Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Том 24, № 3 (2022)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2022-24-3

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА 

12-22 159
Аннотация

Введение. Дистальные аневризмы головного мозга - редкая патология. Имеется незначительное число публикаций, посвященных данной теме, и в основном они ограничиваются клиническими наблюдениями.

Цели исследования - определение анатомо-топографических особенностей дистальных аневризм, анализ результатов хирургического лечения с выявлением факторов риска неблагоприятного исхода, создание на этой основе алгоритма лечения пациентов, определение роли нейронавигации и реваскуляризации в хирургии лечения дистальных аневризм головного мозга.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 153 больных с дистальными аневризмами головного мозга, поступивших в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2019 г.

Результаты. Дистальные аневризмы выявлены в 4,5 % случаев от всех аневризм головного мозга. В 81,7 % наблюдений пациенты поступали с разрывом аневризмы. Локализация дистальных аневризм - чаще в бассейне перикаллезной и средней мозговой артерий; структурные показатели - маленький размер (77,5 %), широкая шейка (31,8 %) и фузиформное строение (15,7 %). Выполнены клипирование аневризмы (74,5 %), треппинг (23,5 %), реваскуляризация (5,9 %). Основные факторы риска неблагоприятного исхода: локализация и размер аневризмы, тяжесть состояния пациента по шкале Всемирной федерации нейрохирургов (mWFNS), наличие выраженного церебрального ангиоспазма.

Заключение. Созданный алгоритм хирургического лечения дистальных аневризм головного мозга с учетом факторов риска неблагоприятного исхода, а также использование нейронавигации, контроля проходимости артерий и реваскуляризации позволяют улучшить результаты лечения данной категории пациентов.

23-31 157
Аннотация

Введение. При диагностике субдуральных гематом травматического, сосудистого и иного генеза часто возникает сложность в точном расчете их объема, что создает затруднения при выборе оптимальной тактики нейрохирургического лечения.

Цель исследования - провести сравнительный анализ точности различных способов вычисления объема субдуральных гематом для повышения качества оценки результатов лучевых методов исследования при выборе хирургической тактики.

Материалы и методы. Использованы данные предоперационной компьютерно-томографической диагностики 20 пациентов (15 мужчин и 5 женщин в возрасте от 20 до 60 лет) с подтвержденным диагнозом субдуральной гематомы, находившихся на обследовании и лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Было сформировано 4 группы в зависимости от того, какой метод расчета применяли: с использованием формул расчета объема - эллипсоида или выпукло-вогнутой линзы (форма которой наиболее соответствует форме субдуральной гематомы); электронный алгоритм расчета объема (программа Gamma MultiVox D2, ООО «Гаммамед-Софт», Россия); контрольный метод (ручной посрезовый подсчет площадей сформированных структур с последующей суммацией).

Результаты. Отклонения полученных значений отмечались в диапазоне от +18 до -16 %. Отклонения при расчетах по формуле объема эллипсоида составили +46 и -19 %; по формуле выпукло-вогнутой линзы +38 и -35 % соответственно. Электронный алгоритм расчета (Gamma MultiVox D2) показал себя как наиболее точный метод по сравнению с остальными исследуемыми, а также с контрольным.

Заключение. При сравнительном анализе точности исследуемых методик вычисления объема субдуральной гематомы установлено, что медианы результатов статистически не отличаются, что допускает использование и выбор данных методов в зависимости от собственных предпочтений нейрохирурга.

Исследование алгоритма по формуле объема эллипсоида позволяет говорить о низкой специфичности данного метода, сравнительно высоких отклонениях результата от истинного с тенденцией к завышению значений.

Метод расчета по формуле объема выпукло-вогнутой линзы показал средний результат, если форма гематомы соответствует идеальной форме фигуры, заключенной между двумя сегментами шара. В случае несоответствия формы наблюдались значительные отклонения в сторону как переоценки, так и недооценки объема гематомы. Расчет с помощью программного обеспечения Gamma MultiVox D2 показал наибольшую точность, наименьший диапазон отклонения от контрольных данных, универсальность, независимость как от формы и локализации субдуральной гематомы, так и от выбора среза, на котором в других алгоритмах необходимо проводить соответствующие измерения.

