Менингиты в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза

Введение. Эндоскопическая эндоназальная хирургия в настоящее время – метод выбора при удалении более 95 % аденом гипофиза. Одним из наиболее распространенных осложнений этого вмешательства является внутрибольничный менингит.

Цель исследования – анализ структуры и факторов риска менингита у пациентов с аденомами гипофиза после трансназальной операции.

Материалы и методы. В исследование включены 3497 пациентов с аденомами гипофиза, которым была выполнена эндоско­ пическая транссфеноидальная резекция опухоли. Хирургическое лечение всех пациентов проводилось в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Результаты. Послеоперационный менингит диагностирован у 39 (1,12 %) пациентов. Среди пациентов с менингитом 6 (15 %) больных умерли. Возбудитель выявлен у 20 (51 %) из 39 пациентов. Статистически значимыми факторами развития послеоперационного менингита стали использование люмбального дренажа, ликворея (как интра-, так и послеоперационная), наличие психических расстройств (деменции и психоза), продолжительность операции более 2 ч. Среди повторно прооперированных пациентов менингит статистически чаще развивался у пациентов с интра- и послеоперационной ликвореей, а также у пациентов старше 60 лет. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между послеоперационным менингитом и летальным исходом.

Заключение. Внутрибольничный менингит является одним из наиболее серьезных и потенциально смертельных осложнений эндоскопической транссфеноидальной хирургии. Интра- и послеоперационная назальная ликворея наряду с наличием люмбального дренажа и продолжительностью операции более 2 ч остаются основными факторами, влияющими на частоту развития менингита. Фактор условно чистой операционной раны, ее сообщение с ликворным пространством (при наличии дренажа или послеоперационной ликворной жидкости) не позволяют применять универсальные и неизменные схемы лечения антибактериальными препаратами, что требует дальнейшего анализа и исследований. 

1. Jin Y., Liu X., Gao L. et al. Risk factors and microbiology of meningitis and/or bacteremia after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. World Neurosurg 2018;110:e851–63. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.11.125

2. Ciric I., Ragin A., Baumgartner C., Pierce D. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery 1997;40(2):225–36. DOI: 10.1097/00006123-199702000-00001

3. Barker F.G. 2nd, Klibanski A., Swearingen B. Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the United States, 1996–2000: mortality, morbidity, and the effects of hospital and surgeon volume. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4709–19. DOI: 10.1210/jc.2003-030461

4. Cappabianca P., Cavallo L.M., Colao A., de Divitiis E. Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J Neurosurg 2002;97(2):293–8. DOI: 10.3171/jns.2002.97.2.0293

5. Gondim J.A., Almeida J.P., Albuquerque L.A. et al. Endoscopic endonasal approach for pituitary adenoma: surgical complications in 301 patients. Pituitary 2011;14(2):174–83. DOI: 10.1007/s11102-010-0280-1

6. Berker M., Hazer D.B., Yücel T. et al. Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas: analysis of 570 patients and review of the literature. Pituitary 2012;15:288–300. DOI: 10.1007/s11102-011-0368-2

7. Koutourousiou M., Gardner P.A., Fernandez-Miranda J.C. et al. Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas: advantages and limitations. J Neurosurg 2013;118(3):621–31. DOI: 10.3171/2012.11.JNS121190

8. Wang F., Zhou T., Wei S. et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of 1,166 pituitary adenomas. Surg Endosc 2015;29(6):1270–80. DOI: 10.1007/s00464-014-3815-0

9. Constantino E.R., Leal R., Ferreira C.C. et al. Surgical outcomes of the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for large and giant pituitary adenomas: institutional experience with special attention to approach-related complications. Arq Neuropsiquiatr 2016;74(5):388–95. DOI: 10.1590/0004-282X20160042

10. Magro E., Graillon T., Lassave J. et al. Complications related to endoscopic endonasal transsphenoidal approach for nonfunctioning pituitary macroadenomas in 300 consecutive patients. World Neurosurg 2016;89:442–53. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.02.059

11. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ в хирургии краниофарингиом. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2013;77(3):13–20.

12. Кутин М.А., Калинин П.Л., Фомичев Д.В. и др. Опыт применения аутотканей с сохраненным кровоснабжением для пластики дефектов основания черепа после эндоскопических транссфеноидальных вмешательств. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2012;76(2):42–9.

13. Savin I., Ershova K., Kurdyumova N. et al. Healthcare-associated ventriculitis and meningitis in a neuro-ICU: Incidence and risk factors selected by machine learning approach. J Crit Care 2018;45:95–104. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.01.022

14. Кутин М.А., Курносов А.Б., Калинин П.Л. и др. Эффективность применения плазмозамещающего гипертонического изоонкотического раствора гиперхаес для достижения устойчивой внутричерепной гипотензии при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомиях как альтернатива инвазивному наружному люмбальному дренированию. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2015;79(2):82–6.

15. Stokken J., Recinos P.F., Woodard T., Sindwani R. The utility of lumbar drains in modern endoscopic skull base surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015;23(1):78–82. DOI: 10.1097/MOO.0000000000000119.

16. Ramanan M., Lipman J., Shorr A., Shankar A. A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections. BMC Infect Dis 2015;15:3. DOI: 10.1186/s12879-014-0712-z

17. Tunkel A.R., Hasbun R., Bhimraj A. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017;64(6):e34–65. DOI: 10.1093/cid/ciw861

18. Fjelstad A.B., Hommelstad J., Sorteberg A. Infections related to intrathecal baclofen therapy in children and adults: frequency and risk factors. J Neurosurg Pediatr 2009;4:487–93. DOI: 10.3171/2009.6.PEDS0921

19. Ivan M.E., Iorgulescu J.B., El-Sayed I. et al. Risk factors for postoperative cerebrospinal fluid leak and meningitis after expanded endoscopic endonasal surgery. J Clin Neurosci 2015;22(1):48–54. DOI: 10.1016/j.jocn.2014.08.009

20. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.

21. Brodie H.A. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(7):749–52. DOI: 10.1001/archotol.1997.01900070093016

22. Villalobos T., Arango C., Kubilis P., Rathore M. Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1998;27(2):364–9. DOI: 10.1086/514666

23. Ratilal B.O., Costa J., Sampaio C., Pappamikail L. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev 2011;(8):CD004884. DOI: 10.1002/14651858.CD004884.pub3

24. Little A.S., White W.L. Prophylactic antibiotic trends in transsphenoidal surgery for pituitary lesions. Pituitary 2011;14(2):99–104. DOI: 10.1007/s11102-010-0256-1