Реконструктивное внутрисосудистое лечение дистальной аневризмы головного мозга, связанной с миксомой сердца

Введение. Этиология и патогенез аневризм головного мозга многообразны. Одной из причин их возникновения является кардиоэмболия при опухолях сердца, в частности при миксоме. Миксома сердца (от лат. muxa, mucus – слизь) представляет собой наиболее распространенную (около 50 %) доброкачественную опухоль сердца. При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения могут возникать эмболии в сосуды головного мозга с характерной симптоматикой ишемического инсульта, в части случаев развиваются миксомные аневризмы. Существует несколько теорий их возникновения. Чаще миксомные аневризмы сосудов головного мозга встречаются у женщин, в подавляющем большинстве случаев развиваются в каротидных бассейнах. В одной четверти случаев у пациентов заболевание манифестирует интракраниальным кровоизлиянием, вызванным разрывом онкотической (миксомной) аневризмы, что значительно превышает частоту разрывов (1–3 % в год) при «обычных» бифуркационно‑гемодинамических внутричерепных аневризмах. Летальность составляет 3,4 %. Большинство (80 %) разрывов наблюдалось в течение 2 лет после установления диагноза миксомы сердца, а в половине (48,6 %) случаев отмечались клинически значимые эпизоды эмболии. Своевременное лечение позволяет предотвратить геморрагический тип течения этих аневризм. В литературе описаны разнообразные методы лечения: разные варианты хирургической эрадикации, а также возможности химиотерапии и лучевого воздействия.

Цель работы – представить случай успешного радикального реконструктивного внутрисосудистого лечения пациента с дистальной аневризмой головного мозга, связанной с миксомой сердца, в сочетании с наличием множественных кавернозных мальформаций; осветить вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, существующие возможности лечения этих заболеваний.

Клиническое наблюдение. Пациент со множественными аневризмами, связанными с миксомой сердца, в сочетании с множественными кавернозными ангиомами головного мозга. Продемонстрирована возможность реконструктивной эрадикации дистальной аневризмы после ее трансформации из фузиформной в мешотчатую. Отражены этиология и патогенез возникновения, нюансы дифференциальной диагностики, возможные методы и алгоритм выбора метода лечения аневризм головного мозга, связанных с миксомами.  Пациенту выполнено реконструктивное выключение аневризмы путем эмболизации микроспиралями, что стало возможным благодаря анатомической форме, благоприятствующей такому виду лечения. Конверсии в деструктивное вмешательство не потребовалось. В связи с естественным течением заболевания у пациента остается риск прогрессирования дистальной аневризмы в бассейне той же артерии, в связи с чем он будет наблюдаться в динамике.

Заключение. Всем пациентам с миксомами сердца как до, так и после их удаления в динамике рекомендуется выполнять неинвазивную визуализацию сосудов головного мозга на предмет верификации такого осложнения, как метастатические (миксомные) аневризмы. Прогноз у большинства пациентов с множественными внутричерепными аневризмами, связанными с миксомой, благоприятный, и большинство аневризм, связанных с миксомой, стабильны. Но в случаях с прогрессирующими или разорвавшимися аневризмами следует рассматривать варианты хирургического лечения, включая микрохирургическую или эндоваскулярную эрадикацию. Определенное терапевтическое значение могут иметь методы лучевой и химиотерапии.

1. Медведев Ю.А., Забродская Ю.М. Новая концепция происхождения бифуркационных аневризм артерий основания головного мозга. СПб.: Изд-е РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2000.

2. Sandok B.A., von Estorff I., Giuliani E.R. Subsequent neurological events in patients with atrial myxoma. Ann Neurol 1980;8:305–7. DOI: 10.1002/ana.410080314

3. Vaideeswar P., Butany J.W. Benign cardiac tumors of the pluripotent mesenchyme. Semin Diagn Pathol 2008;25:20–8. DOI: 10.1053/j.semdp.2007.10.005

4. Pinede L., Duhaut P., Loire R. Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2001;80: 159–72. DOI: 10.1097/00005792-200105000-00002

5. Wen X.Y., Chen Y.M., Yu L.L. et al. Neurological manifestations of atrial myxoma: a retrospective analysis. Oncol Lett 2018;16:4635–9. DOI: 10.3892/ol.2018.9218

6. Brinjikji W., Morris J.M., Brown R.D. et al. Neuroimaging findings in cardiac myxoma patients: a single-center case series of 47 pa tients. Cerebrovasc Dis 2015;40(1–2):35–44. DOI: 10.1159/000381833

7. Zheng J., Li S., Cao Y. et al. Multiple cerebral myxomatous aneurysms: what is the optimal treatment? J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:232–8. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.08.017

8. Sabolek M., Bachus-Banaschak K., Bachus R. et al. Multiple cerebral aneurysms as delayed complication of left cardiac myxoma: a case report and review. Acta Neurol Scand 2005;111:345–50. DOI: 10.1111/j.1600-0404.2005.00413.x

9. Viganò S., Papini G.D., Cotticelli B. et al. Prevalence of cerebral aneurysms in patients treated for left cardiac myxoma: a prospective study. Clin Radiol 2013;68(11):e624–8. DOI: 10.1016/j.crad.2013.06.010

