Preview

Нейрохирургия

Расширенный поиск
Том 24, № 1 (2022)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1683-3295-2022-24-1

ОРИГИНАЛЬНАЯ РАБОТА 

12-21 145
Аннотация

Введение. Малоинвазивные методики в хирургии опухолей головного мозга – одно из приоритетных направлений, ставящих целью сохранение функций смежных с опухолями структур центральной нервной системы. Выполнение доступов по естественным арахноидальным пространствам с рассечением фалькса, без дополнительной травмы интактного мозгового вещества может быть альтернативой общепринятым прямым доступам к опухолям межполушарной щели.

Результаты. Представлены результаты хирургического лечения 18 пациентов с опухолями в области межполушарной щели различной гистологической структуры. Удаление данных образований проведено через контралатеральный трансфальксный доступ. Радикальность составила 100 %. В послеоперационном периоде не отмечено роста неврологического дефицита, регресс неврологической симптоматики наблюдался в 67 % случаев.

Заключение. Контралатеральный трансфальксный доступ может быть рекомендован как альтернативный вариант для лечения ряда пациентов с опухолями межполушарной щели, как малоинвазивный, малотравматичный и эффективный.

22-37 101
Аннотация

Введение. Идиопатическая обструкция отверстия Монро – крайне редкая патология у взрослых, составляет 1 % от всех форм окклюзионной гидроцефалии (самая большая серия, по данным литературы, насчитывает 4 взрослых пациентов). Выделяют 4 типа обструкции отверстия Монро: А – атрезия или стеноз, В – морфологическая обструкция (мембрана), С – функциональная обструкция, D – «открытое» отверстие. Пациентам с идиопатической обструкцией отверстия Монро проводится эндоскопическая или ликворошунтирующая операция. Алгоритма лечения таких пациентов нет.

Материалы и методы. С 2004 по 2019 г. в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко пролечен 251 взрослый пациент с идиопатической гидроцефалией. Из них у 11 (4,4 %) выявлена обструкция на уровне отверстия Монро. Средний возраст пациентов составил 41,9 года (25–67 лет). Отмечено преобладание заболевания у женщин (из 11 пациентов 8 женщин). Самые частые симптомы – головные боли и тошнота. Ни у одного пациента не отмечались признаки внутричерепной гипертензии на глазном дне. При МРТ головного мозга выявлены расширение одного или обоих боковых желудочков, стеноз отверстия Монро или наличие мембраны в его просвете.

Результаты. В зависимости от типа обструкции отверстия Монро пациенты разделены на 3 группы. У 8 пациентов наблюдалась обструкция по типу А: у 3 пациентов с односторонней окклюзией выполнена только септостомия; у 3 пациентов с двусторонней окклюзией выполнена септостомия, пластика и стентирование правого отверстия Монро (одному из этих пациентов в дальнейшем потребовалась ликворошунтирующая операция); у 2 пациентов ликворошунтирующая операция выполнена сразу. У 2 пациентов выявлена обструкция по типу В: у пациента с односторонней обструкцией выполнена септостомия и рассечение мембраны, у пациента с двусторонней обструкцией – септостомия, рассечение мембраны и стентирование отверстия Монро. У пациента с обструкцией по типу С выполнена септостомия и стентирование правого отверстия Монро. После операции, по данным МРТ головы, размеры желудочков мозга уменьшались или не менялись. У большинства пациентов отмечался полный регресс симптомов или их значимое уменьшение, а у одного пациента после операции состояние стабилизировалось. Летальных исходов и стойких осложнений нет. Катамнез составил от 4 до 60 мес (средний срок – 29,4 мес).

Вывод. В случаях идиопатической обструкции отверстия Монро эндоскопическая операция может использоваться как операция выбора.

38-44 78
Аннотация

Введение. Травма спинного мозга – тяжелое повреждение ЦНС, приводящее к разрушению ткани спинного мозга и развитию грубого неврологического дефицита. В доклинических исследованиях точная количественная оценка структуры и объема посттравматических изменений в спинном мозге важна для оценки эффективности нейропротективной и (или) нейрорегенеративной терапии. Существующие методы расчета параметров объемных образований в спинном мозге связаны с необходимостью ручного выделения области интереса, а это трудоемкий и далеко не всегда точный процесс.

