Кровоизлияние в опухоль гипофиза – срочная операция или выжидательная тактика?

Введение. Опухоли гипофиза относятся к часто встречающейся патологии в нейроонкологии. Достигая 10 % среди интракраниальных опухолей, длительное время могут не иметь клинических проявлений. В ситуациях, когда питуитарная апоплексия (ПА) оказывается первым проявлением заболевания, выбор оптимальной тактики особенно актуален. Учитывая наличие наблюдений спонтанной резорбции опухоли после ПА, стандартный подход к данной патологии как к исключительной ургентной требует пересмотра.

Цель исследования – пересмотреть стратегию лечения пациентов с ПА, определив факторы, способствующие как резорбции опухоли, так и достижению лучшего клинического результата; уточнив показания к операции, создать алгоритм лечения пациента с ПА.

Материалы и методы. В работе проанализированы результаты лечения 82 пациентов с ПА. Только 45 пациентов были прооперированы. У 37 пациентов по мере подготовки к операции потребность в ней отпала.

Результаты. В результате анализа результатов лечения 82 пациентов с ПА выявлены оптимальные параметры опухоли и ее рентгенологические характеристики, при которых вероятность спонтанной резорбции наивысшая – 89,2 % (33 из 37) случаев. Опыт применения дексаметазона в структуре терапии показал его ключевую роль в достижении оптимального результата. Анализ материала позволил сформулировать критерии, при которых выжидательная тактика при ПА может обеспечить результат, как минимум сопоставимый с хирургическим методом лечения, а в отношении сохранения гипофизарных функций даже превосходящий его.

Заключение. В результате проведенного исследования предложен алгоритм лечения пациентов с ПА. Применение предложенного алгоритма позволит в ряде случаев, отказавшись от экстренной операции, получить сопоставимый клинический результат с меньшим риском для пациента.

1. Ezzat S., Asa S.L., Couldwell W.T. et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer 2004;101(3):613–9. DOI: 10.1002/cncr.20412

2. Fernandez A., Karavitaki N., Wass J.A. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clin Endocrinol 2010;72(3):377–82. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2009.03667.x

3. Ito Y., Takano S., Muroi A., Matsumura A. Massive subarachnoid hemorrhage and intraventricular hemorrhage after transsphenoidal surgery of pituitary adenoma: a case report. No shinkei geka 2009;37(9):887–92. (In Japanese).

4. Serhal D., Weil R.J., Hamrahian A.H. Evaluation and management of pituitary incidentalomas. Cleveland Clin J Med 2008;75(11):793–801.

5. Salehi F., Kovacs K., Cusimano M.D. et al. Immunohistochemical expression of nestin in adenohypophysial vessels during development of pituitary infarction. J Neurosur 2008;108(1):118–23. DOI: 10.3171/jns/2008/108/01/0118

6. Kim S.H., Lee K.C. Cranial nerve palsies accompanying pituitary tumour. J Clin Neurosci 2007;14(12):1158–62. DOI: 10.1016/j.jocn.2006.07.016

7. Huang D.Q., Li W.R., Ou X.Y. Transsphenoidal endoscopic management of pituitary apoplexy sphenoid mucocele. Zhonghua er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2006;41(4):306–7.

8. Sibal L., Ball S.G., Connolly V. et al. Pituitary apoplexy: a review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases. Pituitary 2004;7(3):157–63. DOI: 10.1007/s11102-005-1050-3

9. Semple P.L., Jane J.A. Jr., Laws E.R. Jr. Clinical relevance of precipitating factors in pituitary apoplexy. Neurosurgery 2007;61(5):956–61; discussion 961–952. DOI: 10.1227/01.neu.0000303191.57178.2a

10. Carsote M., Chirita C., Dumitrascu A. et al. Pituitary incidentalomas – how often is too often? J Med Life 2009;2(1):92–7.

11. Xing B., Deng K., Ren Z.Y. et al. Magnetic resonance imaging characteristics and surgical results of adrenocorticotropin-secreting pituitary adenomas. Chinese Medical Sciences journal = Chungkuo i hsueh k’o hsueh tsa chih / Chinese Academy of Medical Sciences 2008;23(1):44–8.