10. Yilmaz M.B., Akin Y., Güray Ü. et al. Late recurrence of left atrial myxoma with multiple intracranial aneurysms. Int J Cardiol 2003;87:303–5. DOI: 10.1016/s0167-5273(02)00348-0

11. Ефимов В.В., Федорченко А.Н., Порханов В.А. и др. Церебральная инфекционная аневризма как осложнение бактериального эндокардита. Эндоваскулярная хирургия 2021;8(2): 228–36. DOI: 10.24183/2409-4080-2021-8-2-228-236

12. Gai S., Lv N., Zhang Q. et al. Multiple intracranial aneurysms caused by myxoma: case report and literature review. World Neurosurg 2020;133:e376–84. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.09.014

13. Saffie P., Riquelme F., Mura J. et al. Multiple myxomatous aneurysms with bypass and clipping in a 37-year-old man. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:e69–e71. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.10.017

14. Ezerioha N., Feng W. Intracardiac myxoma, cerebral aneurysms and elevated interleukin-6. Case Rep Neurol 2015;7(2):152–5. DOI: 10.1159/000437256

15. Morgan L., Cooper J., Montgomery H. et al. The interleukin-6 gene –174G>C and –572G>C promoter polymorphisms are related to cerebral aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(8):915–7. DOI: 10.1136/jnnp.2005.081976

16. Steiner T., Juvela S., Unterberg A. et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35(2):93–112. DOI: 10.1159/000346087

17. Santillan A., Knopman J., Patsalides A., Pierre Gobin Y. Delayed intracranial aneurysm formation after cardiac myxoma resection: Report of two cases and review of the literature. Interv Neuroradiol 2019;25(2):177–81. DOI: 10.1177/1591019918808026

18. Albuquerque-Peres C.M., Castro de Brito A., Mesquita-Peres C.H. et al. Oncotic (myxomatous) aneurysms: a review of management aneurismas oncóticos (mixomatosos). Brazilian Neurosurgery 2022;(02):e167–73. DOI: 10.1055/s-0041-1734013

19. Hwang B.J., Connelly M.M., Lev M.H. Distinctive MR imaging appearance of hemorrhagic cerebral aneurysms associated with atrial myxoma. AJR Am J Roentgenol 2001;177:925–7. DOI: 10.2214/ajr.177.4.1770925

20. Liao W.H., Ramkalawan D., Liu J.L. et al. The imaging features of neurologic complications of left atrial myxomas. Eur J Radiol 2015;84:933–9. DOI: 10.1016/j.ejrad.2015.02.005

21. Сенько И.В., Крылов В.В. Микрохирургия дистальных аневризм головного мозга. Нейрохирургия 2016;1:98–103.

22. Eddleman C.S., Gottardi-Littell N.R., Bendok B.R. et al. Rupture of cerebral myxomatous aneurysm months after resection of the primary cardiac tumor. Neurocrit Care 2010;13(2):252–5. DOI: 10.1007/s12028-010-9400-z

23. Sorenson T.J., Brinjikji W., Lanzino G. Giant fusiform intracranial aneurysm in patient with history of myxoma. World Neurosurg 2019;128:200–1. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.05.051

24. Sedat J., Chau Y., Dunac A. et al. Multiple cerebral aneurysms caused by cardiac myxoma. A case report and present state of knowledge. Interv Neuroradiol 2007;13(2):179–84. DOI: 10.1177/159101990701300209

25. Khatibi K., Ponce Mejia L.L., Kaneko N. et al. Targeted radiation therapy can treat myxomatous cerebral aneurysms. World Neurosurg 2020;143:332–5. DOI: 10.1016/j.wneu.2020.08.022

26. Branscheidt M., Frontzek K., Bozinov O. et al. Etoposide/carboplatin chemotherapy for the treatment of metastatic myxomatous cerebral aneurysms. J Neurol 2014;261(4):828–30. DOI: 10.1007/s00415-014-7281-3

27. Lazarow F., Aktan S., Lanier K., Agola J. Coil embolization of an enlarging fusiform myxomatous cerebral aneurysm. Radiol Case Reports 2018;13:490–4. DOI: 10.1016/j.radcr.2017.11.015

28. Sveinsson O., Herrman L. Multiple cerebral aneurysms in a patient with cardiac myxoma: what to do? BMJ Case Rep 2015;2015:bcr2013200767. DOI: 10.1136/bcr-2013-200767

29. George K.J., Rennie A., Saxena A. Multiple cerebral aneurysms secondary to cardiac myxoma. Br J Neurosurg 2012;26:409–1. DOI: 10.3109/02688697.2011.626877

30. Flores P.L., Haglund F., Bhogal P. et al. The dynamic natural history of cerebral aneurysms from cardiac myxomas: a review of the natural history of myxomatous aneurysms. Interv Neuroradiol 2018;24(3):277–83. DOI: 10.1177/1591019917754070

31. Penn D.L., Lanpher A.B., Klein J.M. et al. Multimodal treatment approach in a patient with multiple intracranial myxomatous aneurysms. J Neurosurg Pediatr 2018;21:315–21. DOI: 10.3171/2017.9.PEDS17288