Цели исследования – разработать программное обеспечение и реализовать автоматизированный алгоритм количественной оценки объема и структуры посттравматических образований в спинном мозге с применением высокопольной МРТ 7.0 Тесла, а также сравнить точность метода с существующими способами расчета.

Дизайн исследования. В исследовании использовали модель контузионной травмы спинного мозга тяжелой степени у самок крыс Sprague–Dawley весом 250–350 г. Магнитно‑резонансное исследование проводили на 1‑е сутки после нанесения травмы, а в дальнейшем – четырехкратно с интервалом в 1 нед.

Материалы и методы. Повреждение спинного мозга вызывалось падением стержня (вес – 10 г, диаметр вершины – 2 мм) с высоты 25 мм на дорсальную поверхность спинного мозга у наркотизированных крыс на уровне позвонков Th9–Th10 после проведения ламинэктомии. Для разработки программного обеспечения использована среда Microsoft Visual Studio 2017 с языком программирования C#. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics 21.0.

Результаты. Разработана и запатентована программа Spinal cavity Searcher, реализующая алгоритм анализа T2‑взвешенных изображений, основанный на применении бинаризации и метода цепного кода Фридмана, и позволяющая в полуавтоматическом режиме рассчитывать объем посттравматических образований в спинном мозге крыс. Сравнение результатов расчета, полученных с помощью данного алгоритма и методом «ручного» выделения области интереса, не показало статистически значимых различий в значениях объема контузионного очага.

Заключение. Предложенный метод количественной оценки структуры и объема посттравматических образований в спинном мозге животных моделей позволяет существенно упростить (по сравнению с ручным методом) процедуру расчета за счет автоматизации процесса выделения области интереса (Region of Interest – RoI) при сопоставимом уровне точности.

Клиническая значимость. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать процесс неинвазивного контроля эффективности проводимой терапии по данным высокопольной МРТ 7.0 Тесла.

45-54 80
Аннотация

На основе многолетнего опыта проведен анализ значительного клинического материала – более 4 тыс. случаев, из них 3 тыс. 500 оперативных вмешательств по поводу различных клинико‑анатомических форм тяжелой черепно‑ мозговой травмы. Показаны эволюция взглядов на нейротравму и преимущество дифференцированного подхода к выбору вмешательства с учетом биомеханизма и нейропатоморфологических особенностей различных клинико-анатомических форм черепно‑мозговой травмы. Отмечена определяющая зависимость клинических достижений от уровня технической оснащенности медицинской службы. Продемонстрировано, как менялись с внедрением высокой медицинской техники взгляды и подходы к диагностическому и лечебному процессам – к различным видам вмешательств с учетом и в зависимости от биомеханизма и патоморфологических основ различных клинико‑анатомических форм тяжелой черепно‑мозговой травмы.

С внедрением компьютерной диагностики пересмотрены возможности различных вмешательств. Ранее предпочтение отдавалось костно‑пластической трепанации, которая, при отеке и пролабировании мозга, при грубых нарушениях краниоцеребральных объемно‑емкостных соотношений завершалась декомпрессивной краниотомией с подкожным сохранением костного лоскута: в 1 тыс. 59 наблюдениях из общего числа 1 тыс. 990 оперативных вмешательств компьютерного периода, в 894 наблюдениях оперативное вмешательство завершено костно‑пластическим методом, из них в 217 случаях трепанация проведена в усовершенствованном виде: широкий костный лоскут, при умеренном отеке мозга, не удалялся. Лоскут поверх пластически наращенной твердой оболочки наводился на место выпиливания в виде паруса, затем фиксировался, но не плотно, узловыми швами.

При спаде отека костный лоскут самостоятельно ложился на место, а при надобности легко корригировался лигатурами, проведенными через микроотверстия вдоль края краниотомии и выпиленного костного лоскута и выведенными наружу.

