Радикальность удаления новообразований боковых желудочков и факторы риска послеоперационных геморрагических осложнений

Введение. Новообразования боковых желудочков (опухоли, сосудистые новообразования, кисты) встречаются редко и, по разным данным, составляют 0,64–3,5 % от всех опухолей головного мозга. Прежде чем у пациента появится неврологическая симптоматика, опухоли могут достичь значительных размеров из‑за относительно медленного своего развития. Основной метод лечения новообразований боковых желудочков – хирургический, и во многих случаях удается достичь их радикального удаления. Основные осложнения после хирургии – развитие гидроцефалии и геморрагические проявления. Последние часто приводят к нарастанию неврологической симптоматики после операции и в ряде случаев требуют повторного хирургического вмешательства. Успех внутрижелудочковой хирургии – в достижении разумной радикальности при отсутствии осложнений.

Цели исследования – с помощью ASL‑перфузии оценить радикальность и безопасность удаления опухолей боковых желудочков при традиционных доступах – транскаллезном и транскортикальном; проанализировать риск развития геморрагических осложнений в раннем постоперационном периоде во взаимосвязи с особенностями локализации и кровоснабжения опухоли.

Материалы и методы. В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период 2017–2019 гг. обследованы и прооперированы 48 пациентов с объемными образованиями боковых желудочков. Все обследованы по единому протоколу МРТ‑исследования до и после операции в режимах: Т1, Т1 с контрастом, 3D SPGR, Т2, Т2‑FLAIR, DWI, T2 FLAIR CUBE, SWAN, ASL‑перфузия. Оперированы транскортикальным доступом в 28 (58 %) случаях (через лобную долю – в 24, через верхнюю височную – в 2, через теменную – в 2); транскаллезным – в 16 (33 %); комбинированным (при распроcтраненных опухолях боковых желудочков) – в 3 (6 %); инфратенториальным супрацеребеллярным – в 1 (2 %) случае. Оценивали радикальность удаления новообразований боковых желудочков и факторы риска послеоперационных геморрагических осложнений после удаления новообразований боковых желудочков из различных доступов на основании параметров: объем и расположение опухоли, пол, показатели кровотока, наличие гидроцефалии.

Результаты. В сравниваемых группах I и II наблюдалась сопоставимая частота радикального удаления опухоли: 63 % – при транскортикальном доступе, 71 % – при транскаллезном. Гематомы в ложе удаленной опухоли чаще выявляли у пациентов, оперированных через транcкортикальный доступ (64 % vs. 31 % при транскаллезном), без статистической значимости. В целом статистически значимых различий в результатах хирургического лечения в группах I и II не выявлено (p >0,05), вывод подтвердился в подгруппах пациентов, псевдорандомизированных с помощью индекса соответствия PSM. Анализ зависимости возникновения гематомы в послеоперационном периоде от исходного уровня кровотока в заданных зонах интереса показал, что в группе с такими гематомами среднее значение опухолевого кровотока TBF до операции было почти в 2 раза выше, чем в группе без геморрагических осложнений (80,6 vs. 49,4 мл/100 г/мин соответственно). Для развития гематомы в ложе удаленной опухоли статистически значимы наличие постоперационной гидроцефалии, индекс Эванса в раннем постоперационном периоде.

Заключение. Правильный выбор хирургического доступа – с учетом анатомического расположения и распространенности новообразования, наличия гидроцефалии и предпочтений хирурга – обеспечивает высокую радикальность удаления. Следует учитывать факторы, определяющие риск развития геморрагических осложнений в раннем постоперационном периоде – пол, наличие гидроцефалии, локализацию новообразования, величину объемного кровотока в нем.

1. Baroncini M., Peltier J., Le Gars D., Lejeune J.P. Tumors of the lateral ventricle. Review of 284 cases. Neurochirurgie 2011; 57(4–6):170–9. (In Fr.). DOI: 10.1016/j.neuchi.2011.09.020

2. Aftahy A.K., Barz M., Krauss P. et al. Intraventricular neuroepithelial tumors: surgical outcome, technical considerations and review of literature. BMC Cancer 2020;20(1):1060. DOI: 10.1186/s12885-020-07570-1

3. Danaila L. Primary tumors of the lateral ventricles of the brain. Chirurgia (Bucur) 2013;108(5):616–30.

4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. СПб.: Питер, 2018. 768 с.

5. d’Angelo V.A., Galarza M., Catapano D. et al. Lateral ventricle tumors: surgical strategies according to tumor origin and development – a series of 72 cases. Neurosurgery 2008;62(6 Suppl 3): 1066–75. DOI: 10.1227/01.neu.0000333772.35822.37

6. Rosenbaum P.R., Rubin D.B. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 1983;70(1):41–55. DOI: 10.1093/biomet/70.1.41

7. Imber B.S., Braunstein S.E., Wu F.Y. et al. Clinical outcome and prognostic factors for central neurocytoma: twenty years institutional experience. J Neurooncol 2016;126(1):193–200. DOI: 10.1007/s11060-015-1959-y

8. Varma A., Giraldi D., Mills S. et al. Surgical management and long-term outcome of intracranial subependymoma. Acta Neurochir (Wien) 2018;160(9):1793–9. DOI: 10.1007/s00701-018-3570-4

9. Chai Y.H., Jung S., Lee J.K. et al. Ependymomas: prognostic factors and outcome analysis in a retrospective series of 33 patients. Brain Tumor Res Treat 2017;5(2):70–6. DOI: 10.14791/btrt.2017.5.2.70

10. Konovalov A., Maryashev S., Pitskhelauri D. et al. The last decade’s experience of management of central neurocytomas: Treatment strategies and new options. Surg Neurol Int 2020;336(12):1–15. DOI: 10.25259/SNI_764_2020

11. Kim J.W., Kim D.G., Kim I.K. et al. Central neurocytoma: long-term outcomes of multimodal treatments and management strategies based on 30 years’ experience in a single institute. Neurosurgery 2013;72(3):407–13; discussion 413–4. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3182804662

12. Chen L.F., Yang Y., Ma X.D. et al. Operative management of intraventricular central neurocytomas: an analysis of a surgical experience with 32 cases. Turk Neurosurg 2016;26(1):21–8. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.11356-14.2