Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с изолированной среднетяжелой и тяжелой черепно‑мозговой травмой

Введение. Черепно‑мозговая травма (ЧМТ) остается большой проблемой современной нейрохирургии, сопровождаясь высокими показателями инвалидизации и летальности. Значительную долю в структуре смертности при этой патологии занимают венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Режимы и схемы медикаментозной профилактики ВТЭО при ЧМТ, как и соответствующие профилактические подходы, на сегодняшний день окончательно не определены.

Цель исследования – выявить частоту ВТЭО при изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, оценить результаты профилактики и лечения ВТЭО у пациентов данной категории.

Материалы и методы. За 3‑летний период (с 2020 по 2023 г.) в Городской клинической больнице им. В. М. Буянова пролечены 73 пациента с изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, в том числе 51 мужчина и 22 женщины (средний возраст 61,0 ± 13,0 года). Из них 31 больной получил только консервативную терапию, оперированы 42 пациента (костно‑пластическая трепанация с удалением гематомы, закрытое наружное дренирование гематомы и установка датчика внутричерепного давления). Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выполняли при поступлении пациента, далее повторяли каждые 7 сут вплоть до выписки из стационара. Медикаментозную профилактику ВТЭО путем назначения низкомолекулярного гепарина у неоперированных больных начинали спустя 1–2 сут, если по данным компьютерной томографии головного мозга через 24 ч от момента поступления состояние гематомы было без отрицательной динамики. Оперированным пациентам медикаментозную профилактику назначали через 24 ч после вмешательства при подтвержденном данными компьютерной томографии внутричерепном гемостазе.

Результаты. Венозный тромбоз выявлен у 22 (30,1 %) из 73 пациентов. ТЭЛА осложнила основное заболевание в 1 (1,4 %) случае и носила нефатальный характер. Фатальных ТЭЛА в исследуемой группе не было. Увеличение объема исходной внутричерепной гематомы имело место у 3 (4,1 %) больных: в 2 (2,8 %) случаях рецидив кровоизлияния произошел до начала гепаринопрофилактики, в 1 (1,4 %) случае – на фоне лечебных доз антикоагулянтов, назначенных по поводу венозного тромбоза. В большинстве случаев (82,0 %; 18 из 22 пациентов) тромбозы локализовались в глубоких венах голени и были асимптомными. Внутригоспитальная летальность составила 23,3 % (17 пациентов), все летальные исходы были обусловлены течением травматической болезни головного мозга. Заключение. ВТЭО являются частым осложнением ЧМТ с внутричерепным кровоизлиянием. Регулярное проведение ультразвуковой диагностики дает возможность своевременно выявлять асимптомный дистальный венозный тромбоз и вовремя назначать лечебные дозы низкомолекулярного гепарина, что в свою очередь позволяет избежать фатальных ТЭЛА. В настоящее время отсутствуют четкие отечественные рекомендации по профилактике, а главное – по лечению ВТЭО у больных с изолированной среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, что требует дальнейшего активного изучения данной проблемы.

1. Бервицкий А.В., Гужин В.Э., Мойсак Г.И. и др. Тромбоэмболические осложнения в нейрохирургии: решения на границе возможного и необходимого (обзор литературы). Нейрохирургия 2020;22(4):112–22. DOI: 10.17650/1683-3295-2020-22-4-112-122

2. Meyer R.M., Larkin M.B., Szuflita N.S. et al. Early venous thromboembolism chemoprophylaxis in combat-related penetrating brain injury. J Neurosurg 2017;126(4):1047–55. DOI: 10.3171/2016.4.JNS1610

3. Ng I.C., Barnes C., Biswas S. et al. When is it safe to resume anticoagulation in traumatic brain injury? Curr Opin Anaesthesiol 2022;35(2):166–71. DOI: 10.1097/ACO.0000000000001117

4. Rivas L., Vella M., Ju T. et al. Early chemoprophylaxis against venous thromboembolism in patients with traumatic brain injury. Am Surg 2022;88(2):187–93. DOI: 10.1177/0003134820983171

5. Сенько И.В., Крылов В.В., Дашьян В.Г., Григорьев И.В. Хирургическое лечение дистальных аневризм головного мозга. Нейрохирургия 2022;24(3):12–22. DOI: 10.17650/1683-3295-2022-24-3-12-22

6. Хрипун А.И., Прямиков А.Б., Миронков А.Б. и др. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с геморрагическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски 2021;121(8–2):41–6. DOI: 10.17116/jnevro202112108241

7. Khaldi A., Helo N., Schneck M.J., Origitano T.C. Venous thromboembolism: deep venous thrombosis and pulmonary embolism in a neurosurgical population. J Neurosurg 2011;114(1):40–6. DOI: 10.3171/2010.8.JNS10332

8. Месхия Н.Ш. Опыт хирургического лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Нейрохирургия 2022;24(1):45–54. DOI: 10.17650/1683-3295-2022-24-1-45-54

9. Byrne J.P., Witiw C.D., Schuster J.M. et al. Association of venous thromboembolism prophylaxis after neurosurgical intervention for traumatic brain injury with thromboembolic complications, repeated neurosurgery, and mortality. JAMA Surg 2022;157(3):e215794. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.5794