12. Hiroi N., Ichijo T., Shimojo M. et al. Pituitary apoplexy caused by luteinizing hormone-releasing hormone in prolactin-producing adenoma. Int Med (Tokyo, Japan) 2001;40(8):747–50.

13. Haboubi H., Azam I., Edavalath M. et al. Apoplexy in a corticotrophin-secreting pituitary macroadenoma: a case report and review of the literature. QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 2010;103(8):607–9. DOI: 10.1093/qjmed/hcp197

14. Matti A.I., Rudkin A.K., Lee A.W., Chen C.S. Isolated unilateral abducens cranial nerve palsy: a rare presentation of pituitary apoplexy. Eur J Ophthalmol 2010;20(1):234–6.

15. Shou X.F., Wang Y.F., Li S.Q. et al. Microsurgical treatment for typical pituitary apoplexy with 44 patients, according to two pathological stages. Minimally Invasive Neurosurgery: MIn 2009;52(5–6):207–11. DOI: 10.1055/s-0029-1241848

16. Baglin G., Betermiez P., Bertout A. et al. [Pituitary apoplexy and severe bilateral visual loss: a case report]. Journal francais d’ophtalmologie 2009;32(8):572–6. (In French). DOI: 10.1016/j.jfo.2009.04.019

17. Eaton H.J., Phillips P.J., Hanieh A. et al. Rapid onset of pituitary apoplexy after goserelin implant for prostate cancer: need for heightened awareness. Int Med J 2001;31(5):313–4.

18. De Heide L.J., van Tol K.M., Doorenbos B. Pituitary apoplexy presenting during pregnancy. Net J Med 2004;62(10):393–6.

19. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. Наш опыт освоения современной эндоскопической трансназальной хирургии патологии хиазмально-селлярной области. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2017;(12):22–4

20. Vanderpump M., Higgens C., Wass J.A. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy a rare but potentially fatal medical emergency. Emergency Medicine Journal: EMJ 2011;28(7):550–1. DOI: 10.1136/emj.2010.106898

21. Kasai K., Suzuki H., Nakamura T. et al. A case of pituitary apoplexy with spontaneous recovery. Endocrinologia Japonica 1978;25(3):209–16.

22. Zielinski G., Witek P., Koziarski A., Podgorski J. Spontaneous regression of non-functioning pituitary adenoma due to pituitary apoplexy following anticoagulation treatment – a case report and review of the literature. Endokrynol Pol 2013;64(1):54–8.

23. Randeva H.S., Schoebel J., Byrne J. et al. Classical pituitary apoplexy: clinical features, management and outcome. Clin Endocrinol 1999;51(2):181–8.

24. Ayuk J., McGregor E.J., Mitchell R.D., Gittoes NJ. Acute management of pituitary apoplexy – surgery or conservative management? Clin Endocrinol 2004;61(6):747–52. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2004.02162.x

25. Gruber A., Clayton J., Kumar S. et al. Pituitary apoplexy: retrospective review of 30 patients – is surgical intervention always necessary? Br J Neurosurg 2006;20(6):379–85.

26. Zayour D.H., Selman W.R., Arafah B.M. Extreme elevation of intrasellar pressure in patients with pituitary tumor apoplexy: relation to pituitary function. J Clin Endocrinol Metabol 2004;89(11):5649–54. DOI: 10.1210/jc.2004-0884

27. Arafah B.M., Harrington J.F., Madhoun Z.T., Selman W.R. Improvement of pituitary function after surgical decompression for pituitary tumor apoplexy. J Clin Endocrinol Metabol 1990;71(2):323–8.

28. Кадашев Б.А., Кутин М.А., Калинин П.Л. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза, инфильтрирующими кавернозный синус, с применением различных хирургических методик. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2004(3):14.

29. Кутин М.А., Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза, врастающие в кавернозный синус: диагностика и варианты лечения. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2003;2:27–30.

30. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2012;76(3):26–33.

