Хирургическое лечение опухолей IV желудочка. Сравнительный анализ эффективности и безопасности срединного и теловелярного доступов

Цель исследования – сравнить эффективность и безопасность удаления опухолей IV желудочка с использованием срединного (через срединную апертуру) и теловелярного доступов.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n = 41) с объемными образованиями IV желудочка, оперированные в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2007 по 2018 г. Оценивали влияние размеров и локализации опухоли, клинических проявлений, вида доступа в полость IV желудочка на функциональные исходы лечения. Осложнения, связанные с доступом, оценивали по клиническим данным и по диффузионно-взвешенным изображениям, полученным при магнитно-резонансной томографии. С помощью метода логистической регрессии и ROC-анализа выявляли предикторы усугубления бульбарного синдрома и нарушений координации в послеоперационном периоде.

Результаты. Определены основные преимущества малоинвазивного срединного доступа по сравнению с теловелярным: меньшая частота резекции задней полудуги позвонка С , отсутствие необходимости длительной постоянной ретракции мозжечка, сокращение длительности операции и снижение частоты ишемических изменений, обусловленных доступом. Доступы не различались по таким показателям, как локализация опухоли, необходимость предварительной установки наружного вентрикулярного дренажа, радикальность удаления и частота послеоперационных осложнений. Однако размеры образований, удаленных через теловелярный доступ, были достоверно выше. Размер образования ≥37,5 мм – прогностически значимый фактор появления дисфагии после операции (чувствительность 86 %, специфичность 84 %).

Заключение. Доступ через срединную апертуру является разумной альтернативой теловелярному доступу при удалении опухолей IV желудочка небольших размеров (<30 мм) с каудальной или срединной локализацией. Применение срединного доступа уменьшает травматичность операции, снижает вероятность послеоперационных осложнений. При размере образования ≥37,5 мм в послеоперационном периоде следует ожидать нарастания выраженности бульбарного синдрома.

1. Rajesh B.J., Rao B.R., Menon G. et al. Telovelar approach: technical issues for large fourth ventricle tumors. Childs Nerv Syst 2007;23(5):555–8. DOI: 10.1007/s00381-006-0295-0. PMID: 17415573.

2. Mussi A.C., Rhoton A.L. Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy. J Neurosurg 2000;92(5):812–23. DOI: 10.3171/jns.2000.92.5.0812. PMID: 10794296.

3. Karnofsky D.A., Burchenal J. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. Ed. by C.M. Macleod. New York: Columbia Univ Press, 1949. Pp. 199–205.

4. Matsushima T., Inoue T., Inamura T. et al. Transcerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg 2001;94(2):257–64. DOI: 10.3171/jns.2001.94.2.0257. PMID: 11213963.

5. Калиновский А.В., Чернов С.В., Зотов А.В. и др. Хирургическое лечение объемных образований IV желудочка с использованием теловелярного доступа. Нейрохирургия 2018;20(2):8–16. . DOI: 10.17650/1683-3295-2018-20-2-8-16.

6. Ferguson S.D., Levine N.B., Suki D. et al. The surgical treatment of tumors of the fourth ventricle: a single-institution experience. J Neurosurg 2018;128(2):339– 51. DOI: 10.3171/2016.11.JNS161167. PMID: 28409732.

7. Tanriover N., Ulm A.J., Rhoton A.L. Jr, Yasuda A. Comparison of the transvermian and telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg 2004;101(3):484– 98. DOI: 10.3171/jns.2004.101.3.0484. PMID: 15352607.

8. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J 1957;2(5):200–15. DOI: 10.1177/003693305700200504. PMID: 13432835.

9. Winkler E.A., Birk H., Safaee M. et al. Surgical resection of fourth ventricular ependymomas: case series and technical nuances. J Neurooncol 2016;130(2):341– 9. DOI: 10.1007/s11060-016-2198-6. PMID: 27778210.

10. Dandy W.E. The brain. In: Practice of surgery. Ed. by D. Lewis. Hagerstown: WF Prior, 1966. Pp. 452–458.

11. Tayebi Meybodi A., Lawton M.T., Tabani H., Benet A. Tonsillobiventral fissure approach to the lateral recess of the fourth ventricle. J Neurosurg 2017;127(4):768–74. DOI: 10.3171/2016.8.JNS16855. PMID: 27791522.

12. Morris E.B., Phillips N.S., Laningham F.H. et al. Proximal dentatothalamocortical tract involvement in posterior fossa syndrome. Brain 2009;132(Pt 11):3087– 95. DOI: 10.1093/brain/awp241. PMID: 19805491.

13. Deshmukh V.R., Figueiredo E.G., Deshmukh P. et al. Quantification and comparison of telovelar and transvermian approaches to the fourth ventricle. Neurosurgery 2006;58(4 Suppl 2):ONS-202–6. DOI: 10.1227/01.NEU.0000207373.26614.BF. PMID: 16582641.

14. Zhang L., Wang Z., Yu C. [Microanatomical study of transcerebellomedullary fissure approach (In Chinese)]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2001;81(13):788–91. PMID: 11798966.

15. Tomasello F., Conti A., Cardali S. et al. Telovelar approach to fourth ventricle tumors: highlights and limitations. World Neurosurg 2015;83(6):1141–7. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.01.039. PMID: 25698525.

16. Ucerler H., Saylam C., Cagli S. et al. The posterior inferior cerebellar artery and its branches in relation to the cerebellomedullary fissure. Clin Anat 2008;21(2):119–26. DOI: 10.1002/ca.20581. PMID: 18189278.

17. Han S., Wang Z., Wang Y., Wu A. Transcerebellomedullary fissure approach to lesions of the fourth ventricle: less is more? Acta Neurochir (Wien) 2013;155(6):1011–6. DOI: 10.1007/s00701-013-1689-x. PMID: 23563748.

18. Gök A., Alptekin M., Erkutlu I. Surgical approach to the fourth ventricle cavity through the cerebellomedullary fissure. Neurosurg Rev 2004;27(1):50–4.