Картирование кортикальных речевых зон и аркуатного тракта у пациентов с глиомами височной доли левого полушария (анализ серии из 27 наблюдений)

Введение. Краниотомия в сознании – возможный инструмент оптимизации степени резекции опухоли при сохранении качества жизни. Традиционно основной акцент во время данных операций делается на корковых зонах речи. В то же время отмечается дефицит исследований о картировании длинных ассоциативных трактов во время удаления глиом доминантного по речи полушария.

Цель работы – анализ данных интраоперационного картирования и послеоперационного состояния речевой функции у пациентов с глиомами височной доли левого полушария (в том числе с вовлечением аркуатного пучка), оперированных по методике краниотомии в сознании.

Материалы и методы. Глиомы височной доли левого полушария удалены у 27 больных в возрасте от 14 до 67 лет (медиана возраста 43 года). У 10 больных опухоль локализовалась в средних отделах височной доли (на уровне средней и верхней височных извилин), у 9 пациентов – в задних отделах височной доли и выходила в супрамаргинальную зону, у 8 распространялась частично с височной доли на островковую. Глиомы высокой степени злокачественности выявлены у 21 пациента, у 6 отмечались опухоли низкой степени злокачественности. Хирургическое вмешательство осуществлялось с интраоперационным «пробуждением». Всем пациентам проведена кортикальная электрофизиологическая стимуляция с целью контроля локализации корковых речевых зон, в 21 наблюдении выполнена субкортикальная стимуляция для выявления терминалей аркуатного пучка. Речевые нарушения до и после операции (на 4–6‑й день) оценивались нейропсихологом по методике А. Р. Лурии, интраоперационно дополнительно использовался автоматизированный тест с называнием картинок. Средняя сила тока при прямой электрической стимуляции составила 3 (1,9–6,5) мА. В 12 случаях до и после операции выполнена магнитно‑резонансная (МР) трактография с построением аркуатного тракта.

Результаты. Корковые височные речевые зоны при интраоперационной электростимуляции выявлены у 20 (74 %) из 27 пациентов. У 10 пациентов картирован аркуатный тракт в виде появления смешанных речевых нарушений в глубине операционной раны. У 23 (85,2 %) из 27 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено нарастание нарушений речи, из них у 13 человек – только по височному типу и у 10 человек (операция на глубинных задних отделах височной доли) – сочетание височного и лобных типов нарушений речи (проводниковая афазия). На послеоперационной МР‑трактографии (выполнена 12 пациентам) в 5 случаях выявлено прямое интраоперационное поражение тракта, а в 2 случаях – ишемия области его прохождения. У этих 7 пациентов после операции отмечены сочетанные речевые нарушения. Грубая сенсорная афазия после операции проявилась у 4 пациентов, из них у 2, по данным послеоперационной МР‑томографии, выявлена ишемия, еще у 2 – геморрагическое пропитывание в ложе удаленной опухоли.

Заключение. При удалении опухолей височной доли в условиях «пробуждения» необходимо картировать речь не только в кортикальных, но и в субкортикальных отделах с терминалями аркуатного пучка. Картирование речи в этих разных локализациях позволяет выявлять принципиально отличающиеся речевые нарушения.

1. Larjavaara S., Mäntylä R., Salminen T. et al. Incidence of gliomas by anatomic location. Neuro Oncol 2007;9(3):319–25. DOI: 10.1215/15228517-2007-016

2. Penfield W., Welch K. Instability of response to stimulation of the sensorimotor cortex of man. J Phisiol 1949;109(3–4):358–65. DOI: 10.1113/jphysiol.1949.sp004399

3. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И., Цейтлин А.М. и др. Анестезиологическое обеспечение при удалении объемных образований из функционально важных зон больших полушарий головного мозга – краниотомия в сознании. Анестезиология и реаниматология 2000;4:4–11.

