Особенности картирования различных отделов аркуатного тракта у пациентов с глиомами левого полушария головного мозга: анализ 23 операций с пробуждением

Введение. Краниотомия в сознании - современный метод нейрохирургических операций, позволяющий сохранять речевые функции при стремлении к резекции максимального объема опухоли. Длительное время при операциях с пробуждением основное значение придавали электростимуляции только корковых зон речи. На сегодняшний день картирование длинных ассоциативных трактов во время удаления глиом доминантного по речи полушария головного мозга стало необходимым условием для сохранения речевых функций.

Цель исследования - анализ результатов интраоперационной электростимуляции аркуатного тракта в сопоставлении с данными магнитно-резонансной трактографии (МР-трактографии), а также речевых нарушений до и после операции у оперированных по методике краниотомии в сознании больных с глиомами левого полушария головного мозга, прилегающими к аркуатному тракту.

Материалы и методы. Операции с интраоперационным пробуждением проведены у 23 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст - 41 год) с глиомами левого полушария головного мозга. Опухоль локализовалась в лобной доле у 11 пациентов, в височной доле - у 8, в теменной доле - у 4 пациентов. Распределение глиом по степени злокачественности было следующим: Grade 2-7, Grade 3-12, Grade 4-4. У всех пациентов на фоне пробуждения была проведена кортикальная электрофизиологическая стимуляция с целью контроля локализации корковых речевых зон и субкортикальная - для выявления аркуатного пучка. Речевые нарушения до и после операции оценивались нейропсихологом по методике Лурия, интраоперационно дополнительно использовали автоматизированный тест с называнием картинок. Средняя сила тока при прямой субкортикальной электростимуляции составила 4 мА. МР-трактография с построением аркуатного тракта и волюметрия посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) выполнены во всех 23 случаях до и после операции.

Результаты. Во время интраоперационной электростимуляции зона Брока выявлена у 8 из 11 пациентов с опухолями лобной доли, корковые височные речевые зоны - у 5 из 8 пациентов с опухолями височной доли. У 16 (70 %) из 23 пациентов картирован аркуатный тракт в виде появления смешанных речевых нарушений в глубине операционной раны лобной, теменной и височной долей. У 17 (75 %) из 23 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено ухудшение функций речи: у 13 из них имело место сочетание лобного и височного типов нарушений речи (проводниковая афазия, возникшая из-за операции вблизи от аркуатного тракта). При послеоперационной МР-трактографии, выполненной 23 пациентам, в 3 (13 %) случаях выявлено прямое интраоперационное повреждение тракта, в 2 (9 %) случаях - ишемия в области его прохождения. По данным МРТ-волюметрии тотальная резекция выполнена в 8 случаях, субтотальная - в 9, парциальная - в 6 случаях.

Заключение. Во время операций с пробуждением при расположении опухоли в левом полушарии головного мозга важно картировать аркуатный пучок в глубинных отделах лобной, височной или теменной долей. При субкортикальной электростимуляции дугообразный пучок удалось выявить в 70 % случаев; по данным послеоперационной МР-трактографии анатомическая целостность дугообразного пучка была нарушена в 22 % случаев (прямое повреждение или ишемия). Ухудшение речевых функций после операции зафиксировано у 75 % пациентов. В раннем послеоперационном периоде основной причиной ухудшения речевых функций, связанных с аркуатным трактом, является его функциональная недостаточность, а не анатомическое повреждение. Указанные речевые нарушения регрессируют у подавляющего большинства пациентов (85 %) через 3-6 мес.

1. Larjavaara S., Mäntylä R., Salminen T. et al. Incidence of gliomas by anatomic location. Neuro Oncol 2007;9(3):319-25. DOI: 10.1215/15228517-2007-016

2. Sanai N., Mirzadeh Z., Berger M.S. Functional outcome after language mapping for glioma resection. N Engl J Med 2008;358(1):18-27. DOI: 10.1056/NEJMoa067819

3. Aabedi A.A., Young J.S., Chang E.F. et al. Involvement of white matter language tracts in glioma: clinical implications, operative management, and functional recovery after injury. Front Neurosci 2022;16:932478. DOI: 10.3389/fnins.2022.932478

