Современные принципы оказания помощи при боевых повреждениях периферических нервов

На кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова разработана и внедрена новая концепция оказания помощи раненым с повреждениями периферических нервов.

В годы предыдущих военных конфликтов стандартной была выжидательная тактика лечения таких пострадавших. Реконструктивные вмешательства на нервах выполнялись не ранее 3–6 мес после ранения. Это обосновывалось тем, что нарушение функции нерва зачастую связано с контузионным механизмом (по типу невропраксии или аксонотмезиса) и восстановление проводимости могло произойти без операции.

За последнее десятилетие в Военно-медицинской академии активно развиваются такие методы нейровизуализации, как магнитно-резонансная нейрография и ультразвуковое исследование периферических нервов. Их применение (сразу по достижении заживления операционной раны после первичной хирургической обработки, а для магнитно-резонансной нейрографии – после удаления металлических инородных тел) в дополнение к не всегда информативной на ранних этапах, но традиционно используемой электронейромиографии позволяет подтвердить или исключить полный анатомический перерыв нервного ствола и определить патоморфологическую форму его повреждения. При сохранении морфологической целостности нерва раненому назначается консервативная (нейротрофическая, обезболивающая) терапия. При наличии патоморфологических изменений реконструктивные оперативные вмешательства на периферических нервах теперь проводятся в ранние сроки (3–6 нед) после ранения. Чем раньше будет выполнено реконструктивное вмешательство на нерве, тем с большей вероятностью и быстрее восстановится его функция.

Важнейшим элементом новой концепции оказания помощи раненым с повреждениями периферических нервов является тесное взаимодействие между нейрохирургами и неврологами, обеспечивающее преемственность оказания помощи на всех этапах лечения. Во-первых, это позволяет своевременно выявлять больных с клиническими признаками поражения периферической нервной системы в потоке поступающих пациентов хирургического профиля. Во-вторых, доказало свою эффективность в лечении невропатического болевого синдрома у данной категории пациентов на этапе до и после нейрохирургического вмешательства. В-третьих, за ранним выполнением реконструктивного вмешательства следует раннее восстановительное лечение под наблюдением врача-невролога.

1. Алексеев Е.Д. Дифференцированное лечение современных боевых огнестрельных повреждений периферических нервов. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998. 22 с.

2. Чернов В.Е. Организация специализированной нейрохирургической помощи в вооруженных конфликтах. Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001. 164 с.

3. Мартынов В.Н. Основные направления совершенствования специализированной нейрохирургической помощи в СевероКавказском регионе. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2003. 167 с.

4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. Под ред. А.Н. Бельских, И.М. Самохвалова. М.: ГВМУ, 2013. 474 с.

6. Гончаров А.В. Оказание хирургической помощи раненым в военных конфликтах. Дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2021. 43 с.

7. Миронович Н.И. Общие статистические данные об огнестрельных ранениях периферических нервов. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. Медгиз 1952;20:31–49.

8. Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Джинджихадзе Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. Ассоциация нейрохирургов России. М., 2015. 34 с.

9. Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Самарцев И.Н. и др. Современные представления о регенерации нервных волокон при травмах периферической нервной системы. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2013;3:190–8.

10. Журбин Е.А. Возможности ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2018. 147 с.

11. Оглезнев К.Я., Журавлева Г.Н., Кузнецов А.В. Магнитнорезонансная томография в диагностике поражений плечевого сплетения и его периферических ветвей. Неврологический журнал 2000;6:28–32.

12. Freund W., Brinkmann A., Wagner F. MR neurography with multiplanar reconstruction of 3D MRI datasets: an anatomical study and clinical applications. Neuroradiology 2007;49(4):335–41. DOI: 10.1007/s00234-006-0197-6

13. Gosk J., Hendrich B., Wiącek R. et al. Assessment of the usefulness of X-ray myelography and magnetic resonance myelography, performed with an open low-field device, in diagnosing perinatal preganglionic injuries of the brachial plexus. Arch Med Sci 2012; 8(4):678–83. DOI: 10.5114/aoms.2012.28597

14. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1,5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience. Skeletal Radiol 2010;40(6):717–24. DOI: 10.1007/s00256-010-1050-x

