Методы профилактики сосудистого спазма и отсроченной ишемии головного мозга у пациентов с массивным субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность применения различных видов дренирования, обеспечивающего отток цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства, в сочетании с интратекальным фибринолизом для профилактики развития симптомного сосудистого спазма и улучшения исходов лечения пациентов с разрывом АА. Материалы и методы. В исследование вошли 86 пациентов с разрывом АА и массивным САК (>15 баллов по шкале A. Hijdra), прооперированные открытым способом в течение 72 ч от начала заболевания. Поясничное дренирование провели у 12 пациентов (1-я группа), поясничное и цистернальное дренирование – у 24 (2-я группа), комбинированное дренирование в сочетании с трехкратным интратекальным фибринолизом рекомбинантной стафилокиназой – у 25 (3-я группа); в контрольную (4-ю) группу включены 25 пациентов со сходными клинико-инструментальными данными. Результаты. Частота неблагоприятных исходов и развития симптомного сосудистого спазма составила в 1-й группе соответственно 83 и 83 %, во 2-й группе – 36,8 и 47,4 %, в 3-й группе – 9,1 и 9,1 %, в 4-й группе – 76 и 60 %. Заключение. Интратекальный фибринолиз рекомбинантной стафилокиназой в сочетании с комбинированным дренированием показал свою эффективность у пациентов с массивным САК вследствие разрыва АА. Этот подход к лечению существенно снижает риск развития спазма и улучшает исходы лечения больных.

1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А. и др. Выбор сроков открытого хирургического лечения больных с разрывом церебральных аневризм, осложненных массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием (Fisher 3). Нейрохирургия 2015;(3):11–7.

2. Bretz J.S., Von Dincklage F., Woitzik J. et al. The Hijdra scale has significant prognostic value for the functional outcome of Fisher grade 3 patients with subarachnoid hemorrhage. Clin Neuroradiol 2017;27(3):361–9. DOI: 10.1007/s00062-016-0509-0. PMID: 27113903.

3. Van Norden A.G., van Dijk G.W., van Huizen M.D. et al. Interobserver agreement and predictive value for outcome of two rating scales for the amount of extravasated blood after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Neurol 2006;253(9):1217–20. DOI: 10.1007/s00415-006-0205-0. PMID: 16998645.

4. Woo P.Y.M., Tse T.P.K., Chan R.S.K. et al. Computed tomography interobserver agreement in the assessment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage and predictors for clinical outcome. J Neurointerv Surg 2017;9(11):1118–24. DOI: 10.1136/neurintsurg-2016-012576. PMID: 29030464.

5. Mizukami M., Kawase T., Usami T., Tazawa T. Prevention of vasospasm by early operation with removal of subarachnoid blood. Neurosurgery 1982;10(3):301–7. PMID: 7070631.

6. Ohta H., Ito Z., Yasui N., Suzuki A. Extensive evacuation of subarachnoid clot for prevention of vasospasm – effective or not? Acta Neurochir (Wien) 1982; 63(1–4):111–6. PMID: 7102399.

7. Ito U., Tomita H., Yamazaki S. et al. Enhanced cisternal drainage and cerebral vasospasm in early aneurysm surgery. Acta Neurochir (Wien) 1986;80(1–2):18–23. PMID: 3706009.

8. Inagawa T., Kamiya K., Matsuda Y. Effect of continuous cisternal drainage on cerebral vasospasm. Acta Neurochir (Wien) 1991;112(1–2):28–36. PMID: 1763681.

9. Klimo P. Jr, Kestle J.R., MacDonald J.D., Schmidt R.H. Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2004;100(2):215–24. DOI: 10.3171/jns.2004.100.2.0215. PMID: 15086227.

10. Park S., Yang N., Seo E. The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage to reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Korean Neurosurg Soc 2015;57(3):167–73. DOI: 10.3340/jkns.2015.57.3.167. PMID: 25810855.

11. Kasuya H., Shimizu T., Kagawa M. The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage: a retrospective analysis of 108 patients. Neurosurgery 1991;28(1):56–9. PMID: 1994282.

12. Collen D. Staphylokinase: a potent, uniquely fibrin-selective thrombolytic agent. Nat Med 1998;4(3):279–84. PMID: 9500599.

13. Verstraete M. Third-generation thrombolytic drugs. Am J Med 2000;109(1):52–8. PMID: 10936478.

14. Kunadian V., Gibson C.M. Trombolytics and myocardial infarction. Cadriovasc Ther 2012;30(2):e81–8. DOI: 10.1111/j.1755-5922.2010.00239.x. PMID: 21070617.

15. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28(1):14–20. DOI: 10.3171/

16. jns.1968.28.1.0014. PMID: 5635959.

17. Teasdale G., Murray G., Parker L., Jennett B. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1979;28(1):13–6. PMID: 290137.

18. Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980;6(1):1–9. PMID: 7354892.

19. Hijdra A., Brouwers P.J., Vermeulen M., van Gijn J. Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage. Stroke 1990;21(8):1156–61. PMID: 2389295.

20. Jennett B., Snoek J., Bond M.R., Brooks N. Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurol Neurosurg Psy 1981;44(4):285–93. PMID: 6453957.

21. Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982;57(6):769–74. DOI: 10.3171/jns.1982.57.6.0769. PMID: 7143059.