При инерционных травмах с разнополушарно‑многофокальными повреждениями мозга и объемным геморрагическим компонентом в 902 случаях проведена односторонняя широкая декомпрессивная краниотомия, а в 157 наблюдениях – двухсторонная. В 49 наблюдениях данная операция оказалась относительно успешной.

В случаях рецидивных и хронических форм гидром применялась костно‑пластическая трепанация с созданием обширного подапоневротического «резервного» пространства для оттока ликвора. С целью создания условий для расправления коллабированного мозга под нейролептанальгетическим прикрытием (сухим методом) вводили 25–35 мл воздуха или 20–25 мл дистиллята, что привело к прикрытию расправленным мозгом места надрыва арахноидальной оболочки и к излечению более чем в 70 случаях.

Таким образом, с учетом биомеханизма и патоморфологических основ черепно‑мозговой травмы, дифференцированным бионейропатогенетическим подходом к выбору вмешательства постепенно удалось снизить послеоперационную смертность при различных клинико‑анатомических формах тяжелой черепно‑мозговой травмы с 36–38 % в докомпьютерном периоде до 29–30 %, по данным различных нейрохирургических клиник, в компьютерную эпоху.

56‑68 47
Аннотация

Цель исследования – определить роль ультразвуковых параметров церебрального кровотока в прогнозировании риска неблагоприятного исхода у больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

Материалы и методы. В исследование ретроспективно включены 413 пациентов, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010–2020 гг. с диагнозом «аневризматическое нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние», из них мужчин – 201 (48,7 %), женщин – 212 (51,3 %). Средний возраст пациентов составил 51 ± 12 лет. Все пациенты оперированы открытым способом (клипирование аневризмы). Тяжесть состояния при поступлении и перед операцией оценивали по шкале Hunt–Hess. Транскраниальное дуплексное сканирование артерий головного мозга проводили всем пациентам при поступлении, перед операцией и ежедневно после операции (до 10 сут от момента разрыва аневризмы, всего 2612 исследований). Оценивали степень ангиоспазма по средней мозговой артерии и распространенность ангиоспазма в соответствии с описанной ранее классификацией, а также индекс Линдегаарда (K.F. Lindegaard). Всем пациентам проводили компьютерную томографию с оценкой интенсивности субарахноидального кровоизлияния по шкале Фишера (C.M. Fisher) и объема возникших после операции очагов ишемии в бассейне средней мозговой артерии. Исход заболевания оценивали по шкале исходов Глазго. Сформировано 2 группы пациентов в зависимости от исхода заболевания. Группа 1: неблагоприятный исход (1–3 балла по шкале исходов Глазго – смерть, вегетативное состояние или глубокая инвалидизация с необходимостью постоянного ухода). Группа 2: благоприятный исход (4–5 баллов – восстановление или умеренная инвалидизация). Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода применен метод бинарной логистической регрессии. В отдаленном периоде после хирургического лечения 104 пациента (68 женщин и 36 мужчин) прошли обследование с использованием комплекса неврологических оценок: модифицированной шкалы Рэнкина, индекса Бартела, краткий опросник MMSE, госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Результаты. Благоприятный клинический исход (группа 2) зафиксировали у 221 (53,5 %), неблагоприятный (группа 1) – у 192 (46,5 %) пациентов. Выявлены следующие независимые факторы риска неблагоприятного исхода: наличие ангиоспазма по средней мозговой артерии до операции, выраженный или диффузный ангиоспазм. Суточный прирост линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии – предиктор неблагоприятного исхода (по данным унивариантного анализа, составил 51,6 см/с). На основе полученных данных создана и представлена математическая модель прогноза неблагоприятного исхода у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Чувствительность модели составила 88,5 %, специфичность – 76,0 %. Увеличение линейной скорости кровотока на 58,7 см/с в течение суток ассоциировалось с увеличением степени инвалидности по модифицированной шкале Рэнкина на 1 балл. Показано, что ангиоспазм негативно влияет на когнитивные функции и способность к самообслуживанию в отдаленном периоде заболевания.

Заключение. Продемонстрировано, что ультразвуковые признаки ангиоспазма – независимые предикторы как неблагоприятного исхода, так и ухудшения функциональных результатов лечения больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ 

69‑78 137
Аннотация

Цель работы – представить клинический случай выполнения невролиза подмышечного нерва через артроскопический транскапсулярный доступ.