15. Chhabra A., Lee P.P., Bizzell C. High-resolution 3-Tesla magnetic resonance neurography of musculocutaneous neuropathy. J Shoulder Elbow Surg 2012;21(2):1–6. DOI: 10.1016/j.jse.2011.06.008

16. Chhabra A., Ahlawat S., Belzberg S. Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications. Indian J Radiol Imaging 2014;24:217–24. DOI: 10.4103/0971-3026.137025

17. Tagliafico A., Succio G., Serafini G. et al. Diagnostic performance of ultrasound in patients with suspected brachial plexus lesions in adults: a multicenter retrospective study with MRI, surgical findings and clinical follow-up as reference standard. Skeletal Radiol 2013;42(3):371–6. DOI: 10.1007/s00256-012-1471-9

18. Журбин Е.А., Гайворонский А.И., Железняк И.С. и др. Диагностическая точность ультразвукового исследования при повреждениях периферических нервов конечностей. Вестник Российской военно-медицинской академии 2017;3:63–8.

19. Малецкий Э.Ю., Короткевич М.М., Бутова А.В. и др. Измерение периферических нервов: сопоставление ультразвуковых, магнитно-резонансных и интраоперационных данных. Медицинская визуализация 2015;2:78–86.

20. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей. Под ред. Б.В. Гайдара. 2002. C. 245.

21. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина, 1981. 304 с.

22. Соломин А.Н. Травмы нервов конечностей: клиника, диагностика, лечение в мирное и военное время. Дис. … д-ра мед. наук. Л., 1975. 37 с.

23. Самотокин Б.А., Соломин А.Н. Осложнения при лечении травм нервов конечностей. Л.: Медицина, 1987. 92 с.

24. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2022. 373 с. T

25. Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.О. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2 томах. Том 1. СПб., 2009. 291 с.

26. Берснев В.П., Кокин Г.С., Извекова Т.О. Практическое руководство по хирургии нервов: в 2 томах. Том 2. СПб., 2009. 561 с.

27. Говенько Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов. СПб.: Феникс, 2010. 383 с.

28. Амгад Х. Анатомия спинномозговых нервов и доступы к ним: пер. с англ. Под ред. А.И. Гайворонского, И.В. Гайворонского, Д.В. Свистова. СПб.: Спецлит, 2020. 151 с.

29. Исенгалиев И.Н., Беседин В.Д., Храпов Ю.В. Сухожильномышечная транспозиция при тяжелом необратимом повреждении лучевого нерва: хирургическая техника и клиническая практика. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2021;4(6):23–8. DOI 10.53652/2782-1730-2021-2-4(6)-23-28

30. Исенгалиев И.Н., Беседин В.Д., Храпов Ю.В. Одномоментные восстановление нервного ствола и сухожильно-мышечная транспозиция при тяжелых повреждениях лучевого нерва. Медицинская помощь при травмах. Новое в организации и технологиях. Роль национальной общественной профессиональной организации травматологов в системе здравоохранения РФ: Шестой Всероссийский конгресс с международным участием: сб. тезисов. СПб.: Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье», 2021. С. 57.

31. Гизатуллин Ш.Х., Исенгалиев И.Н., Овчинникова М.Б. 70 лет нейрохирургической клинике госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Накопленный опыт лечения огнестрельных ранений центральной и периферической нервных систем. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2022;4(10):32–41. DOI 10.53652/2782-1730-2022-3-4-32-41

32. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 56377-2015. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 марта 2015 г. № 201-ст). National standard of the Russian Federation. GOST R 56377-2015.

33. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации (РОХ, РФСХИ, АКХМ, МАКМАХ, АФР). В.С. Савельев и др. М., 2009. 89 с.

34. McCaffery M., Beebe A. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company, 1993. 320 p.

35. Распоряжение Правительства РФ от 16.05.2022 № 1180-р (ред. от 01.08.2023) «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению».

36. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Что делать с трудной болью? (Электростимуляция спинного и головного мозга в лечении хронической неонкологической боли). М.: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2008. 96 с.

37. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятыя из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Кримской войне и Кавказской экспедиции. Дрезден: Тип. Э. Блохмана и сына, 1865. 468 с.