22. Findlay J.M., Weir B.K., Kassell N.F. et al. Intracisternal recombinant tissue plasminogen activator after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1991;75(2):181–8. DOI: 10.3171/jns.1991.75.2.0181. PMID: 1906533.

23. Mizoi K., Yoshimoto T., Takahashi A. et al. Prospective study on the prevention of cerebral vasospasm by intrathecal fibrinolytic therapy with tissue-type plasminogen activator. J Neurosurg 1993;78(3):430–7. DOI: 10.3171/jns.1993.78.3.0430. PMID: 8433145.

24. Nakagomi T., Furuya K., Nagashima H. et al. Surgical procedure and results of cisternal washing therapy for the prevention of cerebral vasospasm following SAH. Acta Neurochir Suppl 2011;110(Pt 2): 105–9. DOI: 10.1007/978-3-7091-0356-2_19. PMID: 21125454.

25. Ohman J., Servo A., Heiskanen O. Effect of intrathecalfibrinolytic therapy on clot lysis and vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1991;75(2):197–201. DOI: 10.3171/jns.1991.75.2.0197. PMID: 1906535.

26. Yamamoto T., Esaki T., Nakao Y., Mori K. Efficacy of low-dose tissue-plasminogen activator intracisternal administration for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg 2010;73(6):675–82. DOI: 10.1016/j.wneu.2010.04.002. PMID: 20934155.

27. Zabramski J.M., Spetzler R.F., Lee K.S. et al. Phase I trial of tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1991;75(2): 189–96. DOI: 10.3171/jns.1991.75.2.0189. PMID: 1906534.

28. Suzuki J., Yoshimoto T., Onuma T. Early operations for ruptured intracranial aneurysms – study of 31 cases operated on within the first four days after ruptured aneurysm. Neurol Med Chir (Tokyo) 1978;18(1 Pt 1):82–9. PMID: 77499.

29. Taneda M. The significance of early operation in the management of ruptured intracranial aneurysms – an analysis of 251 cases hospitalized within 24 hours after subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 1982;63(1–4):201–8. PMID: 7102411.

30. Kwon O.Y., Kim Y.J., Kim Y.J. et al. The utility and benefits of external lumbar CSF drainage after endovascular coiling on aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Korean Neurosurg Soc 2008;43(6):281–7. DOI: 10.3340/jkns.2008.43.6.281. PMID: 19096633.

31. Al-Tamimi Y.Z., Bhargava D., Feltbower R.G. et al. Lumbar drainage of cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective, randomized, controlled trial (LUMAS). Stroke 2012;43(3):677–82. DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.625731. PMID: 22282887.

32. Kawamoto S., Tsutsumi K., Yoshikawa G. et al. Effectiveness of the head-shaking method combined with cisternal irrigation with urokinase in preventing cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2004;100(2):236–43. DOI: 10.3171/jns.2004.100.2.0236. PMID: 15086230.

33. Ogura K., Hara M., Tosaki F., Hirai N. Effect of cisternal drainage after early operation for ruptured intracranial aneurysms. Surg Neurol 1988;30(6):441–4. PMID: 3222722.

34. Yamamoto I., Shimoda M., Yamada S. et al. Indications for cisternal drainage in conjunction with early surgery for ruptured aneurysms and timing of its discontinuation. Neurol Med Chir (Tokyo) 1989;29(5):407–13. PMID: 2477741.

35. Yamada K., Yoshimura S., Enomoto Y. et al. Effectiveness of combining continuous cerebrospinal drainage and intermittent intrathecal urokinase injection therapy in preventing symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg 2008;22(5):649–53. DOI: 10.1080/02688690802256373. PMID: 18686067.

36. Miyamachi K., Sugimoto S., Saito H., Mabuchi S. [Combined therapy of ventriculo-cisternal irrigation with external decompression in acute ruptured aneurysm (In Japanese)]. Hokkaido Igaku Zasshi 1984;59(3):281–5. PMID: 6479846.

37. Otawara Y., Ogasawara K., Kubo Y. et al. Effect of continuous cisternal cerebrospinal fluid drainage for patients with thin subarachnoid hemorrhage. Vasc Health Risk Manag 2007;3(4):401–4. PMID: 17969369.

38. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43(6):1711–37. DOI: 10.1161/ STR.0b013e3182587839.PMID: 22556195.

39. Steiner T., Juvela S., Unterberg A. et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35(2):93– 112. DOI: 10.1159/ 000346087. PMID: 23406828.

40. Yoshimine T., Hashimoto N., Kawase T. et al. Evidence-based guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 2012;52(6):355–429. PMID: 22912991.

41. Kodama N., Sasaki T., Kawakami M. et al. Cisternal irrigation therapy with urokinase and ascorbic acid for prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Outcome in 217 patients. Surg Neurol 2000;53(2):110–7. PMID: 10713187.

42. Природов А.В., Титова Г.П., Дыдыкин С.С. и др. Профилактика церебрального сосудистого спазма при субарахноидальных кровоизлияниях в эксперименте у крыс с использованием фибринолитических препаратов. Нейрохирургия 2016;(4):63–72.

43. Хирургия аневризм головного мозга. Под ред. В.В. Крылова. В 3 т. Т. 1. М.: Изд-во Т.А. Алексеева, 2011. 432 с.