Отметим, что точность определения объема субдуральной гематомы исследуемыми методами прямо пропорциональна количеству времени, затраченному на расчет.

32-36 63
Аннотация

Введение. В статье представлено первое одноцентровое проспективное исследование, оценивающие функциональные исходы после хирургии черепно-мозговой травмы. Исследование проводилось в Доминиканской Республике. 

Цель. Определить функциональный статус пациентов, получивших хирургическое лечение, относительный риск неблагоприятного прогноза и связь между функциональным статусом и прогностическими переменными, разработанными Международной миссией по прогнозированию и анализу клинических исследований черепно-мозговых травм (International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in Traumatic Brain Injury, IMPACT) через 6 мес после травмы. 

Материалы и методы. Проспективное динамическое исследование включало когорту из 22 пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу черепно-мозговой травмы в Травматологической больнице доктора Нея Ариаса Лоры (Dr. Ney Arias Lora Traumatology Hospital) в Доминиканской Республике. Для определения функционального исхода мы использовали IMPACT-калькулятор (реакция зрачков, гемоглобин, гипоксия, возраст, двигательный ответ, очаги на компьютерной томографии, гипотензия и т. д.) перед операцией и расширенную шкалу исходов Глазго (Extended Glasgow Outcome Scale) через 6 мес после операции. Для статистической обработки данных использовалась SPSS database (версия 15.0, Чикаго, США). Применялись мера центральной тенденции и критерий Фишера. Статистически значимым приняли p ≤0,05 с 95 % доверительным интервалом. 

Результаты. Прогностические переменные, связанные с неблагоприятным прогнозом: двигательный ответ (p = 0,01), гипоксия и гипотензия (p = 0,05). Отклонения в двигательном ответе были связаны с повышенной смертностью (относительный риск - 10; 95 % ДИ = 3-22). Нормальная реакция сгибания наблюдалась у всех пациентов, показавших хорошее восстановление (p = 0,04). 

Заключение. В результате 67 % пациентов показали хороший функциональный исход (умеренная инвалидность и хорошее восстановление). Смертность составила 23 %. Предоперационный двигательный ответ - хороший прогностический фактор исхода хирургического лечения черепно-мозговых травм. 

КОММЕНТАРИЙ 

ОБУЧЕНИЕ В НЕЙРОХИРУРГИИ 

38-45 79
Аннотация

Введение. Современная нейрохирургия требует от хирурга навыков микрохирургической техники для нейрохирургических вмешательств с должным уровнем эффективности и безопасности. Поддержание и развитие данных навыков - одна из задач, которые стоят перед нейрохирургом. Оптимальными считаются учебные модели, позволяющие совершенствовать микрохирургическую технику практически без отрыва от производства. В нашей работе применялся промышленный микроскоп и простой инструментарий для тренировок в условиях основного вида деятельности или дома. 

Цель работы - продемонстрировать возможность отработки навыков микрохирургического шва и анастомоза с использованием промышленного стереомикроскопа и набора микрохирургических инструментов. 

Материалы и методы. Промышленный микроскоп, простой микрохирургический инструмент, дополнительные оборудование и расходный материал закупались на торговой интернет-платформе AliExpress. В качестве моделей подобраны наиболее простые и доступные для ежедневной тренировки, такие как шов нитей салфетки, диссекция куриного крыла с выделением артерий и наложением различных анастомозов, а также выполнение обоих упражнений на глубине с помощью самодельной подставки, изготовленной из конструктора LEGO. Прогресс в микрохирургических навыках оценивался по скорости и качеству наложения швов и анастомозов.

