Результаты раннего назначения низкомолекуляр‑ ного гепарина с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после удаления опухолей головного мозга

Введение. У пациентов с опухолями головного мозга повышен риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Наиболее эффективным методом их профилактики сегодня считается комбинация механической компрессии нижних конечностей и введения низкомолекулярного гепарина (НМГ). В 2018 г. в нашей клинике был внедрен в практику алгоритм профилактики ВТЭО, подразумевающий раннее (в течение 48 ч после операции) назначение НМГ.

Цель исследования – оценить влияние раннего назначения НМГ на частоту внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) у пациентов, перенесших хирургическое лечение опухолей головного мозга.

Материалы и методы. С января 2014 г. по декабрь 2019 г. у 3266 пациентов были удалены опухоли головного мозга. В 1‑ю группу вошли 2057 пациентов, лечение которых проведено в период до внедрения алгоритма профилактики ВТЭО (2014–2017 гг.), во 2‑ю группу – 1209 пациентов, в лечении которых применяли профилактический алгоритм (2018–2019 гг.). В каждой из групп оценивали частоту и сроки развития ВЧК. Тяжесть осложнений оценивали по классификации F.A.L. Ibanez. Сравнивали данные 1‑й и 2‑й групп, а также данные пациентов, получавших и не получавших НМГ на момент возникновения ВЧК.

Результаты. В 1‑й группе НМГ назначали в 14,3 % случаев, в среднем на 4‑е сутки после операции, во 2‑й группе – в 89 % случаев, в среднем на 2‑е сутки. ВЧК развились у 26 (1,26 %) пациентов 1‑й группы и у 15 (1,24 %) паци‑ ентов 2‑й группы. Массивное ВЧК зарегистрировано у 6 (85,7 %) из 7 пациентов, получавших НМГ на момент его возникновения, и у 25 (73,5 %) из 34 пациентов, не получавших НМГ, данные различия не были статистически значимыми (р = 0,66).

Заключение. Широкое применение НМГ с целью профилактики ВТЭО в течение 48 ч после удаления опухолей головного мозга не привело к увеличению частоты ВЧК. В то же время у пациентов с ВЧК, развившимся на фоне применения НМГ, его клиническое течение чаще было более тяжелым.

1. Natsumeda M., Uzuka T., Watanabe J. et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients. World Neurosurg 2018;112:e103–12. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.12.139.

2. Senders J.T., Goldhaber N.H., Cote D.J. et al. Venous thromboembolism and intracranial hemorrhage after craniotomy for primary malignant brain tumors: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. J Neurooncol 2018;136(1):135–45. DOI: 10.1007/s11060-017-2631-5.

3. Smith T.R., Nanney A.D. 3rd, Lall R.R. et al. Development of venous thromboembolism (VTE) in patients undergoing surgery for brain tumors: results from a single center over a 10 year period. J Clin Neurosci 2015;22(3):519–25. DOI: 10.1016/j.jocn.2014.10.003.

4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология 2015;4(2). .

5. Dickinson L.D., Miller L.D., Patel C.P., Gupta S.K. Enoxaparin increases the incid ence of postoperative intracranial hemorrhage when initiated preoperatively for deep venous thrombosis prophylaxis in patients with brain tumors. Neurosurgery 1998;43(5):1074–9. DOI: 10.1097/00006123-19981100000039.

6. Wang X., Zhou Y.C., Zhu W.D. et al. The risk of postoperative hemorrhage and efficacy of heparin for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism in adult patients undergoing neurosurgery: a systematic review and meta-analysis. J Investig Med 2017;65(8):1136–46. DOI: 10.1136/jim-2016-000235.

7. Algattas H., Damania D., DeAndreaLazarus I. et al. Systematic review of safety and cost-effectiveness of venous thromboembolism prophylaxis strategies in patients undergoing craniotomy for brain tumor. Neurosurgery 2018;82(2):142–54. DOI: 10.1093/neuros/nyx156.

8. Шнякин П.Г., Рзаев Д.А., Руденко П.Г. и др. Осложнения операций на головном мозге. Красноярск: Версо, 2020. 314 с.

9. Ibanez F.A.L., Hem S., Ajler P. et al. A new classification of complications in neurosurgery. World Neurosurg 2011;75(5–6):709–15. DOI: 10.1016/j.wneu.2010.11.010.

10. The R project for statistical computing. Available at: https://www.r-project.org.

11. Zareba P., Wu C., Agzarian J. et al. Metaanalysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. Br J Surg 2014;101(9):1053–62. DOI: 10.1002/bjs.9527.

12. Hamilton M.G., Yee W.H., Hull R.D., Ghali W.A. Venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing cranial neurosurgery: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgery 2011;68(3):571–81. DOI: 10.1227/NEU.0b013e3182093145.

13. Goldhaber S.Z., Dunn K., GerhardHerman M. et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brain tumor using multimodality prophylaxis. Chest 2002;122(6):1933–7. DOI: 10.1378/chest.122.6.1933.

14. Nurmohamed M.T., van Riel A.M., Henkens C.M. et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996;75(2):233–8. DOI: 10.1378/chest.122.6.1933.

15. Khan N.R., Patel P.G., Sharpe J.P. et al. Chemical venous thromboembolism prophylaxis in neurosurgical patients: an updated systematic review and metaanalysis. J Neurosurg 2018;129(4):906–15. DOI: 10.3171/2017.2.JNS162040.

16. Taniguchi S., Fukuda I., Daitoku K. et al. Prevalence of venous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart Vessels 2009;24(6):425–8. DOI: 10.1007/s00380-008-1135-9.

17. Chibbaro S., Cebula H., Todeschi J. et al. Evolution of prophylaxis protocols for venous thromboembolism in neurosurgery: results from a prospective comparative study on low-molecular-weight heparin, elastic stockings, and intermittent pneumatic compression devices. World Neurosurg 2018;109:e510–16. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.10.012.

18. Gerlach R., Krause M., Seifert V., Goerlinger K. Hemostatic and hemorrhagic problems in neurosurgical patients. Acta Neurochir (Wien) 2009;151(8):873–900. DOI: 10.1007/s00701-009-0409-z.

19. Wilhelmy F. et al. Perioperative anticoagulation in patients with intracranial meningioma: no increased risk of intracranial hemorrhage? PLoS One 2020;15(9):e0238387. DOI: 10.1371/journal.pone.0238387.

20. Маркина М.С., Лубнин А.Ю., Мадорский С.В. Тромбоэмболия легочной артерии у нейрохирургических больных. Часть III. Анализ клинической эффективности и безопасности комбинированной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2007;(3):26–31.

21. Маркина М.С., Лубнин А.Ю., Мадорский С.В., Киричкова О.А. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии у нейрохирургических больных. Анестезия и реаниматология 2008;(2):82–4.

22. Kleindienst A., Harvey H.B., Mater E. et al. Early antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin in neurosurgery Acta Neurochir (Wien) 2003;145(12):1085–1091. DOI: 10.1007/s00701-003-0142-y.