4. Bello L., Gambini A., Castellano A. et al. Motor and language DTI Fiber Tracking combined with intraoperative subcortical mapping for surgical removal of gliomas. Neuroimage 2008;39(1):369-82. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2007.08.031

5. Жуков В.Ю., Горяйнов С.А., Буклина С.Б. и др. Картирование кортикальных речевых зон и аркуатного тракта у пациентов с глиомами височной доли левого полушария. анализ серии из 27 наблюдений. нейрохирургия 2023;25(1):53-61. DOI: 10.17650/1683-3295-2023-25-1-53-61

6. Горяйнов С.А., Кондрашов А.В., Гольдберг М.Ф. и др. Длинные ассоциативные проводящие пути белого вещества головного мозга человека: анализ диссекций 18 полушарий и HARDI-CSD трактографии in vivo. Журнал «вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(1):13-25. DOI: 10.17116/neiro201780713-25

7. Жуков В.Ю., Горяйнов С.А., Буклина С.Б. и др. Интраопера-ционное картирование длинных ассоциативных трактов в хирургии глиом доминантной по речи лобной доли. Журнал «вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2018;82(5):5-21. DOI: 10.17116/neiro2018820515

8. Лурия А.Р. Нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях головного мозга. М.: Изд-во МГУ, 1962. 432 с.

9. Dragoy O., Chrabaszcz A., Tolkacheva V., Buklina S.B. Russian intraoperative naming Test: a standardized tool to map noun and verb production during awake neurosurgeries. Russian Journal of Cognitive Sciences 2016;3(4):4-25. DOI: 10.47010/16.4.1

10. Anderson J.M., Gilmore R., Roper S. et al. Conduction aphasia and the arcuate fasciculus: a reexamination of the Wernicke-Geschwind model. Brain lang 1999;70(1):1-12. DOI: 10.24835/1607-0763-109

11. Zöllner J.P., Haag A., Hermsen A. et al. Ictal conduction aphasia and ictal angular gyrus syndrome as rare manifestations of epilepsy: the importance of ictal testing during video-EEG monitoring. Epilepsy Behav Case Rep 2017;8:55-62. DOI: 10.1016/j.ebcr.2017.07.003

12. Mato D., Velasquez C., Gomez E. et al. Predicting the extent of resection in low-grade glioma by using intratumoral tractography to detect eloquent fascicles within the tumor. Neurosurgery 2021;88(2):e190-e202. DOI: 10.1093/neuros/nyaa463

13. Rolston J.D., Englot D.J., Benet A. et al. Frontal operculum gliomas: language outcome following resection. J Neurosurg 2015;122(4):725-34. DOI: 10.3171/2014.11.JNS132172

14. Duffau H., Gatignol P., Mandonnet E. et al. Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of 115 patients with grade ii glioma in the left dominant hemisphere. J Neurosurg 2008;109(3):461-71. DOI: 10.3171/JNS/2008/109/9/0461

15. Manfield J., Waqar M., Mercer D. et al. Multimodal mapping and monitoring is beneficial during awake craniotomy for intra-cranial tumours: results of a dual centre retrospective study. Br J Neurosurg 2023;37(2):182-7. DOI: 10.1080/02688697.2021.2016622

16. Потапов А.А., Горяйнов С.А., Жуков В.Ю. и др. Длинные ассоциативные пути белого вещества головного мозга: современный взгляд с позиции нейронаук. Журнал «вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2014;78(5):66-77.

17. Brown T., Shah A.H., Bregy A. et al. Awake craniotomy for brain tumor resection: the rule rather than the exception? J Neurosurg anesthesiol 2013;25(3):240-7. DOI: 10.1097/ANA.0b013e318290c230

18. Andrews J., Cahn N., Speidel B. et al. Dissociation of Broca’s area from Broca’s aphasia in patients undergoing neurosurgical resections. J Neurosurg 2022;138(3):847-57. DOI: 10.3171/2022.6.JNS2297

19. Буклина С.Б., Жуков В.Ю., Горяйнов С.А. и др. Проводниковая афазия у больных с глиомами левого полушария. Журнал «вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2021;85(4):29-39. DOI: 10.17116/neiro20218504129