Удаление глиом моторных зон под контролем нейрофизиологического мониторинга

Введение. Первичные опухоли центральной нервной системы составляют около 2 % от всех опухолей человека. Удаление опухоли, как правило, – необходимый этап лечения. Основная задача хирургии внутримозговых опухолей – максимальнo радикальное удаление образoвания в пределах физиологически дозволенных границ, что напрямую влияет на качество и продолжительность жизни больных.

Цель исследования – оценить результаты хирургического лечения опухолей моторных зон и выявить предикторы развития необратимых двигательных нарушений.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 105 пациентов с опухолями, поражающими кортикоспинальный тракт и первичную моторную кору головного мозга или находящимися в непосредственной близости от них (на расстоянии до 10 мм). Все больные пролечены в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Национальный медико‑хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России (Москва) в период с 2014 по 2020 г. Мужчин – 48 (46 %), женщин – 57 (54 %). Возраст пациентов – от 22 до 79 (средний возраст 47,6 ± 14,5) лет. Объем опухоли до операции варьировал в пределах от 5,16 до 283,3 (средний объем 80,9 ± 55,1) см³. Размеры и взаимоотношение опухолей с окружающими структурами оценивали по данным предоперационной магнитно‑резонансной томографии и магнитно‑резонансной трактографии. Для интраоперационной оценки динамики состояния моторных зон использовали транскраниальную электростимуляцию (n = 105, 100 %), прямую транскортикальную стимуляцию первичной моторной коры мозга с применением 8‑контактного электрода‑полоски (n = 68, 64,8 %). Близость расположения моторных зон оценивали с помощью прямой кортикальной и субкортикальной би‑ и монополярной электростимуляции (n = 105, 100 %).

Результаты. Тотально удалены 67 (63,8 %) опухолей, близко к тотальному – 22 (20,9 %), субтотально – 11 (10,5 %), частично – 5 (4,8 %). После операции объем опухоли варьировал от 0 до 84,4 (средний объем 3,54 ± 5,01) см³. Через 24 ч развитие нового или нарастание имевшегося до операции двигательного дефицита выявлено у 46 (43,8 %) пациентов, через 7 дней – у 32 (30,5 %). Однако на фоне консервативной терапии дефицит регрессировал у большинства пациентов и при осмотре через 6 мес сохранялся только у 12 (11,4 %) пациентов. При оценке факторов, влияющих на развитие стойкого двигательного дефицита, получена статистически значимая связь с интраоперационным снижением амплитуды ответа по данным транскраниальной стимуляции (p < 0,001), а также транскортикальной стимуляции (p < 0,001). Не отмечено значимых изменений в функциональном статусе пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от силы стимула прямой стимуляции, на которой была остановлена резекция (р = 0,9), а также от радикальности удаления опухоли (p = 0,393).

Выводы:

1. Удаление опухолей двигательной коры головного мозга и кортикоспинального тракта с использованием мультимодального нейрофизиологического картирования позволяет добиться максимальной резекции опухолевой ткани с хорошими функциональными исходами, что приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов и позволяет проводить дальнейшее химиолучевое лечение.
2. Совместное использование 4 методов нейрофизиологического картирования (транскраниальной, транскортикальной, прямой кортикальной и субкортикальной стимуляции) помогает нивелировать их недостатки по отдельности и добиваться существенной радикальности удаления опухолей моторных зон при сохранении их функционального статуса.
3. При удалении опухолей моторных зон у пациентов нарастает двигательный дефицит, но постепенно восстанавливается до исходного и выше по истечении 6 мес после операции.
4. Снижение амплитуды моторных вызванных потенциалов на 50 % и более от исходного (по данным транскраниальной и транскортикальной нейрофизиологической стимуляции) служит предиктором развития стойкого двигательного дефицита.
5. Резекция опухоли до сохранения моторных вызванных потенциалов при силе стимула 1 мА прямой монополярной нейростимуляции не служит предиктором развития необратимых двигательных нарушений в послеоперационном периоде.