4. Куликов А.С., Кобяков Г.Л., Гаврилов А.Г., Лубнин А.Ю. Краниотомия в сознании: анализ неудачных наблюдений. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2015;79(6):15– 21. DOI: 10.17116/neiro201579615-21

5. Кобяков Г.Л., Лубнин А.Ю., Куликов А.С. и др. Краниотомия в сознании. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2016;80(1):107–16. DOI: 10.17116/neiro2016801107-116

6. Зуев А.А., Коротченко Е.Н., Иванова Д.С. и др. Хирургическое лечение опухолей функционально значимых зон головного мозга с применением метода нейрофизиологического картирования речевых, моторных зон и проводящих путей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(1):39–50. DOI: 10.17116/neiro201780739-50

7. Потапов А.А., Горяйнов С.А., Жуков В.Ю. и др. Длинные ассоциативные пути белого вещества головного мозга: современный взгляд с позиции нейронаук. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 2014;78(5):66–77.

8. Горяйнов С.А., Кондрашов А.В., Гольдберг М.Ф. и др. Длинные ассоциативные проводящие пути белого вещества головного мозга человека: анализ диссекций 18 полушарий и HARDI-CSD трактографии in vivo. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(1):13–25. DOI: 10.17116/neiro201780713-25

9. Быканов А.Е., Пицхелаури Д.И., Баталов А.И. и др. Хирургическая анатомия периинсулярных ассоциативных проводящих путей. Ч. I: Система верхнего продольного пучка. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2017;81(1):26–38. DOI: 10.17116/neiro201780726-38

10. Жуков В.Ю., Горяйнов С.А., Буклина С.Б. и др. Интраоперационное картирование длинных ассоциативных трактов в хирургии глиом доминантной по речи лобной доли. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2018;82(5):5–21. DOI: 10.17116/neiro2018820515

11. Буклина С.Б., Жуков В.Ю., Горяйнов С.А. и др. Проводниковая афазия у больных с глиомами левого полушария. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2021;4:29–39. DOI: 10.17116/neiro20218504129

12. Лурия А.Р. Нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях головного мозга. М.: Изд-во МГУ, 1962.

13. Dragoy O., Chrabaszcz A., Tolkacheva V. Russian intraoperative naming test: a standardized tool to map noun and verb production during awake neurosurgeries. Russ J Cogn Sci 2016;3(4):4–25. DOI: 10.47010/16.4.1

14. Sanai N., Mirzadeh Z., Berger M.S. Functional outcome after language mapping for glioma resection. N Engl J Med 2008;358(1):18–27. DOI: 10.1056/NEJMoa067819.

15. De Witt Hamer P.C., Robles S.G., Zwinderman A.H. et al. Impact of intraoperative stimulation brain mapping on glioma surgery outcome: a meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30(20):2559–65. DOI: 10.1200/JCO.2011.38.4818.

16. Brown T., Shah A.H., Bregy A. et al. Awake craniotomy for brain tumor resection: the rule rather than the exception? J Neurosurg Anesthesiol 2013;25:240–7. DOI: 10.1097/ANA.0b013e318290c230.

17. Diffuse Low-Grade Gliomas in Adults: Natural History, Interaction with the Brain, and New Individualized Therapeutic Strategies. Ed. by H. Duffau. Springer, 2014.

18. Hervey-Jumper S.L., Berger M.S. Maximizing safe resection of low- and high-grade glioma. J Neurooncol 2016;130(2):269–82. DOI: 10.1007/s11060-016-2110-4

19. Anderson J.M., Gilmore R., Roper S. et al. Conduction aphasia and the arcuate fasciculus: a reexamination of the WernickeGeschwind model. Brain Lang 1999;70(1):1–12. DOI: 10.24835/1607-0763-109

20. Zöllner J.P., Haag A., Hermsen A. et al. Ictal conduction aphasia and ictal angular gyrus syndrome as rare manifestations of epilepsy: The importance of ictal testing during video-EEG monitoring. Epilepsy Behav Case Rep 2017;3(8):55–62. DOI: 10.1016/j.ebcr.2017.07.003