов с COVID‑19 и единственное описание хирургического лечения гнойного менингита, осложненного эмпиемой IV желудочка, у пациента с COVID‑19, а обобщающих исследований в этой области пока нет, то описание каждого подобного случая представляет большой научный и практический интерес.

Цель исследования – описать случай хирургического лечения гнойного вентрикулита у взрослого человека (во время лечения новой коронавирусной инфекции COVID‑19).

Материалы и методы. Мужчина, 69 лет, с установленным ранее диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID‑19 и коморбидной патологией поступил в Городскую клиническую больницу № 40 г. Москвы с впервые выявленным судорожным синдромом. По данным КТ‑исследования диагносцирован вентрикулит, подтвержденный МРТ, с окклюзионной гипертензионной тривентрикулярной гидроцефалией.

Результаты. Пациенту проведено лечение: трехкратная эндоскопическая санация желудочковой системы, удаление новообразованных фибриновых мембран с межжелудочковой септостомией, устранение окклюзии на уровне сильвиева водопровода, завершение операции – наружное дренирование боковых желудочков мозга, введение антибиотика в желудочковую систему и внутривенно. Ток ликвора был восстановлен, явления вентрикулита купированы полностью.

Заключение. Развитие вентрикулита как одной из первых манифестаций бактериальной инфекции, сопутствующей COVID‑19, – крайне редкое и опасное для жизни осложнение, требующее активной хирургической тактики. Показано, что эндоскопическая санация желудочковой системы при вентрикулите – эффективная мера борьбы с инфекцией и нарушением ликвородинамики. Применение внутрижелудочковой эндоскопии при вентрикулитах имеет ряд преимуществ по сравнению с пункционной вентрикулостомией. Необходимо дальнейшее обобщение опыта лечения бактериальных вентрикулитов с применением эндоскопической хирургической техники у пациентов как с новой коронавирусной инфекцией, так и без нее.

Введение. Церебральные артериовенозные мальформации и дуральные артериовенозные фистулы – относительно редкая патология c частотой встречаемости 1–1,5 и 0,1–0,2 случаев на 100 тыс. населения в год соответственно. Вероятность сочетания данной патологии у одного пациента крайне низка. В литературе авторам не удалось найти публикации, посвященные сочетанию данной патологии сосудов головного мозга.

Цель работы – представить клинический случай успешного хирургического лечения сочетанной церебральной патологии: дуральной артериовенозной фистулы и ангиографически скрытой артериовенозной мальформации у пациента с внутричерепным кровоизлиянием.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения пациента с дуральной артериовенозной фистулой с геморрагическим типом течения в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ (Москва). Пациенту выполнена костно‑пластическая трепанация черепа, иссечение дуральной артериовенозной фистулы. Интраоперационно выявлена ангиографически скрытая артериовенозная мальформация, которая послужила причиной кровоизлияния.

Результаты. Проведенное хирургическое лечение позволило достичь удовлетворительного исхода. Выявленная интраоперационно, ангиографически скрытая артериовенозная мальформация подтверждена гистологически.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует необходимость тщательной ревизии полости гематомы при наличии изолированного паренхиматозного кровоизлияния из дуральной артериовенозной фистулы.

Введение. Примитивная тригеминальная артерия – это фетальный анастомоз, связывающий каротидный и вертебробазилярный бассейны в эмбриональном периоде. После рождения данная артерия у ребенка в большинстве случаев облитерируется и редуцируется. Иногда облитерация не происходит, вследствие чего на этой артерии могут формироваться аневризмы (в связи с изменением привычной гемодинамики в каротидном бассейне), что, как следствие, влечет за собой риск развития субарахноидального кровоизлияния, резко ухудшающего прогноз течения заболевания. Привычные микрохирургические методы лечения к аневризмам данной локализации малоприменимы и высокотравматичны в связи с очень «низким» расположением шейки, что может потребовать применения расширенных базальных доступов, требующих резекции костей основания черепа. Также «открытая» хирургия влечет за собой риски повреждения перфорантных артерий, нередко отходящих от тригеминальной артерии и питающих ствол мозга, что незамедлительно приведет к его ишемическому повреждению. Именно поэтому предпочтительным методом при подобной патологии можно считать эндоваскулярное вмешательство как нереконструктивных, использующих только микроспирали, так и реконструктивных, требующих имплантации ассистирующих или поток‑перенаправляющих стентов.

Цель работы – демонстрация случая успешного лечения пациентки с аневризмой примитивной тригеминальной артерии.