Клинический случай. Пациент Ч., 38 лет, получил переломовывих головки левой плечевой кости в результате падения 5 мес назад, до госпитализации. Сразу после травмы появились симптомы повреждения подмышечного нерва. Проводилась консервативная терапия без положительной динамики. Данные ультразвукового исследования и электронейромиографии показали признаки компрессии подмышечного нерва без нарушения его анатомической целостности. Патологический субстрат располагался в области шейки плечевой кости, в «слепой» зоне нерва (“blind” zone). Ситуация осложнялась прогрессированием явлений артроза сустава с формированием болевого синдрома. Выполнен артроскопический транскапсулярный невролиз подмышечного нерва с санацией полости плечевого сустава. Через 2 мес отмечено визуальное увеличение объема дельтовидной мышцы и амплитуды движений в суставе.

Заключение. Артроскопический транскапсулярный невролиз подмышечного нерва – перспективное малоинвазивное вмешательство, дающее возможность выполнения симультанной операции мультидисциплинарной бригадой. Необходимо сравнение результатов операций артроскопическим и открытым доступом.

79‑82 43
Аннотация

Каротидно‑кавернозные соустья обычно развиваются в результате травмы головы. Они могут быть ассоциированы с аневризмами, чаще всего с внутрикавернозной аневризмой внутренней сонной артерии, реже – с аневризмами иной локализации. Лечение таких фистул осложняется при наличии аневризмы. В подобных случаях эти дефекты могут быть устранены с помощью эндоваскулярного койлинга со стентированием или без него. Лечение еще более усложняется, если аневризма и каротидно‑кавернозные фистулы находятся в шейном сегменте внутренней сонной артерии. При такой локализации решение о том, что оперировать в первую очередь, принимается лечащим врачом.

В данной статье приводится описание одного из редчайших случаев посттравматических псевдоаневризм шейного сегмента внутренней сонной артерии в сочетании с каротидно‑кавернозной фистулой после тупой травмы головы и шеи, а также рассматриваются возможные стратегии лечения.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

83‑100 77
Аннотация

Введение. В последние годы активно развивается и внедряется в клиническую практику во многих направлениях хирургии в странах Европы и США технология ускоренного восстановления после операции ERAS, или Fast‑track. Однако до сих пор ERAS® Society не утвердило единый протокол в спинальной нейрохирургии, а большая часть публикаций по теме появилась только в последние несколько лет.

Цель исследования – представить систематический обзор литературы для определения ключевых элементов программы ERAS и эффекта от их применения, а также влияния на осложнения в следующих разделах спинальной нейрохирургии: деформации, травма, дегенеративные, инфекционные и опухолевые заболевания.

Материалы и методы. Авторы проанализировали и систематически изучили всю опубликованную литературу по ERAS в хирургии позвоночника и спинного мозга до 10 октября 2020 г. с использованием основных баз данных медицинской литературы и поисковых ресурсов PubMed и eLibrary согласно критериям включения и исключения PICOS, а также рекомендациям протокола для написания систематических обзоров и метаанализов PRISMA.

Результаты. Проанализировано 13 статей, рассматривающих применение технологии ERAS в хирургии деформаций (n = 3), дегенеративных (n = 8) и опухолевых (n = 2) поражений позвоночника. Уровень доказательности исследования – 2а. Публикации содержат информацию о лечении 2777 пациентов, средний возраст которых составил 50,5 года (от 14,0 до 72,4 года). Протокол ERAS реализован в клиниках США (46 %), Китая (30 %), Франции (8 %), России (8 %) и Великобритании (8 %). Среднее число ключевых элементов программы ERAS составило 13,7 (от 5 до 24). Наиболее популярные: предоперационное консультирование и обучение пациентов, минимально инвазивная хирургия, мультимодальная анальгезия, ранняя мобилизация и энтеральная нагрузка, а также активное динамическое наблюдение и уход. Внедрение протокола ERAS в хирургию позвоночника позволило по сравнению с группой контроля снизить сроки госпитализации на 1,8 дня (от 0,17 до 3,2 сут), стоимость лечения на 1 тыс. 443,75 долл. (от 146 до 3 тыс. 444 долл.), выраженность болевого синдрома и использование опиоидов в 38 % случаев, потребление противорвотных средств после операции, а также время операции и кровопотери на 29 мин и 188 мл соответственно. Для ERAS‑групп более характерны сердечно‑сосудистые и респираторные осложнения, а для групп контроля – мочевые, инфекционные, тромбоэмболические осложнения и ликворея. В целом отмечается снижение общего числа осложнений на 8,5 % (от 2,3 до 9,6 %).

