Классификация нестабильных огнестрельных ранений позвоночника: промежуточные итоги 2-го этапа исследования

Введение. Огнестрельные ранения - наиболее частый вид повреждения позвоночника и спинного мозга в местах ведения боевых действий. В ряде случаев ранение позвоночника приводит к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Разработан протокол оценки нестабильных огнестрельных ранений грудного и поясничного отделов позвоночника.

Цель работы - анализ межэкспертного согласия в оценке значимости перелома конкретной анатомической структуры позвонка и влияния данного повреждения на необходимость выполнения стабилизирующего вмешательства.

Материалы и методы. Выполнена оценка 30 анонимизированных клинико-рентгенологических случаев 15 хирургами. Каждый хирург по данным компьютерной томографии заполнил 30 опросников. Для определения степени согласия между хирургами в точках зрения на стабильность и вклад в дестабилизацию каждой анатомической структуры использовали коэффициент kappa Лайта (к).

Результаты. Хороший уровень межэкспертного согласия продемонстрирован в обнаружении хирургами повреждения заднего костно-связочного комплекса (к = 0,854), оценке его значимости (к = 0,56), обнаружении перелома поперечных отростков (к = 0,664), дугоотрост- чатых суставов (к = 0,521), корня дуги (к = 0,717) и его значимости (к = 0,4), тела позвонка (к = 0,655). Все хирурги определили перелом 2 корней дуг как абсолютно нестабильный. Также хороший уровень согласия продемонстрирован в общей оценке перелома: нестабильный перелом - к = 0,41; стабильный - к = 0,55; но для пограничных переломов уровень оказался низким - к = 0,16; уровень согласованности в вопросах неприменимости классификации McCormack составил 0,406.

Заключение. Получен высокий уровень межэкспертного согласия в установлении факта повреждения предложенных в опроснике структур, что демонстрирует правильность идентификации костных элементов, которые оказывают влияние на развитие нестабильности. Предварительная оценка результатов не позволяет судить о достоверном согласии в оценке значимости повреждений этих структур. Установлено критическое влияние двустороннего перелома дугоотростчатых суставов или корней дуг, требующего стабилизирующего вмешательства. Дальнейшая работа направлена на окончательный анализ межэкспертного и внутриэкспертного согласия. По результатам обработки ответов экспертов будет разработана классификация оценки первичной нестабильности позвоночника при огнестрельных ранениях грудного и поясничного отделов, а также проведена оценка клинических ситуаций хирургами-экспертами с последующим статистическим анализом для повышения надежности и воспроизводимости новой классификационной системы.

1. Дулаев А.К., Орлов В.П. Хирургическое лечение военнослужащих с боевыми повреждениями позвоночника на территории Чеченской Республики. В сб.: Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб., 1999. С. 253–6.

2. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. Под ред. Е.И. Смирнова. Том. 11. М.: Медгиз, 1952. 415 с.

3. Blair J.A. Patzkowski J.C., Schoenfeld A.J. et al. Spinal column injuries among Americans in the global war on terrorism. J Bone Joint Surg Am 2012;94(18):e135(1–9). DOI: 10.2106/JBJS.K.00502

4. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K. et al. AOS pine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(23): 2028–37. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182a8a381

5. Vaccaro A.R., Lehman R.A. Jr., Hurlbert R.J. et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(20):2325–33. DOI: 10.1097/01.brs.0000182986.43345.cb

6. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Под ред. И.М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с.

7. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей. Под ред. Б.В. Гайдара. СПб.: Гиппократ, 2002. 648 с.

8. Duz B., Cansever T., Secer H.I. et al. Evaluation of spinal missile injuries with respect to bullet trajectory, surgical indications and timing of surgical intervention: a new guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(20):E746–53. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31818579a7

9. Есипов А.В., Антонов Г.И., Мануковский В.А. и др. Балльная тактическая классификация нестабильных огнестрельных ранений позвоночника: протокол исследования. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» 2024;88(4):56–61. DOI: 10.17116/neiro20248804156

10. Tetzlaff J.M., Moher D., Chan A.-W. Developing a guideline for clinical trial protocol content: Delphi consensus survey. Trials 2012;13:176. DOI: 10.1186/1745-6215-13-176

11. Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Чуприна А.П. и др. Указания по военно-полевой хирургии. М.: МО РФ, 2020. 488 с.

12. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8(8):817–31. DOI: 10.1097/00007632-198311000-00003

13. Fleiss J.L., Levin B., Cho Paik M. Statistical methods for rates & proportions. 3rd edn. John Wiley & Sons., 2003.

14. McCormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19(15):1741–4. DOI: 10.1097/00007632-199408000-00014

15. Bhat A.R., Wani M.A., Kirmani A.R. et al. Missile injuries of spine and spinal cord in civilian Kashmir – Analysis and outcome evaluated by new Modified SKIMS-Functional Scales. Indian J Neurotraum Thiem Med Sci 2012;9(2):99–111. DOI: 10.1016/j.ijnt.2012.11.012

16. Волков П.В., Гринь А.А. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Нейрохирургия 2010;2:72–9.

17. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Автореф. дис. ... д.м.н. М., 2008. 48 с.

18. Audigé L., Bhandari M., Hanson B., Kellam J. A concept for the validation of fracture classifications. J Orthop Trauma 2005;19(6):404–9. DOI: 10.1097/01.bot.0000155310.04886.37