Хирургическое лечение пострадавших с сочетанной черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой

Введение. Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма (ЧМТ/ПСМТ) представляет одну из наиболее сложных форм неотложной нейрохирургической патологии. Тяжесть состояния, высокая частота внечерепных повреждений, угнетение сознания и необходимость этапного лечения затрудняют своевременную диагностику и ухудшают результаты хирургического лечения.

Цель исследования – оценить особенности клинической картины, диагностики и результаты хирургического лечения пострадавших с ЧМТ/ПСМТ.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1772 пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) и их сочетанием (ЧМТ/ПСМТ), госпитализированных и оперированных в 2016–2022 гг. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва), Александро-Мариинской областной клинической больнице и Городской клинической больнице №3 им. С.М. Кирова (Астрахань). Основную группу составили 63 пациента с сочетанной ЧМТ/ПСМТ, группы сравнения – 1519 пациентов с изолированной ЧМТ и 190 пациентов с изолированной ПСМТ. Оценивали механизм травмы, сроки госпитализации и диагностики, тяжесть состояния по ISS (Injury Severity Score, система оценки тяжести повреждений), уровень сознания по шкале комы Глазго, неврологический дефицит по шкале ASIA (American Spinal Injury Association, Американская ассоциация повреждений спинного мозга), сроки и объем хирургических вмешательств, а также исходы лечения. Статистический анализ включал непараметрические методы, критерии χ² и Фишера, корреляционный анализ Спирмена.

Результаты. Сочетанная ЧМТ/ПСМТ выявлена у 3,6 % пострадавших и характеризовалась наибольшей тяжестью состояния: медиана ISS составила 34,0 [25; 40,5]. Для данной группы были характерны высокоэнергетические механизмы травмы – дорожнотранспортные происшествия (46,0 %) и кататравма (44,4 %); высокая частота множественных сочетанных повреждений (42,9 %), преобладание переломов шейного отдела позвоночника (33,3 %) и многоуровневых повреждений (30,2 %). Угнетение сознания при поступлении отмечено у 69,8 % пациентов, тяжелый неврологический дефицит по шкале ASIA A–B – у 19,0 %. Задержка верификации спинальной травмы более 6 ч наблюдалась у 42,9 % пациентов. Медиана времени от поступления до операции составила 72 [7; 312] ч, что превышало сроки хирургического лечения при изолированной ЧМТ и ПСМТ. Ранняя спинальная операция (≤24 ч) ассоциировалась с большей частотой улучшения по шкале ASIA по сравнению с вмешательствами, выполненными позднее 72 ч (21,4 % против 6,5 %).

Заключение. Сочетанная ЧМТ/ПСМТ является самостоятельной клинической формой тяжелой сочетанной травмы, ассоциированной с высокой частотой шейных и многоуровневых повреждений позвоночника, угнетением сознания и диагностическими задержками. Для улучшения результатов лечения необходимы ранняя тотальная оценка позвоночника с помощью компьютерной томографии у пациентов со сниженным уровнем сознания, мультидисциплинарный подход и максимально раннее выполнение спинальной декомпрессии и стабилизации после устранения витальных угроз. 

1. Macciocchi S., Seel R.T., Thompson N. et al. Spinal cord injury and co-occurring traumatic brain injury: assessment and incidence. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(7):1350–7. DOI: 10.1016/j.apmr.2007.11.055

2. Hagen E.M., Eide G.E., Rekand T. et al. Traumatic spinal cord injury and concomitant brain injury: a cohort study. Acta Neurol Scand 2010;122(Suppl 190):51–7. DOI: 10.1111/j.1600-0404.2010.01376.x

3. Richards J.S., Brown L., Hagglund K.J. et al. Spinal cord injury and concomitant traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1988;69(3):213–6. DOI: 10.1097/00002060-198810000-00005

4. Panjabi M.M., White A.A. Biomechanics of the spine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

5. Schwab J.M., Zhang Y., Kopp M.A. et al. The paradox of chronic neuroinflammation and systemic immune suppression after spinal cord injury. Exp Neurol 2014;258:121–9. DOI: 10.1016/j.expneurol.2014.04.023

6. Diringer M.N., Zazulia A.R. Autoregulation and ischemia after traumatic brain injury. Neurosurg Clin N Am 2016;27(4):473–80.

7. Tian H.L., Guo Y., Hu J. et al. Clinical characterization of comatose patients with cervical spine injury and traumatic brain injury. J Trauma 2009;67(6):1305–10. DOI: 10.1097/TA.0b013e31819db57c

8. Yoganandan N., Pintar F.A. Biomechanics of cervical spine trauma. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2001;16(1):1–12. DOI: 10.1016/s0268-0033(00)00074-7

9. Nightingale R.W., Myers B.S. The biomechanics of cervical spine injury. Accid Anal Prev 2001;33(6):831–9.

10. Gennarelli T.A., Thibault L.E. Biomechanics of acute subdural hematoma. J Trauma 1982;22(8):680–6. DOI: 10.1097/00005373-198208000-00005

11. Povlishock J.T., Katz D.I. Update of neuropathology and neurological recovery after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005;20(1):76–94. DOI: 10.1097/00001199-200501000-00008

12. Chesnut R.M., Marshall L.F., Klauber M.R. et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34(2):216–22. DOI: 10.1097/00005373-199302000-00006

13. Huber-Wagner S., Lefering R., Qvick L.M. et al. Effect of wholebody CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009;373(9673):1455–61. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60232-4

14. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th ed. Chicago: ACS, 2018.

15. Ahn H., Singh J., Nathens A. et al. Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient: a systematic review. J Neurotrauma 2011;28(8):1341–60. DOI: 10.1089/neu.2009.1168

16. Williams D.H., Levin H.S., Eisenberg H.M. Mild head injury classification. Neurosurgery 1990;27(3):422–8. DOI: 10.1097/00006123-199009000-00014

17. Bombardier C.H., Fann J.R., Temkin N.R. et al. Rates of major depressive disorder and clinical outcomes following traumatic brain injury. JAMA 2010;303(19):1938–45. DOI: 10.1001/jama.2010.599

18. Van Middendorp J.J., Hosman A.J.F., Pouw M.H. et al. ASIA impairment scale conversion in traumatic spinal cord injury: is it related with the ability to walk? Spine 2009;34(17):E618–23. DOI: 10.1038/sc.2008.162