Возможности эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций спинного мозга с применением нейрофизиологического мониторинга и провокационных фармакологических тестов

Цель исследования — оценить результаты применения провокационных тестов с одновременным нейрофизиологическим мониторингом при эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) спинного мозга.

Материалы и методы. С 2016 по 2018 г. в Федеральном центре нейрохирургии (Новосибирск) у 38 пациентов выполнена эндоваскулярная эмболизация АВМ спинного мозга разных типов по классификации J. Anson и R. Spetzler. У15 пациентов в ходе операции проведены провокационные фармакологические тесты с регистрацией моторных (МВП) и соматосенсорных (ССВП) вызванных потенциалов. Клиническую картину до и после операции оценивали по шкале инвалидизации Aminoff—Logue (Aminoff and Logue Disability Scale), моторный дефицит — дополнительно по шкале мышечной силы, разработанной Советом по медицинским исследованиям (Medical Research Council Muscle Scale).

Результаты. У15пациентов было проведено 37провокационных тестов с пропофолом и 38 тестов с лидокаином с одновременной регистрацией МВП и ССВП. В раннем послеоперационном периоде значительное улучшение двигательной функции наблюдалось у 2 пациентов, заметное улучшение — у 3, отсутствие динамики — у 10. Восстановление функции мочеиспускания зарегистрировано у 2 пациентов, а у 13 она осталась без изменений. У 4 пациентов результат теста с пропофолом был положительным, что проявлялось уменьшением амплитуды МВП, а при тесте с лидокаином в 10 случаях было отмечено уменьшение амплитуды МВП, в 3 случаях — с одновременным уменьшением амплитуды ССВП. У всех пациентов уменьшение амплитуды вызванных потенциалов носило транзиторный характер и исчезало после изменения места введения фармакологического агента. Это не позволило нам определить чувствительность метода в прогнозировании стойкого послеоперационного неврологического дефицита. В прогнозировании развития двигательного дефицита в раннем послеоперационном периоде специфичность уменьшения амплитуды МВП в ходе фармакологического теста составила 57 % — для уменьшения на 50 %, 87 % — для уменьшения на 80 %, 93 % — для полного исчезновения МВП. В прогнозировании развития двигательного дефицита в отдаленном периоде (через 3 мес после эндоваскулярного лечения) специфичность уменьшения амплитуды МВП на 50, 80 и 100 % составила соответственно 46, 85 и 100 %.

Заключение. Проведение нейрофизиологического мониторинга и провокационных тестов является безопасным методом, позволяющим принять оптимальное тактическое решение при эндоваскулярном лечении АВМ спинного мозга. Для провокационного теста рекомендуется использовать пропофол и лидокаин. Уменьшение амплитуды МВП на 80 % или исчезновение МВП служит более точным критерием клинического исхода при эмболизации АВМ спинного мозга. Специфичность МВП в выявлении нарастания моторного дефицита в раннем и отдаленном послеоперационном периодах была максимальной (93 и 100 % соответственно), если в качестве критерия патологии было выбрано исчезновение МВП.

1. Anson J.A., Spetzler R.F. Classification of spinal arteriovenous malformations and implications for treatment. BNI Quarterly 1992;8:2-8.

2. Lad S.P., Santarelli J.G., Patil C.G. et al. National trends in spinal arteriovenous malformations. Neurosurg Focus 2009;26(1):1-5. DOI: 10.3171/FOC.2009.26.1.E10.

3. Terada T., Nakai K. et al. The differential action of lidocain and amytal on the central nervous system as the provocative test drug. In: Proceedings of 7th Annual Meeting of Japanese Society of Intravascular Neurosurgery. Mie, 1991. Pp. 95-101.

4. Тиссен Т.П. Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций спинного мозга. Нейрохирургия 2007;(3):35-42.

5. Тиссен Т.П., Виноградов Е.В., Мике-ладзе К.Г., Яковлев С.Б. Эндоваскулярная хирургия дуральных артериовенозных фистул спинного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко 2018;82(4):15-22. DOI: 10.17116/neiro201882415.

6. Гринь A.A., Синкин М.В., Алейникова И.Б., Кордонский А.Ю. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг при удалении опухоли позвоночника с паравертебральным распространением (случай из практики). Нейрохирургия 2018;20(4):75—9.

7. Jahangiri F.R., Sheryar M., Al Okaili R. Neurophysiological monitoring of the spinal sensory and motor pathways during embolization of spinal arteriovenous malformations - propofol: a safe alternative. Neurodiagn J 2014;54(2):125—37.

8. Katayama Y., Tsubokawa T., Hirayama T. et al. Embolization of intramedullary spinal arteriovenous malformation fed by the anterior spinal artery with monitoring of the corticospinal motor evoked potential: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1991;31(7):401-5. DOI: 10.2176/nmc.31.401.

