Оценка риска разрыва церебральных артериовенозных мальформаций

Актуальность. Кровоизлияние из церебральной артериовенозной мальформации (цАВМ) – грозное проявление заболевания, которое характеризуется высоким риском смерти и инвалидизации. Индивидуальная оценка риска кровоизлияния из цАВМ позволила бы избрать наиболее адекватную тактику лечения с учетом предполагаемого риска и возраста пациента при геморрагической манифестации.

 Цель работы – разработать метод индивидуального прогнозирования риска разрыва цАВМ в период естественного течения заболевания.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ демографических характеристик, клинических проявлений, данных инструментальных методов исследований 104 пациентов с цАВМ, проходивших лечение с 2011 по 2023 г.

Результаты. Из 104 пациентов 40 (38,5 %) перенесли кровоизлияние, которое было первым проявлением цАВМ у 35 (33,7 %) больных. Медиана возраста пациента на момент кровоизлияния из цАВМ составила 55 (95 % ДИ 49–61) лет. Разработан новый метод прогнозирования рисков разрыва цАВМ на основе 4 факторов, которые были выделены в результате регрессионного анализа и анализа рисков разрыва (модели Кокса и Вейбулла), а также из клинических соображений. Разработанная шкала ДМСО учитывает: дефицит глубокого оттока (p = 0,022), максимальный размер узла (p = 0,012), сторону расположения цАВМ (p = 0,014), отсутствие фистулы (p = 0,072). Пациентов можно разделить на 3 категории, исходя из суммы баллов, полученных при оценке 4 характеристик цАВМ по шкале ДМСО. Предлагаемая система оценки цАВМ: +3 балла – левая сторона головного мозга; –1 балл – максимальный размер узла цАВМ на каждый 1 см; +4 балла – дефицит глубокого оттока; +2 балла – отсутствие фистулы. К группе низкого риска (группа A) относили пациентов со следующим набором показателей: –2 и менее баллов для цАВМ; 43 % выборки; медиана возраста пациента на момент разрыва цАВМ 64 [60, 72] года. К группе умеренного риска (В): от –1 до +1 балла для цАВМ; 39,4 % выборки; медиана возраста пациента на момент разрыва 50 [44, 59] лет. К группе высокого риска (С): +2 и более баллов для цАВМ; 17,3 % выборки; медиана возраста пациента на момент разрыва 38 [30, 48] лет. Риск кровоизлияния из цАВМ для пациентов из группы А составил в 20 лет 0; в 30 – 8; в 40 – 12; в 50 –17; в 60 – 17 %. В тех же возрастных категориях показатели для группы В – 0, 8, 19, 41 и 80 %, для группы С – 11, 29, 60, 79 и ок. 100 %.

Заключение. Предлагаемый метод оценки риска кровоизлияния из цАВМ позволяет ранжировать пациентов по группам с низким, умеренным или высоким риском внутричерепного кровоизлияния, предположить возраст пациента на момент разрыва цАВМ и выбрать тактику лечения, адекватную по агрессивности и времени до элиминации цАВМ.

1. . Brown R.D.Jr, Wiebers D.O., Forbes G. et al. The natural history of unruptured intracranial arteriovenous malformations. J Neurosurg 1988;68(3):352–7. DOI: 10.3171/jns.1988.68.3.0352

2. Karlsson B., Jokura H., Yang H.C. et al. Clinical outcome following cerebral AVM hemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2020;162(7):1759–66. DOI: 10.1007/s00701-020-04380-z

3. Halim A.X., Johnston S.C., Singhet V. et al. Longitudinal risk of intracranial hemorrhage in patients with arteriovenous malformation of the brain within a defined population. Stroke 2004;35(7):1697–702. DOI: 10.1161/01.STR.0000130988.44824.29

4. Mohr J.P., Overbey J.R., Hartmann A. et al. Medical management with interventional therapy versus medical management alone for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): Final follow-up of a multicentre, non-blinded, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2020;19(7):573–81. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30181-2

5. Link T.W., Winston G., Schwarz J.T. et al. Treatment of unruptured brain arteriovenous malformations: A single-center experience of 86 patients and a critique of the randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA) trial. World Neurosurg 2018;120:e1156–62. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.09.025

6. Dicpinigaitis A.J., Ogulnick J.V., Mayer S.A. et al. Increase in ruptured cerebral arteriovenous malformations and mortality in the United States: Unintended consequences of the ARUBA trial? Stroke Vasc Interv Neurol 2023;3(1):e000442. DOI: 10.1161/SVIN.122.0004

7. Ikedo T., Yamamoto E.H., Mori H. et al. Impact of tailored multimodal treatment for unruptured brain arteriovenous malformation: comparison with a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations. Acta Neurochir (Wien) 2023;165(12):3779–85. DOI: 10.1007/s00701-023-05815-z

8. Stapf C., Mast H., Sciacca R.R. et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology 2006;66(9):1350–5. DOI: 10.1212/01.wnl.0000210524.68507.87

9. Gross B.A., Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J Neurosurg 2013;118(2):437–43. DOI: 10.3171/2012.10.JNS121280

10. Kondziolka D., McLaughlin M.R., Kestle J.R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery 1995;37(5):851–5. DOI: 10.1227/00006123-199511000-00001

11. Mansmann U., Meisel J., Brock M. et al. Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation. Neurosurgery 2000;46(2):272–9. DOI: 10.1097/00006123-200002000-00004

12. Nataf F., Meder J.F., Roux F.X. et al. Angioarchitecture associated with haemorrhage in cerebral arteriovenous malformations: a prognostic statistical model. Neuroradiology 1997;39(1):52–8. DOI: 10.1007/s002340050367

13. Padilla-Vazquez F., Zenteno M.A., Balderrama J. et al. A proposed classification for assessing rupture risk in patients with intracranial arteriovenous malformations. Surg Neurol Int 2017;8:303. DOI: 10.4103/sni.sni_273_17

14. Feghali J., Yang W., Xu R. et al. R(2)eD AVM Score. Stroke 2019;50(7):1703–10. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.025054

15. Chen Y., Han H., Meng X. et al. Development and validation of a scoring system for hemorrhage risk in brain arteriovenous malformations. JAMA Network Open 2023;6(3):e231070. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.1070

16. de Liyis B.G., Arini A.A.I.K., Karuniamaya C.P. et al. Risk of intracranial hemorrhage in brain arteriovenous malformations: A systematic review and meta-analysis. J Neurol 2024;271(5):2274–84. DOI: 10.1007/s00415-024-12235-1

17. Mendelow A.D., Erfurth A., Grossart K., Macpherson P. Do cerebral arteriovenous malformations increase in size? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50(8):980–7. DOI: 10.1136/jnnp.50.8.980

18. Shah A., Patni N., Ramdasi R., Goel A. Progression in size of an arterio-venous malformation. Asian J Neurosurg 2017;12(2):207–10. DOI: 10.4103/1793-5482.145150

19. Atkinson R.P., Awad I.A., Batjer H.H. et al. Reporting terminology for brain arteriovenous malformation clinical and radiographic features for use in clinical trials. Stroke 2001;32(6):1430–42. DOI: 10.1161/01.str.32.6.1430