1. Ostrom Q.T., Patil N., Cioffi G. et al. CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2013–2017. Neuro Oncol 2020; 22(12, Suppl 2):iv1–96. DOI: 10.1093/neuonc/noaa200

2. Насхлеташвили Д.Р., Банов С.М., Бекяшев А.Х. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга. Злокачественные опухоли 2020;10(3s2–1):134–44. DOI: 10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-08

3. Zigiotto L., Annicchiarico L., Corsini F. et al. Effects of supra-total resection in neurocognitive and oncological outcome of high-grade gliomas comparing asleep and awake surgery. J Neurooncol 2020;148(1):97–108. DOI: 10.1007/s11060-020-03494-9

4. Li Y.M., Suki D., Hess K., Sawaya R. The influence of maximum safe resection of glioblastoma on survival in 1229 patients: Can we do better than gross-total resection? J Neurosurg 2016;124(4): 977–88. DOI: 10.3171/2015.5.JNS142087

5. Al-Holou W.N., Hodges T.R., Everson R.G. et al. Perilesional resection of glioblastoma is independently associated with improved outcomes. Neurosurgery 2020;86(1):112–21. DOI: 10.1093/neuros/nyz008

6. Barone F., Alberio N., Iacopino D.G. et al. Brain mapping as helpful tool in brain glioma surgical treatment-toward the “perfect surgery”? Brain Sci 2018;8(11):192. DOI: 10.3390/brainsci8110192

7. Raco A., Pesce A., Fraschetti F. et al. Motor outcomes after surgical resection of lesions involving the motor pathway: a Prognostic Evaluation Scale. World Neurosurg 2017;103:748–56. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.04.063

8. Brown T.J., Bota D.A., van Den Bent M.J. et al. Management of low-grade glioma: a systematic review and meta-analysis. Neurooncol Pract 2019;6(4):249–58. DOI: 10.1093/nop/npy034

9. Raabe A., Beck J., Schucht P., Seidel K. Continuous dynamic mapping of the corticospinal tract during surgery of motor eloquent brain tumors: evaluation of a new method. J Neurosurg 2014;120(5):1015–24. DOI: 10.3171/2014.1.JNS13909

10. Gogos A.J., Young J.S., Morshed R.A. et al. Triple motor mapping: transcranial, bipolar, and monopolar mapping for supratentorial glioma resection adjacent to motor pathways. J Neurosurg 2020;134(6):1728–37. DOI: 10.3171/2020.3.JNS193434

11. Rossi M., Sani S., Nibali M.C. et al. Mapping in low-grade glioma surgery: low- and high-frequency stimulation. Neurosurg Clin N Am 2019;30(1):55–63. DOI: 10.1016/j.nec.2018.08.003

12. Jahangiri F.R., Dobariya A., Kruse A. et al. Mapping of the motor cortex. Cureus 2020;12(9):e10645. DOI: 10.7759/cureus.10645

13. Rossi M., Vigano L., Puglisi G. et al. Targeting primary motor cortex (M1) functional components in m1 gliomas enhances safe resection and reveals M1 plasticity potentials. Cancers (Basel) 2021;13(15):3808. DOI: 10.3390/cancers13153808

14. Szelenyi A., Senft C., Jardan M. et al. Intra-operative subcortical electrical stimulation: a comparison of two methods. Clin Neurophysiol 2011;122(7):1470–5. DOI: 10.1016/j.clinph.2010.12.055

15. Gomez-Tames J., Kutsuna T., Tamura M. et al. Intraoperative direct subcortical stimulation: comparison of monopolar and bipolar stimulation. Phys Med Biol 2018;63(22):225013. DOI: 10.1088/1361-6560/aaea06

16. Duffau H., Capelle L., Denvil D. et al. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg 2003;98(4):764–78. DOI: 10.3171/jns.2003.98.4.0764

17. Gonzalez-Darder J.M., Gonzalez-Lopez P., Talamantes F. et al. Multimodal navigation in the functional microsurgical resection of intrinsic brain tumors located in eloquent motor areas: role of tractography. Neurosurgical Focus 2010;28(2):E5. DOI: 10.3171/2009.11.FOCUS09234

18. Magill S.T., Han S.J., Li J., Berger M.S. Resection of primary motor cortex tumors: feasibility and surgical outcomes. J Neurosurg 2018;129(4):961–72. DOI: 10.3171/2017.5.JNS163045

19. Seidel K., Beck J., Stieglitz L. et al. The warning-sign hierarchy between quantitative subcortical motor mapping and continuous motor evoked potential monitoring during resection of supratentorial brain tumors. J Neurosurg 2013;118(2):287–96. DOI: 10.3171/2012.10.jns12895

20. Schucht P., Seidel K., Murek M. et al. Low-threshold monopolar motor mapping for resection of lesions in motor eloquent areas in children and adolescents. J Neurosurg Pediatr 2014;13(5):572–8. DOI: 10.3171/2014.1.PEDS13369