Материалы и методы. Прооперирована пациентка с крупной аневризмой, расположенной на примитивной тригеминальной артерии, поступившая в клинику с жалобами на сходящееся косоглазие. По данным КТ‑ангиографии головного мозга выявлена крупная аневризма примитивной тригеминальной артерии справа, что в дальнейшем было подтверждено данными субтракционной селективной церебральной ангиографии. С учетом глазодвигательных расстройств у пациентки от использования микроспиралей было решено воздержаться в связи с возможностью сохранения масс‑эффекта. На фоне приема двойной дезагрегантной терапии (тикагрелор 90 мг 2 раза в день + ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз вечером) и контроля функциональной активности тромбоцитов выполнена имплантация поток‑отклоняющего стента в правую внутреннюю сонную артерию.

Результаты. Пациентка была выписана из стационара на 1‑е сутки после операции и вернулась к труду. При выполнении контрольной ангиографии через 3 года отмечено тотальное выключение аневризмы из кровотока, а также частичный регресс глазодвигательных расстройств. Внутрисосудистое лечение в данной ситуации послужило эффективным методом выбора и позволило надежно выключить аневризму из кровотока, не ухудшив при этом функциональный исход лечения пациентки.

Заключение. Можно полагать, что внутрисосудистое вмешательство при подобных аневризмах служит эффективным методом выбора как минимально инвазивная и малотравматичная операция при лечении пациентов с данной патологией.

Истмический спондилолистез – распространенная в популяции патология, зачастую диагностируемая у лиц трудоспособного возраста. По вопросам этиопатогенеза, а также классификации данной патологии у исследователей нет единого мнения. В настоящий момент в литературе приведены противоречивые данные о клинических особенностях, диагностике и тактике лечения.

Цель работы – представление актуальных сведений из мировой литературы об особенностях этиологии, классификации, клиники, диагностики, лечения пациентов с истмическим спондилолистезом.

Введение. По данным ВОЗ, тяжелая черепно‑мозговая травма входит в десятку лидирующих причин смертности во всем мире. Несмотря на многовековую историю разработки методов оказания помощи пострадавшим с черепно‑мозговой травмой, результаты лечения, по данным крупных рандомизированных исследований, остаются неудовлетворительными: летальный исход и тяжелая инвалидизация наблюдаются более чем у 50 % пострадавших. Некоторые экспериментальные исследования указывают, что декомпрессивная трепанация черепа может усугублять выраженность отека головного мозга (ГМ) за счет создания условий для тракции нервных волокон и приводить к геморрагической трансформации очагов ушиба и ишемии. В последнее десятилетие экспериментальные исследования и технологический прогресс существенно расширили понимание нормальной и патологической физиологии ГМ и позволили разработать новые методики хирургических вмешательств. В частности, в ряде публикаций показаны значительные преимущества диссекции арахноидальных пространств основания ГМ при тяжелой черепно‑мозговой травме по сравнению с классической декомпрессивной трепанацией черепа.

Цель работы – анализ данных литературы о патофизиологическом обосновании, технике выполнения, результатах использования диссекции арахноидальных пространств основания ГМ при тяжелой черепно‑мозговой травме, преимуществах и недостатках метода по сравнению со стандартными методиками лечения таких пострадавших.

Материалы и методы. Проведен поиск научных публикаций в основных базах данных. Проанализированы методики вскрытия базальных субарахноидальных пространств при тяжелой черепно‑мозговой травме, патофизиологическое обоснование и техники выполнения, результаты клинических исследований применения методик.

Результаты. Найдены, систематизированы и проанализированы сведения о патогенезе отека ГМ и патофизиологическом обосновании эффективности вскрытия цистерн основания ГМ в лечении черепно‑мозговой травмы, а также о технике выполнения цистерностомии и результатах клинических исследований ее применения. Публикации отдельных клинических случаев и серий наблюдений свидетельствуют о приемлемых результатах цистерностомии по сравнению с декомпрессивной трепанацией черепа в лечении черепно‑мозговой травмы.

Заключение. Диссекция арахноидальных пространств основания ГМ с перфорацией терминальной пластинки и мембраны Лилиеквиста – перспективный метод хирургического лечения тяжелой черепно‑мозговой травмы.

Интрамедуллярные метастазы – достаточно редкое проявление основного онкологического заболевания. Их развитие заметно снижает качество жизни и указывает на неблагоприятный прогноз. Отсутствие патогномоничных симптомов препятствует быстрому и точному выявлению данной патологии, что приводит к поздней постановке диагноза. К основным методам лечения спинальных метастазов относят: хирургическое лечение, стероидную, лучевую и химиотерапию. Уточнение алгоритмов диагностики и оптимизация протоколов ведения пациентов с интрамедуллярными метастазами может улучшить выживаемость пациентов и положительно повлиять на общий прогноз.

В статье освещены вопросы эпидемиологии, механизмов метастазирования, клинической картины, современных методов диагностики и лечения интрамедуллярных метастазов, а также представлен обзор исходов при данной патологии.