9. Katsuta T., Morioka T., Hasuo K. et al. Discrepancy between provocative test and clinical results following endovascular obliteration of spinal arteriovenous malformation. Surg Neurol 1993;40(2):142—5. DOI: 10.1016/0090-3019(93)90125-k.

10. Li X., Zhang H.Q., Ling F. et al. Intraoperative neurophysiological monitoring during the surgery of spinal arteriovenous malformation: sensitivity, specificity, and warning criteria. Clin Neurol Neurosurg 2018;165:29-37. DOI: 10.1016/j.clineuro.2017.12.016.

11. Li X., Zhang H.Q., Ling F. et al. Differences in the electrophysiological monitoring results of spinal cord arteriovenous and intramedullary spinal cord malformations. World Neurosurg 2019;122:e315-24. DOI: 10.1016/j.wneu.2018.10.032.

12. Niimi Y., Sala F., Deletis V., Berenstein A. Provocative testing for embolization of spinal cord AVMs. Interv Neuroradiol 2000;6 Suppl 1:191-4. DOI: 10.1177/15910199000060S130.

13. Niimi Y., Sala F., Deletis V. et al. Neurophysiologic monitoring and pharmacologic provocative testing for embolization of spinal cord arteriovenous malformations. AJNR AM J Neuroradiol 2004;25(7):1131—8.

14. Sadato A., Taki W., Nakahara I. et al. Improved provocative test for the embolization of arteriovenous malformations, technical note. Neurol Med Chir (Tokyo) 1994;34:187-90. DOI: 10.2176/nmc.34.187.

15. Sala F., Beltramello A., Gerosa M. Neuroprotective role of neurophysiological monitoring during endovascular procedures in the brain and spinal cord. Neurophysiol Clin 2007;37(6):415-21. DOI: 10.1016/j.neucli.2007.10.004.

16. Sala F., Niimi Y., Berenstein A., Deletis V. Role of multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during embolisation of a spinal cord arteriovenous malformation, a paradigmatic case. Interv Neuroradiol 2000;6(3):223-34. DOI: 10.1177/159101990000600308.

17. Sala F., Niimi Y., Krzan M. et al. Embolization of a spinal arteriovenous malformation: correlation between motor evoked potentials and angiographic findings: technical case report. Neurosurgery 1999;45(4):932—7. DOI: 10.1097/00006123-199910000-00045.

18. Berenstein A., Young W, RansohoffJ. et al. Somatosensory evoked potentials during spinal angiography and therapeutic endovascular embolization. J Neurosurg 1984;60(4):777—85. DOI: 10.3171/jns.1984.60.4.0777.

19. Deletis V. Intraoperative neurophysiology and methodologies used to monitor the functional integrity of the motor system. In: Neurophysiology in neurosurgery: a modern intraoperative approach. Ed. by: V. Deletis, J.L. Shils. San Diego: Academic Press, 2002. Pp. 25—51.

20. Feliciano C.E., de Leon-Berra R., Hernandez-Gaitan M.S. et al. Provocative test with propofol: experience in patients with cerebral arteriovenous malformations who underwent neuroendovascular procedures. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(3):470—5. DOI: 10.3174/ajnr.A1855.

21. Jordan Gonzalez J.A., Llibre Guerra J.C., Prince Lopez J.A. et al. Feasibility of the superselective test with propofol for determining eloquent brain regions in the endovascular treatment of arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol 2013;19(3):320—8. DOI: 10.1177/159101991301900309.

22. Patel A., Wordell C., Szarlej D. Alternatives to sodium amobarbital in the Wada test. Ann Pharmacother 2011;45(3):395—401. DOI: 10.1345/aph.1P476.

23. Horiuchi Y., Iwanami A., Akiyama T. et al. Spinal arteriovenous fistula coexisting within a spinal lipoma: report of two cases. Spinal Cord Ser Cases 2017;3:17079. DOI: 10.1038/s41394-017-0011-1.

24. Pineiro A.M., Cubells C., Garcia P. et al. Implementation of intraoperative neurophysiological monitoring during endovascular procedures in the central nervous system. Intervent Neurol 2015;3(2):85—100. DOI: 10.1159/000371453.

25. Yadla S., Jabbour P., Rosenwasser R.H. Ventral intramedullary cervical spinal cord AVM. JHN 2009;4(3):8.

26. Aminoff M.J., Logue V. The prognosis of patients with spinal vascular malformations. Brain 1974;97(1):211—8. DOI: 10.1093/brain/97.1.211.

27. MRC Muscle Scale. Available at: https://mrc.ukri.org/research/facilities-and-resources-for-researchers/mrc-scales/ mrc-muscle-scale.

28. Tanaka K., Yamasaki M. Blocking of cortical inhibitory synapses by intravenous lidocaine. Nature 1966;209(5019):207—8. DOI: 10.1038/209207a0.