Выводы. Технология ускоренного восстановления после операции ERAS – многообещающая технология для улучшения качества оказания помощи пациентам в спинальной хирургии.

101‑109 64
Аннотация

Цель исследования – представить анализ клинических испытаний по изучению клинической эффективности и безопасности методики чрескожной лазерной нуклеопластики на основе сделанного обзора российских и зарубежных исследований.

Представлены современные литературные данные, освещающие вопросы показаний, противопоказаний, техники выполнения, эффективности и безопасности методики чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков у пациентов с дегенеративным заболеванием поясничных межпозвонковых дисков. Изложены современные данные о выборе наиболее рациональной тактики хирургического лечения пациентов с данной патологией. Обозначены актуальные, остающиеся нерешенными вопросы, что диктует необходимость проведения крупных рандомизированных плацебо‑контролируемых клинических исследований с включением результатов последних в систематические обзоры и метаанализы.

ПУБЛИЦИСТИКА 

110‑117 57
Аннотация

Введение. Первые хирургические операции на нервной системе в России стали проводиться в конце XIX в. Первая нейрохирургическая клиника в Советской России была открыта в Петрограде на базе травматологического института в 1921 г. В конце 1920‑х гг. в Северо‑Кавказском государственном университете в Ростове‑на‑Дону на медицинском факультете начала функционировать кафедра неврологии и нейрохирургии. Во время Великой Отечественной войны нейрохирургия оформилась как самостоятельная научная и клиническая дисциплина.

Цель исследования – представить биографию известного дагестанского нейрохирурга, основоположника дагестанской нейрохирургии, доктора медицинских наук, профессора Рашидбека Умахановича Умаханова (1925–2003).

Материалы и методы. На основе впервые вводимых в научный оборот архивных материалов из фондов Государственного архива Российской Федерации, Центрального государственного архива Республики Дагестан, архива Дагестанского государственного медицинского университета раскрываются основные вехи жизненного пути Р.У. Умаханова и его многогранная деятельность в Дагестане.

Результаты. Показано, что становление нейрохирургической службы республики, начало систематического преподавания дисциплины в Дагестанском медицинском университете и формирование системы оказания нейрохирургической помощи больным пришлись на период активной деятельности Р.У. Умаханова. Рассмотрены основные направления научных изысканий Р.У. Умаханова и его большая роль в развитии клиники неврологии и нейрохирургии.

Заключение. Нейрохирургическая служба в Дагестане начала развиваться в те времена, когда у врачей не было методов диагностики, которые сегодня считаются обыденными. Нейрохирург был вооружен исключительно своими знаниями и мог полагаться лишь на профессиональное чутье. У истоков оказания специализированной помощи стоял Рашидбек Умаханович Умаханов – человек, который олицетворял собой верность избранному пути, научную прозорливость и устремленность в будущее.

НЕКРОЛОГ 

 
119-120 38
Аннотация

29 октября 2021 г. перестало биться сердце Бориса Всеволодовича Гайдара, выдающегося нейрохирурга и ученого. Борис Всеволодович Гайдар, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, нейрохирург, советский и российский военный врач (главный нейрохирург Министерства обороны Российской Федерации, генерал-лейтенант медицинской службы в отставке), начальник Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (2000–2007), заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат Государственной премии Российской Федерации в области науки и техники и премии Правительства Российской Федерации, член редакционного совета журнала «Нейрохирургия»



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1683-3295 (Print)
ISSN 2587-7569 (Online)
X