Результаты. Наиболее простой и в то же время эффективный вариант тренировки - сшивание нитей салфетки. Данное упражнение можно рассматривать как базовое перед более сложными вариантами тренинга. Постоянная практика позволила отработать базовый навык наложения микрохирургического анастомоза, улучшив его качество и сократив время, затраченное на выполнение задания, с 40 мин до 22 мин 40 с. Аналогичные результаты отмечались при сшивании нитей салфетки: время уменьшилось в среднем на 15 мин. Представленные модели отличаются от реальной клинической практики, но их доступность позволяет тренироваться ежедневно, что значимо влияет на кривую обучения. 

Заключение. Наш опыт показал возможность и эффективность формирования, совершенствования и поддержания микрохирургических навыков с помощью промышленного стереомикроскопа и простого инструментария. Улучшение мануальных навыков, отмеченное в ходе ежедневных тренировок, также свидетельствует о важности и необходимости постоянного микрохирургического тренинга как при обучении нейрохирургов, так и в дальнейшем.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ 

46-51 67
Аннотация

Введение. Спинальные эпидуральные арахноидальные кисты представляют собой выпячивания арахноидальной оболочки через имеющийся в дуральной оболочке дефект, функционирующий как клапан. Литературные данные о диагностике и хирургическом лечении представлены в основном описаниями клинических случаев, и нет единого мнения относительно оптимального подхода к решению данной проблемы. 

Цели работы - представить клинический случай хирургического лечения эпидуральной арахноидальной кисты II типа грудного и поясничного отделов позвоночника; провести анализ методов диагностики и хирургического лечения такого рода кист. 

Материалы и методы. Проанализированы все случаи диагностики и лечения спинальных эпидуральных арахноидальных кист у взрослых, опубликованные в поисковой системе PubMed по 2021 г. Представлен клинический случай успешного хирургического лечения на базе Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия) эпидуральной арахноидальной кисты грудного и поясничного отделов позвоночника II типа. 

Результаты. Анализ опубликованных результатов лечения пациентов с эпидуральными арахноидальными кистами показал, что основные задачи, стоящие перед хирургом, - нахождение и закрытие сообщения между кистой и субдуральным пространством. Для точного определения локализации дефекта твердой мозговой оболочки и минимизации оперативного доступа многие авторы считают эффективным выполнение компьютерно-томографической миелографии. 

Заключение. Несмотря на разнообразие существующих методов диагностики, специфичный и точный способ визуализации дефекта на сегодняшний день не найден. На основании собственного опыта и проведенного анализа литературы можно утверждать, что редкость публикаций по данной тематике делает крайне важными и необходимыми даже отдельные сообщения, что на сегодняшний день нет возможности предложить точную стратегию в отношении диагностики и хирургического лечения подобных кист. 

52-60 81
Аннотация

Введение. В настоящее время в литературе описано множество вариантов патологии развития передней мозговой артерии, включая такие формы, как аплазия, гипоплазия, дупликация, трипликация и иные. Наличие срединной артерии мозолистого тела - редкая патология передней части виллизиева круга, частота ее встречаемости составляет 4,5-14,2 %. Примерно в 81 % случаев срединная артерия мозолистого тела сочетается с трифуркацией передней соединительной артерии. Встречаемость дистальных аневризм передних мозговых артерий составляет от 1,5 до 9,0 % от всех внутричерепных аневризм. Аневризмы срединной артерии мозолистого тела крайне редко упоминаются в литературе, авторам не удалось найти случаи описания дистальных аневризм данной локализации. Следует учитывать, что при проведении лучевой диагностики до одной трети всех случаев срединной артерии мозолистого тела остаются не выявленными. 

Цель работы - представить клинический случай успешного оперативного лечения дистальной аневризмы срединной артерии мозолистого тела у больного К., 39 лет, проведенного с применением операционной нейронавигации.