31. Астафьева Л.И., Калинин П.Л., Фомичев Д.В. и др. Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза. Опыт 4000 операций. Достижения персонализированной медицины сегодня – результат практического здравоохранения завтра. Сборник тезисов VII Всероссийского конгресса эндокринологов 2016:411.

32. Кутин М.А., Кадашев Б.А. и др. Рентгенологические аспекты кровоизлияний в аденомы гипофиза. Вестник рентгенологии и радиологии 2017;98(3):123–9. DOI: 10.20862/0042-4676-2017-98-3-123-129

33. Chang C.V., Felicio A.C., Toscanini A.C. et al. Pituitary tumor apoplexy. Arquivos de neuro-psiquiatria 2009;67(2A):328–33.

34. Semple P.L., de Villiers J.C., Bowen R.M. et al. Pituitary apoplexy: do histological features influence the clinical presentation and outcome? J Neurosurg 2006;104(6):931–7. DOI: 10.3171/jns.2006.104.6.931

35. McFadzean R.M., Doyle D., Rampling R. et al. Pituitary apoplexy and its effect on vision. Neurosurgery 1991;29(5):669–75.

36. Fraioli B., Esposito V., Palma L., Cantore G. Hemorrhagic pituitary adenomas: clinicopathological features and surgical treatment. Neurosurgery 1990;27(5):741–7; discussion 747–8.

37. Cardoso E.R., Peterson E.W. Pituitary apoplexy: a review. Neurosurgery 1984;14(3):363–73.

38. Muller W.P.H. Zur Klinik, und Autologie der Massenblutungen in Hypophysenadenome. Dtsch A Nervenklinik 1953;170:326–36.

39. Grant F.C. The surgical treatment of pituitary adenomas. JAMA 1939;113:1279–82.

40. Poussant T.Y., Barnes P.D., Anthony D.C. et al. Hemorrhagic pituitary adenomas of adolescence. Am J Neuroradiol 1996;17:1907–12.

41. Кутин М.А., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А. и др. Кровоизлияние в аденомы гипофиза (питуитарная апоплексия). Основные представления о причинах развития и выборе методов лечения. Обзор литературы. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2016;(3):50–62.

42. Кутин М.А., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А. и др. Эпидемиология и клинические проявления кровоизлияний в аденомы гипофиза. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2016;(8):62–9.

43. Кутин М.А., Ротин Д.Л., Шишкина Л.В. и др. Морфологические аспекты кровоизлияний в опухоли гипофиза. Злокачественные опухоли 2016;3(19):11–6. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-3-11-16

44. Jefferson G. Extrasellar extentions of pituitary adenomas. Proc R Soc Med 1940;33:433–58.

45. Bi W.L., Dunn I.F., Laws E.R. Jr. Pituitary apoplexy. Endocrine 2015;48(1):69–75. DOI: 10.1007/s12020-014-0359-y

46. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза. Клиника, диагностика, лечение. М.: Триада, 2007. 367 с.

47. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия. М.: Шико, 2017.

48. Dubuisson A.S.B., Stevenaert A. Classical pituitary tumour apoplexy: clinical features, management and outcomes in a series of 24 patients. Clin Neurol Neurosurg 2007:63–70.

49. Bills D.C., Meyer F.B., Laws E.R. Jr. A retrospective analysis of pituitary apoplexy. Neurosurgery 1993;33(4):602–8; discussion 608–9.

50. Onesti S.T., Wisniewski T., Post K.D. Clinical versus subclinical pituitary apoplexy: presentation, surgical management, and outcome in 21 patients. Neurosurgery 1990;26(6):980–6.

51. Asaithambi G. Carotid artery compression from pituitary apoplexy. QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 2015;108(2):159. DOI: 10.1093/qjmed/hcu153

52. Bujawansa S., Thondam S.K., Steele C. et al. Presentation, management and outcomes in acute pituitary apoplexy: a large single-centre experience from the United Kingdom. Clin Endocrinol 2014;80(3):419–24. DOI: 10.1111/cen.12307

53. Maccagnan P., Macedo C.L., Kayath M.J. et al. Conservative management of pituitary apoplexy: a prospective study. J Clin Endocrinol Metabol 1995;80(7):2190–7.