10. Hubbard W.B., Dong J.-F., Cruz M.A., Rumbaut R.E. Links between thrombosis and inflammation in traumatic brain injury. Thromb Res 2021;198:62–71. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.10.041

11. Taylor A., Martinez-Quinones P., Huang E. et al. Effective use of weight-based enoxaparin for deep vein thrombosis chemoprophylaxis in patients with traumatic brain injury. Am J Surg 2022;223(1):146–50. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2021.07.030

12. Hachem L.D., Mansouri A., Scales D.C. et al. Anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism following severe traumatic brain injury: a prospective observational study and systematic review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2018;175:68–73. DOI: 10.1016/j.clineuro.2018.09.032

13. Seifi A., Dengler B., Martinez P., Godoy D.A. Pulmonary embolism in severe traumatic brain injury. J Clin Neurosci 2018;57:46–50. DOI: 10.1016/j.jocn.2018.08.042

14. Silva V.T., Iglesio R., Paiva W.S. et al. Deep vein thrombosis prophylaxis in patients with traumatic brain injury. Acta Med Port 2015;28(2):250–5. DOI: 10.20344/amp.5470

15. Scudday T., Brasel K., Webb T. et al. Safety and efficacy of prophylactic anticoagulation in patients with traumatic brain injury. J Am Coll Surg 2011;213(1):148–53; discussion 153–4. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.02.027

16. Al-Mufti F., Mayer S.A. Neurocritical care of acute subdural hemorrhage. Neurosurg Clin N Am 2017;28(2):267–8. DOI: 10.1016/j.nec.2016.11.009

17. Foreman P.M., Schmalz P.G., Griessenauer C.J. Chemoprophylaxis for venous thromboembolism in traumatic brain injury: a review and evidence-based protocol. Clin Neurol Neurosurg 2014;123:109–16. DOI: 10.1016/j.clineuro.2014.05.017

18. Mesa Galan L.A., Egea-Guerrero J.J., Quintana Diaz M., Vilches-Arenas A. The effectiveness and safety of pharmacological prophylaxis against venous thromboembolism in patients with moderate to severe traumatic brain injury: а systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2016;81(3):567–74. DOI: 10.1097/TA.0000000000001134

19. Бервицкий А.В., Гужин В.Э., Мойсак Г.И. и др. Результаты раннего назначения низкомолекулярного гепарина с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после удаления опухолей головного мозга. Нейрохирургия 2021;23(3):30–8. DOI: 10.17650/1683-3295-2021-23-3-30-38

20. Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. и др. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Флебология 2022;16(4):289–95. DOI: 10.17116/flebo202216041289

21. Du M., Zhang Q.H., Tang R. et al. Prognostic significance of plasma insulin level for deep venous thrombosis in patients with severe traumatic brain injury in critical care. Neurocrit Care 2023;38(2):263–78. DOI: 10.1007/s12028-022-01588-y

22. Huijben J.A., Pisica D., Ceyisakar I. et al. Pharmaceutical venous thrombosis prophylaxis in critically ill traumatic brain injury patients. Neurotrauma Rep 2022;2(1):4–14. DOI: 10.1089/neur.2021.0037

23. Yang T., Wei G., Zhu C., Pan A. [Incidence and risk factor analysis of deep venous thrombosis in patients with severe traumatic brain injury (In Chines)]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2019;31(2):182–6. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.02.012

24. Abdel-Aziz H., Dunham C.M., Malik R.J., Hileman B.M. Timing for deep vein thrombosis chemoprophylaxis in traumatic brain injury: an evidence-based review. Crit Care 2015;19(1):96. DOI: 10.1186/s13054-015-0814-z

25. Minshall C.T., Eriksson E.A., Leon S.M. et al. Safety and efficacy of heparin or enoxaparin prophylaxis in blunt trauma patients with a head abbreviated injury severity score >2. J Trauma 2011;71(2):396–9; discussion 399–400. DOI: 10.1097/TA.0b013e31822734c9

26. Byrne J.P., Mason S.A., Gomez D. et al. Timing of pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis in severe traumatic brain injury: a propensity-matched cohort study. J Am Coll Surg 2016;223(4):621–31. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.06.382

27. Jamous M.A. The Safety of early thromboembolic prophylaxis in closed traumatic intracranial hemorrhage. Open Access Emerg Med 2020;14(12):81–5. DOI: 10.2147/OAEM.S239881

28. Benjamin E., Recinos G., Aiolfi A. et al. Pharmacological thromboembolic prophylaxis in traumatic brain injuries: low molecular weight heparin is superior to unfractionated heparin. Ann Surg 2017;266(3):463–9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002359

29. Dudley R.R., Aziz I., Bonnici A. et al. Early venous thromboembolic event prophylaxis in traumatic brain injury with low-molecular-weight heparin: risks and benefits. J Neurotrauma 2010;27(12):2165–72. DOI: 10.1089/neu.2010.1366

30. Skrifvars M.B., Bailey M., Presneill J. et al. Venous thromboembolic events in critically ill traumatic brain injury patients. Intensive Care Med 2017;43(3):419–28. DOI: 10.1007/s00134-016-4655-2

31. Moore M., Goldin Y., Patel H., Greenwald B.D. Low vitamin D level is associated with acute deep venous thrombosis in patients with traumatic brain injury. Brain Sci 2021;11(7):849. DOI: 10.3390/brainsci11070849