Материалы и методы. Описан клинический случай оперативного лечения дистальной аневризмы срединной артерии мозолистого тела у больного К., 39 лет, на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы. Пациенту выполнена компьютерная томография головного мозга с контрастированием: только тогда были выявлены признаки мешотчатой аневризмы сегментов A2-3 срединной артерии мозолистого тела. Проведено оперативное лечение: костно-пластическая трепанация черепа (из бифронтальной краниотомии межполушарный доступ справа), микрохирургическое клипирование обнаруженной дистальной мешотчатой аневризмы срединной артерии мозолистого тела с применением нейронавигации. 

Результаты. Проведено хирургическое лечение в объеме клипирования аневризмы. Использование нейронавигации позволило провести минимальную энцефалотомию медиальных отделов лобных долей в проекции колена мозолистого тела. Селективная ангиография сосудов головного мозга (через 10 мес после операции) показала, что положение клипсы удовлетворительное, признаков реканализации аневризмы срединной артерии мозолистого тела не выявлено. 

Выводы. Более глубокое расположение срединной артерии мозолистого тела относительно обеих передних мозговых артерий и отсутствие естественных анатомических ориентиров затрудняют хирургический доступ к дистальным аневризмам срединной артерии мозолистого тела. Применение операционной навигации способствует решению данных проблем: позволяет выполнить минимальную по размеру краниотомию, выбрать корректный вектор доступа и сокращает операционное время.

61-67 53
Аннотация

Введение. Аневризмы задней нижней мозжечковой артерии - достаточно редкая сосудистая патология как среди интракраниальных аневризм, так и находящихся в вертебробазилярном бассейне. В связи с близостью каудальной группы нервов микрохирургическое лечение может сопровождаться развитием бульбарных нарушений, поэтому методом выбора применительно к аневризмам устья задней нижней мозжечковой артерии служит эндоваскулярная окклюзия. Однако анатомические особенности аневризмы в вертебробазилярном бассейне и их индивидуальные характеристики нередко затрудняют антеградную катетеризацию артерии. В таких случаях должны применяться альтернативные методы, один из которых - трансциркулярный доступ через заднюю соединительную артерию.

Цель исследования - представить результат эндоваскулярного лечения пациентки со сложной аневризмой задней нижней мозжечковой артерии, выполненного в условиях стент-ассистенции через трансциркулярный доступ.

Материалы и методы. В статье проведен анализ результатов лечения пациентки в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России (Новосибирск). Оперативное вмешательство заключалось в эндоваскулярной окклюзии аневризмы устья правой задней нижней мозжечковой артерии со стент-ассистенцией. Особенностью данного случая служил острый угол отхождения задней нижней мозжечковой артерии от позвоночной артерии, что существенно затрудняло прямую эндоваскулярную катетеризацию аневризмы и повышало риски интраоперационных осложнений. В качестве доступа выбран трансциркулярный подход через заднюю соединительную артерию. Через 6 мес после выписки проведено контрольное обследование пациентки.

Результаты. После вмешательства отмечены отличные результаты: клинический (отсутствие нового неврологического дефицита) и ангиографический (полная облитерация по классификации степени окклюзии аневризмы Raymond-Roy Occlusion Classification - Raymond Roy I) как на момент выписки пациентки, так и во время динамического наблюдения по результатам контрольных ангиограмм.

Заключение. Использование трансциркулярного эндоваскулярного доступа к проксимальной аневризме задней нижней мозжечковой артерии позволило получить хороший результат хирургического лечения.

68-72 54
Аннотация

Введение. Инфекционные осложнения после вентрикулоперитонеального шунтирования остаются актуальной проблемой в нейрохирургии. Возникновение абсцесса головного мозга, причиной которого служит нефункционирующий вентрикулярный катетер, относится к редким осложнениям.

Цель работы - представить собственный опыт хирургического лечения ребенка с абсцессом головного мозга, причиной которого стал нефункционирующий вентрикулярный катетер.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужил случай пациента А., 4 лет, с гидроцефалией, у которого сформировался абсцесс головного мозга (причина - нефункционирующий вентрикулярный катетер).

