Открытая и мини-инвазивная хирургия внутримозговых гипертензивных гематом. Анализ результатов лечения 500 пациентов

Цель исследования: представить сравнительный анализ результатов трех видов хирургического лечения геморрагического инсульта на большой выборке больных.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 500 пациентов, оперированных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1997 по 2020 г. по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. Средний возраст больных составил 53,1 ± 12,2 года. Мужчин – 335 (67 %), женщин – 165 (33 %). Средний срок проведения хирургического вмешательства составил 3,3 ± 2,6 сут. Больным были выполнены открытые операции – в 271 (54,2 %), пункционная аспирация и локальный фибринолиз внутримозговых гематом – в 98 (19,6 %), эндоскопическая аспирация – в 131 (26,2 %) наблюдении. Радикальность удаления внутримозговых гематом оценивали по данным компьютерной томографии головного мозга в течение первых суток после операции. Исходы оценивали на 30-е сутки от начала заболевания по модифицированной шкале Рэнкина.
Результаты. Радикальность операции была самой высокой при открытой хирургии – 94,0 [79;100] %, при эндоскопической аспирации – 80,0 [58; 95] %, при пункционной аспирации и локальном фибринолизе – 72,0 [58; 84] % (K.-W. = 52,7, p <0,0001). Рецидивы внутримозговых гематом наиболее часто возникали после пункционной аспирации и локального фибринолиза – в 27,6 %, реже после эндоскопической аспирации – в 16,8 %, наиболее редко – после открытой операции – в 9,2 % (χ² = 19,7, p = 0,00005). Исходы по модифицированной шкале Рэнкина в общей выборке были следующими: 0-й тип – у 84 (16,8 %), 1-й тип – у 37 (7,4 %), 2-й тип – у 46 (9,2 %), 3-й тип – у 38 (7,6 %), 4-й тип – у 43 (8,6 %), 5-й тип – у 142 (28,4 %), 6-й тип – у 110 (22,0 %) из 500 больных. Исходы зависели от локализации внутримозговых гематом и метода хирургии. При лобарных внутримозговых гематомах исходы были лучше после открытых операций, при латеральных внутримозговых гематомах и внутримозговых гематомах мозжечка – после пункционной аспирации, локального фибринолиза и эндоскопической аспирации (χ² = 8,1, p <0,02).
Заключение. Каждый метод хирургии (открытая операция, пункционная аспирация, локальный фибринолиз и эндоскопическая аспирация) имеет свои преимущества и недостатки в зависимости от локализации внутримозговых гематом. При лобарных внутримозговых гематомах исходы лучше после открытых операций, при внутримозговых гематомах глубинной локализации и внутримозговых гематомах мозжечка – после пункционной аспирации, локального фибринолиза и эндоскопической аспирации.

1. Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005;365(9457):387–97. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)17826-X.

2. Mendelow A.D., Gregson B.A., Rowan E.N. et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013;382(9890):397–408. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60986-1.

3. Juvela S., Heiskanen O., Poranen A. et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomised trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989; 70:755–58. DOI: 10.3171/jns.1989.70.5.0755.

4. Batjer H.H., Reisch J.S., Allen B.C. et al. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomised trial. Arch Neurol 1990; 47:1103–06. DOI: 10.1001/archneur.1990.00530100071015.

5. Morgenstern L.B., Frankowski R.F., Shedden P. et al. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology 1998;51(5):1359–63. DOI: 10.1212/wnl.51.5.1359.

6. Hattori N., Katayama Y., Maya Y., Gatherer A. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg 2004;101(3):417–20. DOI: 10.3171/jns.2004.101.3.0417.

7. Pantazis G., Tsitsopoulos P., Mihas C. et al. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study. Surg Neurol 2006;66(5):492–501. DOI: 10.1016/j.surneu.2006.05.054.

8. Kaneko M., Tanaka K., Shimada T. et al. Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases. J Neurosurg 1983;58(6):838–42. DOI: 10.3171/jns.1983.58.6.0838.

9. van Swieten J.C., Koudstaal P.J., Visser M.C. et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19(5):604–7. DOI: 10.1161/01.str.19.5.604.

10. Auer L.M., Deinsberger W., Neiderkorn K. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg; 1989.70(4):530–5. DOI: 10.3171/jns.1989.70.4.0530.

11. Павлов О.Ф., Никитин А.И., Зайченко Б.И. и др. Анализ различных методов удаления гипертонических внутримозговых гематом. Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова 2009;1(3):37–43. [Pavlov O.F., Nikitin A.I., Zaychenko B.I. et al. Analysis of different methods of removal of hypertensive intracranial hematomas. Rossiyskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal im. professora A.L. Polenova = A.L. Polenov Russian Neurosurgical Journal 2009;1(3):37–43. (In Russ.)].

12. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S. et al. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients. Surg Neurol 2006;65(6):547–55. DOI: 10.1016/j.surneu.2005.09.032.

13. Li Y., Yang R., Li Z. et al. Surgical evacuation of spontaneous supratentorial lobar intracerebral hemorrhage: Comparison of safety and efficacy of stereotactic aspiration, endoscopic surgery, and craniotomy. World Neurosurg 2017;105:332–40. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.05.134.

14. Xu X., Zheng Y., Chen X. et al. Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017;18(1):296. DOI: 10.1186/s13063-017-2041-1.

15. Cai Q., Zhang H., Zhao D. et al. Analysis of three surgical treatments for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Medicine (Baltimore) 2017;96(43):e8435. DOI: 10.1097/MD.0000000000008435.

16. Kothari R.U., Brott T., Broderick J.P. et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 1996;27(8):1304–05. DOI: 10.1161/01.str.27.8.1304.

17. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза. М.: ИЦ «Летопись», 2009. [Saribekyan A.S. Surgical treatment of hemorrhagic stroke using puncture aspiration and local fibrinolysis. Moscow: Letopis, 2009. (In Russ.)].

18. Graeb D.A., Robertson W.D., Lapointe J.S. et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology 1982;143(1):91–6. DOI: 10.1148/radiology.143.1.6977795.

19. Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия гипертензивных внутримозговых и внутрижелудочковых гематом: варианты техники. Нейрохирургия 2020;22(2):83–9. DOI: 10.17650/1683-3295-2020-22-2-83- 89. [Dashyan V.G., Godkov I.M. Endoscopic surgery for hypertensive intracranial and intraventricular hematomas: variants of surgical technique. Neyrokhirurgiya = Russian Journal of Neurosurgery 2020;22(2):83–9. DOI: 10.17650/1683-3295-2020-22-2-83- 89. (In Russ.)].

20. Wang W.Z., Jiang B., Liu H.M. et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. Int J Stroke 2009;4(1):11–6. DOI: 10.1111/j.1747-4949.2009.00239.x.

21. Teernstra O.P.M., Evers S.M.A.A., Lodder J. et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003; 34(4):968–74. DOI: 0.1161/01.STR.0000063367. 52044.40.

22. Zuccarello M., Brott T., Derex L. et al. Early surgical treatment for intracerebral hemorrage. A randomized feasibility study. Stroke 1999;30:1833–9. DOI: 10.1161/01.str.30.9.1833.

23. Ruiz-Sandoval J.L., Chiquete E., Romero-Vargas S. et al. Grading scale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages. Stroke 2007;38(5):1641–4. DOI: 10.1161/STROKEAHA.106.478222.

24. Scaggiante J., Zhang X., Mocco J., Kellner C.P. Minimally invasive surgery for intracerebral hemorrhage. Stroke 2018;49(11):2612–20. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.020688.

25. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. М.: Авторская академия товарищество научных изданий КМК, 2009. [Krylov V.V., Burov S.A., Galankina I.E., Dashyan V.G. Puncture aspiration and local fibrinolysis in surgeries for intracranial hemorrhages. Moscow: Avtorskaya akademiya tovarishchestvo nauchnykh izdaniy KMK, 2009. (In Russ.)].

26. Kirollos R.W., Tyagi A.K., Ross S.A. et al. Management of spontaneous cerebellar hepatomas: a prospective treatment protocol. Neurosurgery 2001;49(6):1378–86. DOI: 10.1097/00006123-200112000-00015.

27. Yanaka K., Meguro K., Fujita K. et al. Immediate surgery reduces mortality in deeply comatose patients with spontaneous cerebellar haemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000;40:295–9. DOI: 10.2176/nmc.40.295.

28. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. М.: Медицина, 2012. [Krylov V.V., Dashyan V.G., Burov S.A., Petrikov S.S. Hemorrhagic stroke surgery. Moscow: Meditsina, 2012. (In Russ.)].

29. Yamamoto T., Nakao Y., Mori K., Maeda M. Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage. Minim Invasive Neurosurg 2006;49(3):173–8. DOI: 10.1055/s-2006-944242.

30. Waga S., Miyazaki M., Okada M. et al. Hypertensive putaminal hemorrhage: analysis of 182 patients. Surg Neurol 1986;26(2):159–66. DOI: 10.1016/0090-3019(86)90369-1.

31. Kanaya H., Kuroda H. Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage in Japan. In: Intracerebral Hematomas. New York: Raven Press, 1992.

32. Kaya R.A., Türkmenoğlu O., Ziyal I.M. et al. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol 2003;59(3):176–83. DOI: 10.1016/s0090-3019(02)01043-1.