Тактика неинвазивной диагностики и лечения пациентов с КТ-негативными ликворными фистулами основания черепа

Введение. На сегодняшний день диагностика назальной ликвореи предполагает использование инструментальных и лабораторных методик. Компьютерная томография (КТ) головного мозга – наиболее предпочтительный инструментальный метод, однако не всегда эффективный для визуализации дефектов основания черепа размером менее 2 мм.

Цель исследования – подтверждение назальной ликвореи при помощи лабораторных методов диагностики, а не инструментальными методами диагностики.

Материалы и методы. Инструментальная диагностика назальной ликвореи (амбулаторно): КТ головного мозга высокого разрешения с последующим анализом изображений в мультипланарных проекциях. Лабораторная диагностика: количественный тест на содержание глюкозы в назальном секрете с использованием индикаторных полосок (Россия), а также количественный анализ гексокиназным методом при помощи биохимических анализаторов (Япония, США).

Результаты. Представлены диагностическая тактика и варианты хирургического лечения 34 пациентов. По данным КТ головного мозга, выполненной всем пациентам, в 5 (14,7 %) наблюдениях костного дефекта не обнаружено. Однако выявлено истончение костной ткани в области ситовидной пластинки решетчатой кости с наличием мягкотканного включения (менингоэнцефалоцеле), а также низкое расположение ольфакторной ямки (8,16 ± 0,14 мм). Проведение лабораторной диагностики у 5 (14,7 %) пациентов позволило верифицировать примесь ликвора в назальном секрете. Всем проведена реконструкция ликворных фистул эндоскопическим эндоназальным доступом по методике многослойного закрытия с использованием алло- и аутотрансплантатов. В послеоперационном периоде у всех пациентов рецидива назальной ликвореи не выявлено. Катамнез составил от 6 мес до 3 лет.

Обсуждение. При верификации ликвора в назальном секрете диагностику ликворных фистул необходимо проводить при помощи КТ головного мозга; при отсутствии явных дефектов основания черепа по результатам КТ головного мозга – переходить к эндоскопической ревизии полости носа и ситовидной пластинки решетчатой кости, не прибегая к инвазивным методам диагностики.

Заключение. В случае негативных инструментальных (КТ) и положительных лабораторных результатов область ситовидной пластинки решетчатой кости рекомендуем расценивать как наиболее вероятный источник назальной ликвореи.

1. Капитанов Д.Н., Шелеско Е.В., Потапов А.А. и др. Эндоскопическая эндоназальная диагностика и лечение менингоэнцефалоцеле основания черепа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(2):38–47. DOI: 10.17116/neiro201781238-47

2. Oh J.W., Kim S.H., Whang K. Traumatic cerebrospinal fluid leak: diagnosis and management. Korean J Neurotrauma 2017;13:63–7. DOI: 10.13004/kjnt.2017.13.2.63

3. Quatre R., Attye A., Righini C.A. et al. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea: Association with body weight and imaging data. J Neurol Surg B Skull Base 2017;78(5):419–24. DOI: 10.1055/s-0037-1603731

4. Lopatin A.S., Kapitanov D.N., Potapov A.A. Endonasal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:859–63. DOI: 10.1001/archotol.129.8.859

5. Payne R.J., Frenkiel S., Glikstein R., Mohr G. Role of computed tomographic cisternography in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. J Otolaryngol 2003;32:93–100. DOI: 10.2310/7070.2003.37260

6. Zapalac J.S., Marple B.F., Schwade N.D. Skull base cerebrospinal fluid fistulas: a comprehensive diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:669–76. DOI: 10.1067/mhn.2002.125755

7. Reddy M., Baugnon K. Imaging of cerebrospinal fluid rhinorrhea and otorrhea. Radiol Clin North Am 2017;55(1):167–87. DOI: 10.1016/j.rcl.2016.08.005

8. Ziu M., Savage J.G., Jimenez D.F. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures. Neurosurg Focus 2012;32:E3. DOI: 10.1016/j.rcl.2016.08.005

9. Oakley G.M., Alt J.A., Schlosser R.J. et al. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: An evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol 2016;6:8–16. DOI: 10.1002/alr.21637

10. Pool C.D., Patel V.A., Schilling A. et al. Economic implications of localization strategies for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Int Forum Allergy Rhinol 2020;10:419–25. DOI: 10.1002/alr.22501

11. Eljazzar R., Loewenstern J., Dai J.B. et al. Detection of cerebrospinal fluid leaks: Is There a radiologic standard of care? A systematic review. World Neurosurg 2019;127:307–15. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.01.299

12. Mostafa B.E., Khafagi A. Combined HRCT and MRI in the detection of CSF rhinorrhea. Skull Base 2004;14:157–62. PMID: 16145599

13. Kojima A., Matsumoto M., Tomiguchi S. et al. Accurate scatter correction for transmission computed tomography using an uncollimated line array source. Ann Nucl Med 2004;18:45–50. DOI: 10.1007/BF02985613

14. Ozturk O., Polat S., Uneri C. Endoscopic endonasal management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. J Craniofac Surg 2012;23:1087–92. DOI: 10.1097/SCS.0b013e31824e6a44