Результаты лечения больных в отдаленном периоде после формирования эктра‑интракраниального микрохирургического анастомоза при симптомной окклюзии внутренней сонной артерии

Цель исследования – оценить ближайшую и отдаленную эффективность экстра‑интракраниального микрохирургического анастомоза (ЭИКМА) у пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА).

Материалы и методы. С 2016 по 2019 г. в отделении нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского обследованы 54 пациента, которым было выполнено формирование ЭИКМА на стороне симптомной окклюзии ВСА в период с 2013 по 2015 г. Симптомная окклюзия ВСА чаще имела место у мужчин, чем у женщин (сотношение 7:1). Возраст пациентов варьировал от 48 до 73 лет (средний возраст составил 62 года). При выполнении операции формирования ЭИКМА при симптомной окклюзии ВСА интраоперационно примененяли флоуметрию у 52 (96 %) пациентов, у 2 (4 %) больных данный метод диагностики невозможно было выполнить по техническим причинам. Основными методами исследования в отдаленном периоде после реваскуляризации головного мозга были оценка динамики неврологического статуса по шкале NIHSS (шкала инсульта Национальных институтов здоровья США); модифицированная шкала Рэнкина; индекс мобильности Ривермид; компьютерно‑томографическая ангиография экстра‑интракраниальных артерий; ультразвуковое исследование (УЗИ) микрохирургического анастомоза, при котором оценивали линейные и объемные скорости кровотока; однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Оценивали вид и размер трепанации, а также учитывали длительность операции.

Пациенты были разделены на 3 группы: в 1‑ю группу входили пациенты со сроком наблюдения 1–2 года после реваскуляризации головного мозга, во 2‑ю группу – 3–4 года, в 3‑ю группу – 5–6 лет. Все полученные результаты сравнивали с показателями в предоперационном, раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Результаты. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 до 6 лет после реваскуляризации головного мозга обследовали 54 пациента. По данным компьютерно‑томографической ангиографии и УЗИ микрохирургический анастомоз функционировал у 53 (98 %) больных. По результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга регионарный мозговой кровоток в отдаленном послеоперационном периоде варьировал от 28 до 40 мл / 100 г / мин. Медиана регионарного мозгового кровотока в отдаленном послеоперационном периоде составила 38 мл / 100 г / мин. Интраоперационную флоуметрию выполняли 52 (96 %) пациентам, медиана показателя составила 15,5 мл / мин. По результатам УЗИ линейная скорость кровотока по микрохирургическому анасто мозу варьировала от 20 до 95 см / с, медиана 49 см / с. Показатели объемного кровотока варьировали от 30 до 85 мл / мин, медиана 75 мл / мин. Резекционная трепанация черепа была выполнена у 36 (67 %) пациентов, среднее значение размера трепанационного отверстия в диаметре составило 3 см³. В исследовании оценивали время проведения оперативного вмешательства: среднее значение составило 212 мин; не было получено достоверной корреляции между временем проведения операции и размером трепанации черепа.

Улучшение неврологического статуса в динамике было отмечено во всех группах наблюдения. По шкале NIHSS в 1‑й группе (1–2 года) улучшение зафиксировано у 59 % пациентов, во 2‑й группе (3–4 года) – у 48 %, в 3‑й группе (5–6 лет) – у 47 %. По модифицированной шкале Рэнкина в 1‑й группе улучшение наблюдали у 36,4 % пациентов, во 2‑й группе – у 48 %, в 3‑й группе – у 42,9 %. На основании индекса мобильности Ривермид в 1‑й группе улучшение отмечено у 63,3 % пациентов, во 2‑й группе – у 56 %, в 3‑й группе – у 57,1 %. Наилучшие показатели были отмечены в 1‑й группе наблюдения (63,3 %).

Заключение. На основании данных инструментальных методов исследования и оценки неврологического статуса у пациентов отмечена положительная динамика как в послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения в сроки от 1 до 6 лет после наложения ЭИКМА. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов не было зафиксировано повторных нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу и повторных транзиторных ишемических атак. Корректный отбор больных в предоперационном периоде и комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, в послеоперационном и отдаленном периодах позволяют предотвратить повторные нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и таким образом улучшить качество жизни прооперированных пациентов.

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2003;8:4 –9.

2. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии. Под ред. В.В. Крылова, В.Л. Леменева. М.: БИНОМ, 2014. 272 с.

3. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Токарев С.А. и др. Хирургическая профилактика ишемических инсультов с использованием экстраинтракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) в каротидном бассейне. Ангиология и сосудистая хирургия 2016;22(4):116–21.

4. Лукьянчиков В.А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга в остром периоде церебральной ишемии. Дис. … докт. мед. наук. М., 2018.

5. Лукшин В.А. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии, вызванной окклюзиями артерий каротидного бассейна. Дис. … докт. мед. наук. М., 2017.

6. Гайдар Б.В. Методы исследования реактивности сосудов головного мозга в послеоперационном периоде. В кн.: Вопросы патологии мозгового кровобращения в нейрохирургической клинике. Сб. науч. тр. Л.: ЛНХИ, 1987. С. 14–18.

7. Рошковская Л.В. Динамика неврологических расстройств у больных с ишемическими инсультами головного мозга после реваскуляризирующих операций. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2004.

8. Варакин Ю.А. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Дис. … докт. мед. наук. М., 1994.

9. Вачев А.Н., Дмитриев О.В., Терешина О.В., Степанов М.Ю. Хирургическое лечение пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия 2006;12(3):105–10.

10. Ausman J.I., Diaz F.G., de los Reyes R.A. et al. Posterior circulation revascularization. Superficial temporal artery to superior cerebellar artery anastomosis. J Neurosurg 1982;56(6):766–76. DOI: 10.3171/jns.1982.56.6.0766

11. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 1985;313(19):1191–200. DOI: 10.1056/NEJM198511073131904

12. McDowell F., Flamm E.S. EC/IC Bypass Study. Stroke 1986;17(1):1–2. DOI: 10.1161/01.str.17.1.1

13. Ausman J.I., Diaz F.G. Critique of the extracranial-intracranial bypass study. Surg Neurol 1986;26(3):218–21. DOI: 10.1016/0090-3019(86)90152-7

14. Awad I.A., Spetzler R.F. Extracranial-intracranial bypass surgery: a critical analysis in light of the International Cooperative Study. Neurosurgery 1986;83(4):655–64. DOI: 10.1227/00006123-198610000-00028

15. Day A.L., Rhoton A.L. Jr., Little J.R. The extracranial-intracranial bypass study. Surg Neurol 1986;26(3):222–6. DOI: 10.1016/0090-3019(86)90153-9

16. JET Study Group. Japanese EC-IC Bypass Trial (JET Study): The Second Interim Analysis. Surg Cerebral Stroke 2002;30(6):434–7. DOI: 10.2335/scs.30.434

17. Kuroda S., Kawabori M., Hirata K. et al. Clinical significance of STA-MCA double anastomosis for hemodynamic compromise in post-JET/COSS era. ActaNeurochir (Wien) 2014;156(1):77–83. DOI: 10.1007/s00701-013-1961-0