Опыт хирургического лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

На основе многолетнего опыта проведен анализ значительного клинического материала – более 4 тыс. случаев, из них 3 тыс. 500 оперативных вмешательств по поводу различных клинико‑анатомических форм тяжелой черепно‑ мозговой травмы. Показаны эволюция взглядов на нейротравму и преимущество дифференцированного подхода к выбору вмешательства с учетом биомеханизма и нейропатоморфологических особенностей различных клинико-анатомических форм черепно‑мозговой травмы. Отмечена определяющая зависимость клинических достижений от уровня технической оснащенности медицинской службы. Продемонстрировано, как менялись с внедрением высокой медицинской техники взгляды и подходы к диагностическому и лечебному процессам – к различным видам вмешательств с учетом и в зависимости от биомеханизма и патоморфологических основ различных клинико‑анатомических форм тяжелой черепно‑мозговой травмы.

С внедрением компьютерной диагностики пересмотрены возможности различных вмешательств. Ранее предпочтение отдавалось костно‑пластической трепанации, которая, при отеке и пролабировании мозга, при грубых нарушениях краниоцеребральных объемно‑емкостных соотношений завершалась декомпрессивной краниотомией с подкожным сохранением костного лоскута: в 1 тыс. 59 наблюдениях из общего числа 1 тыс. 990 оперативных вмешательств компьютерного периода, в 894 наблюдениях оперативное вмешательство завершено костно‑пластическим методом, из них в 217 случаях трепанация проведена в усовершенствованном виде: широкий костный лоскут, при умеренном отеке мозга, не удалялся. Лоскут поверх пластически наращенной твердой оболочки наводился на место выпиливания в виде паруса, затем фиксировался, но не плотно, узловыми швами.

При спаде отека костный лоскут самостоятельно ложился на место, а при надобности легко корригировался лигатурами, проведенными через микроотверстия вдоль края краниотомии и выпиленного костного лоскута и выведенными наружу.

При инерционных травмах с разнополушарно‑многофокальными повреждениями мозга и объемным геморрагическим компонентом в 902 случаях проведена односторонняя широкая декомпрессивная краниотомия, а в 157 наблюдениях – двухсторонная. В 49 наблюдениях данная операция оказалась относительно успешной.

В случаях рецидивных и хронических форм гидром применялась костно‑пластическая трепанация с созданием обширного подапоневротического «резервного» пространства для оттока ликвора. С целью создания условий для расправления коллабированного мозга под нейролептанальгетическим прикрытием (сухим методом) вводили 25–35 мл воздуха или 20–25 мл дистиллята, что привело к прикрытию расправленным мозгом места надрыва арахноидальной оболочки и к излечению более чем в 70 случаях.

Таким образом, с учетом биомеханизма и патоморфологических основ черепно‑мозговой травмы, дифференцированным бионейропатогенетическим подходом к выбору вмешательства постепенно удалось снизить послеоперационную смертность при различных клинико‑анатомических формах тяжелой черепно‑мозговой травмы с 36–38 % в докомпьютерном периоде до 29–30 %, по данным различных нейрохирургических клиник, в компьютерную эпоху.

1. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н., Лазарев В.А., Богданович И.О. Эволюция хирургических доступов к передней и средней черепным ямкам: от раширенной краниотомии к супраорбитальному keyhole-доступу. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2016;80(3):99–105.

2. Коновалов А.Н., Кадыров Ш.У. Хирургический доступ к опухолям таламуса. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2011;75(1):4–11.

3. Коновалов А.Н., Калинин П.Л., Кутин М.А. и др. Транссфеноидальная хирургия краниофарингиом: от паллиативных операций к радикальному удалению. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2013;77(3):3–12.

4. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ в хирургии краниофарингиом. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2013;77(3):13–20.

5. Черебилло В.Ю., Гофман В.Р., Полежаев А.В. Транссфеноидальная хирургия больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационного эндовидеомониторинга. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2005;1:12–16.

6. Гвоздев П.Б. Стереотаксическй метод в хирургическом лечении образований головного мозга глубинной локализации. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2005;1:17–19.

7. Ромоданов А.П., Педаченко Е.Г. О множественных травматических гематомах. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 1975;39(4):3–12.

8. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. М.: Медицина, 1987. 348 с.

9. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2006;2:26–31.

10. Лебедев В.В., Кравчук А.Д. Об объеме хирургических вмешательств при тяжелой черепно-мозговой травме. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко » 1983;47(2):24–9.

11. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Принципы неотложной нейрохирургии. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 1984;48(4):3–7.

12. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» 2007;1:11–6.

13. Месхия Н.Ш. О хирургической тактике в зависимости от патогенетических и патоморфологических характеристик черепно-мозговой травмы. В кн.: IV Всесоюзный нейрохирургический съезд. Л., 1988.

14. Педаченко Е.Г., Дзяк Л.А., Сирко А.Г. Дифференцированное лечение тяжелых диффузных повреждений мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2012;76(5):30–9.

15. Ошоров А.В., Попугаев К.А., Савин И.А. и др. Принятие решения о декомпрессивной краниоэктомии при развитии внутричерепной гипертензии у пострадавших с черепно-мозговой травмой на основании расширенного нейромониторинга с использованием коэффициента ауторегуляции PRX. Клинический пример. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2015;79(6):92–9.

16. Ransohoff J., Benjamin M.V., Gage E.L. Jr., Epstein F. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. J Neurosurg 1971;34(1):70–6. DOI: 10.3171/jns.1971.34.1.0070.

17. Britt R.H., Hamilton R.D. Large decompressive craniotomy in the treatment of acute subdural hematoma. Neurosurgery 1978;2(3):195–200. DOI: 10.1227/00006123-197805000-00001.

18. Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтер- ман Л.Б., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2009;2:3–8.

19. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика. Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» 2015;79(6):100–6. [

20. Рекомендации по ведению тяжелого травматического повреждения голов- ного мозга. 2007. Доступно по: https://rykovodstvo.ru/exspl/116494/index.html.

21. Олешкевич Ф.В., Муслех М.А. Способ лечения травматических субдуральных гидром. Минск, 1987.

22. Муслех М.А. Клиника, диагностика и лечение травматических субдуральных гидром. Диc. … канд. мед. наук. M., 1987.