Результаты. Нефункционирующий внутрижелудочковый катетер послужил местом бактериальной колонизации и в результате привел к образованию абсцесса головного мозга. Профилактика такого осложнения - полное удаление после вентрикулоперитонеального шунтирования его старых элементов после замены. При формировании абсцесса наиболее целесообразно его открытое удаление вместе с нефункционирующим катетером, так как это позволяет максимально санировать патологический очаг. Такой подход может считаться профилактической мерой возникновения инфекционных осложнений и в дальнейшем. При сочетании абсцесса головного мозга на фоне нефункционирующего катетера и вентрикулоперитонеального шунтирования, если нет воспалительных изменений в ликворе, целесообразно удалять абсцесс вместе с капсулой и катетером, а также извлекать перитонеальный катетер из брюшной полости. Данная тактика также обоснованна, когда тотальное удаление капсулы абсцесса невозможно или уже имеются воспалительные изменения в ликворе и нужно проводить его санацию.

Большой клинический интерес представляет изучение микробиологических аспектов данной патологии. Выявленная в описываемом случае Klebsiella pneumoniae как этиологический фактор возникновения абсцесса головного мозга, по данным литературы, встречается относительно нечасто.

Заключение. Проблема возникновения и лечения инфекционных осложнений после ликворошунтирующих операций при гидроцефалии - актуальная задача в нейрохирургии. На основании проведенного анализа литературы можно утверждать, что редкость публикаций по данной тематике делает крайне важными и необходимыми даже отдельные сообщения, что на сегодняшний день нет возможности предложить определенную стратегию в отношении нефункционирующего вентрикулярного катетера. Считаем, что нужно всегда стремиться к полному удалению старых элементов вентрикулоперитонеального шунтирования при переустановке. Такой подход может считаться профилактической мерой против возникновения инфекционных осложнений.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

73-79 60
Аннотация

Введение. Среди методов оценки чувствительного проведения при интраоперационном нейромониторинге в хирургии супратенториальных опухолей наиболее часто применяют фазово-реверсивные соматосенсорные вызванные потенциалы, чтобы определить локализацию центральной борозды. Уникальность метода заключается в возможности его применения у больных с грубым парезом перед операцией; чувствительность достигает 97 %, но снижается при расположении опухоли в роландовой борозде.  При мониторировании зрительных вызванных потенциалов оценивают целостность зрительных проводящих путей, что актуально при новообразованиях затылочной и задних отделов височных долей. Информативность зрительных вызванных потенциалов достигает 94 %. В отличие от картирования зрительных проводящих путей данный метод более объективен, так как не основан на субъективных ощущениях пациента и может применяться у больных в наркозе.  Применение интраоперационного нейромониторинга в 2-5 раз повышает радикальность резекций опухолей функционально значимых зон головного мозга и в 2 раза снижает количество стойких неврологических нарушений после операции.  Точность интраоперационного нейромониторинга снижается при ревизионных операциях и ишемическом повреждении головного мозга вследствие ангиоспазма. Для сохранения высокой прогностической значимости метода количество мониторируемых мышц должно быть обратно пропорционально плотности проводящих путей в зоне операции. 

80-89 81
Аннотация

Введение. История изучения речевой функции головного мозга простирается с середины XIX в. Первые исследования обнаружили корковые представительства речи в головном мозге, были предложены различные теории устройства речевой функции. Технологический прорыв XX в. дал возможность изучать не только корковые отделы речевой функции, но и сложные связи белого вещества, немаловажные для практической работы нейрохирургов. По мере углубленного изучения речи были пересмотрены старые теории, выдвинуты новые. Современные методы исследования раскрыли сложность организации речи, многофункциональность речевых трактов. 

Цель исследования - анализ и систематизация исторических и современных научных данных об организации речевой функции головного мозга, а также способов предоперационной оценки и интраоперационных методов идентификации речевых зон коры больших полушарий. 

Материалы и методы. В результате поиска данных в интернет-ресурсе PubMed для анализа отобрано 77 статей, опубликованных между 1954 и 2020 гг. 

Результаты. Исследования особенностей работы речевой функции во множестве представлены в современной научной литературе, и число публикаций растет с каждым годом. Одни исследователи прицельно изучают работы конкретного аспекта речи: корковое представительство, конкретный речевой тракт. Другие - имеют дело с общими последствиями нарушения речи после удаления опухолей, инсультов, травм. Авторской группой проведены структурирование и систематизация многочисленных данных из разнородных источников информации. 

Заключение. Речевая функция головного мозга - один из наиболее сложно организованных аспектов высшей нервной деятельности центральной нервной системы, изучение которого активно продолжается во всем мире. Внедрение таких революционных методов исследования, как интраоперационное картирование коры головного мозга, магнитно-резонансная трактография, привнесло обилие новой информации касательно морфофункциональных особенностей речевой функции. Необходимы дальнейшее изучение языковой функции головного мозга и систематизация полученных данных, более глубокое понимание тонких деталей работы речевого аппарата. Продвижение в этом направлении предоставит нейрохирургам возможность избегать нежелательного неврологического дефицита в области коммуникативной способности - одной из самых важных, улучшая тем самым качество жизни пациентов. 

ЛЕКЦИЯ 

90-99 96
Аннотация

Введение. Дополнительная моторная область - участок медиальной части лобной коры головного мозга, расположенный в пределах межполушарной щели кпереди от первичной моторной коры, - традиционно считается вторичной моторной корой и наименее изученным моторным регионом. Ранее ее классифицировали только как высший двигательный центр (положение в иерархии между префронтальной и первичной моторной корой). Однако сегодня достоверно установлены ее мультифункциональный статус и участие во множестве когнитивных процессов. Изучение дополнительной моторной области долгое время ограничивалось лишь фундаментальными нейровизуализационными и электрофизиологическими исследованиями, но практическая сторона вопроса и клиническое значение данного региона часто оставались вне интереса исследователей.  Цель исследования - представить анатомо-функциональные особенности дополнительной моторной области, клиническую симптоматику при ее поражении, проанализировать все имеющиеся сегодня данные и аспекты хирургического лечения опухолей этого региона. 

Материалы и методы. Поиск в научных базах данных (PubMed и др.) привел к выбору и анализу 62 литературных источников. В основном обзор посвящен аспектам и факторам риска хирургического лечения патологий, локализованных в данном регионе. 

Результаты. Дополнительная моторная область по своим анатомо-функциональным характеристикам гетерогенна, в ней выделяют два отдельных субрегиона. Помимо изначально описанной двигательной функции исследуемой области, ее роль также достоверно установлена в функционировании рабочей памяти, языковых, перцептивных, когнитивных процессах и др. Большое число функций этой области связано с многочисленными нейронными связями. Например, относительно недавно описан лобный косой пучок, связывающий медиальную часть верхней лобной извилины с оперкулярной частью нижней лобной извилины: предполагается, что данный тракт, по всей видимости, связан с осуществлением языковой функции в доминантном полушарии и функции рабочей памяти - в недоминантном.  При поражении дополнительной моторной области может возникать различная неврологическая двигательная и речевая симптоматика, в частности, так называемый синдром дополнительной моторной области, который характеризуется развитием у пациентов акинетического мутизма и в большинстве случаев полностью обратим в течение нескольких дней или месяцев. Среди всех патологий в исследуемой зоне наиболее часто встречаются опухоли, особенно глиомы разной степени злокачественности, которые также могут проявляться различными клиническими симптомами в пред- и послеоперационном периодах. 

Заключение. Критически важно тщательное предоперационное планирование, информирование пациента о пространственно-временной картине прогнозируемых послеоперационных клинических нарушений и сроках реабилитации. Рекомендуется использовать методы интраоперационной нейронавигации, а также интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. Необходимо дальнейшее изучение этого региона и особенностей его хирургии для стандартизации подходов к лечению патологий. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)
X