аспирант кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
д.м.н., руководитель отделения нейрохирургии Государственного учреждения здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор каф. нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
д-р мед.наук, ст. научный сотрудник отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Цель работы: определить факторы риски, частоту и причины повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), усовершенствовать алгоритм профилактики и лечения послеоперационной ликвореи у пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями субаксиального уровня шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Работа основана на анализе хирургического лечения 552 пациентов с травмой и дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника шейного отдела позвоночника, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2001 г. по 31.12.2013 г. По поводу травмы шейного отдела позвоночника выполнено 438 операций, при дегенеративном поражении позвоночного столба — 116 вмешательств (79,0% и 21,0% операций соответственно). Из переднего доступа выполнено 505 (91,0%) операций, задний шейный спондилодез проведен 28 больным (5,0% операций), комбинированные вмешательства на передних и задних структурах шейного отдела позвоночника применили у 21 пациента (4,0% операций). Операция на одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) была выполнена 225 (40,5%) пациентам, на 2 — 269 (48,4%), на 3 — 49 (8,8%), на 4 — 9 (1,6%) и на 5 ПДС операция проведена 2 (0,4%) пациентам. По экстренным показаниям хирургическое лечение выполнено 403 больным (73,0% операций), в плановом порядке — 151 пациенту (27,0% операций).
Результаты: повреждение ТМО после или во время хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника в нашей серии наблюдений произошло у 27 пациентов (5,0% операций, n=552). Среди пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника ликворея была у 17 (3,9%, n=438) пациентов, среди больных с дегенеративными заболеваниями — у 10 (9,0%, n=116). Выявлены следующие механизмы развития ликвореи: 1) ранение ТМО острыми фрагментами сломанного позвонка произошло у 9 (33,3%, n=27) пострадавших с позвоночно-спинальной травмой; 2) множественные разрывы ТМО при преганглионарном отрыве корешков спинного мозга — у 2 (7,4%, n=27) больных; 3) повреждение ТМО кусачками Керрисона на этапе декомпрессии сосудисто-невральных структур произошло у 16 (59,2%, n=27) пациентов. Истечение цереброспинальной жидкости выявлено на операции у 24 (88,9%, n=27) больных. У данной группы больных эффективность принятых мер по профилактике раневой ликвореи во время операции и в раннем послеоперационном периоде была достаточная, повреждение ТМО не влияло на продолжительность и исход госпитализации. В раннем послеоперационном периоде ликворея была выявлена у 3 (11,1%, n=27) пациентов. Всем им потребовались повторные ревизионные операции.
Заключение: опасность развития ликвореи наиболее высока (18,0%) у больных с оссифицированной задней продольной связкой (p <0,000001). Повреждения ТМО в большинстве случаев выявляют интраоперационно (88,9%), и если приняты меры по профилактике раневой ликвореи, то опасных последствий можно избежать практически у всех пациентов.
Objective: to determine the risk factors, frequency and causes for damage of dura mater (DM), optimize algorithm for prevention and treatment of postoperative liquorrhea at patients with trauma and degenerative diseases of subaxial cervical spine.
Material and methods. We analyzed surgical treatment outcomes of 552 patients with trauma and degenerative diseases of cervical spine which were operated on in neurosurgical department of Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care from 01.01.2001 till 31.12.2013. Among them 438 operations were performed because of cervical spine trauma, 116 operations — because of degenerative spinal diseases (79,0 and 21,0% of operations correspondingly). Anterior approach was used at 505 (91,0%) operations, posterior cervical fusion — 28 patients (5,0% operation), combined interventions on anterior and posterior structures of cervical spine — 21 patients (4,0% operations). Operation on one spinal motion segment (SMS) was performed at 225 (40,5%) patients, 2 SMS — 269 (48,4%) patients, 3 SMS — 49 (8,8%), 4 SMS — 9 (1,6%) and on 5 SMS — at 2 (0,4%) patients. Emergency surgical intervention was done at 403 patients (73,0% operations), scheduled surgery — 151 patients (27,0% operations).
Results: damage of DM after or during surgery occurred at 27 patients (5,0% operations, n=554). Among all patients with cervical spine trauma liquorrhea was detected at 17 (3,9%, n=438) patients comparing with 10 (9,0%, n=116) among patients with degenerative spinal disease. The following mechanisms of DM damage were revealed: 1) DM damage by sharp fragments of fractured vertebra— 9 (33,3%, n=27) patients with spinal trauma; 2) multiple tearings of DM during preganglionic detachment of spinal roots— 2 (7,4%, n=27) patients; 3) damage of DM by Kerrison rongeurs during decompression of neurovascular structures — 16 (59,2%, n=27) patients. The leakage of cerebrospinal fluid during operation was seen at 24 (88,9%, n=27) patients. This group of patients demonstrated the high efficacy of wound liquorrhea prevention during operation and in early postoperative period, DM damage had not influenced on hospital stay days and treatment outcome. Iquorrhea in eraly postoperative period was revealed at 3 (11,1%, n=27) patients, all of them underwent repeated surgery.
Conclusion: the high risk of DM damage with liquorrhea is seen at patients with ossified оposterior longitudinal ligament (18,0%, p <0,000001). The most DM damages could be detected intraoperatively (88,9%) and dangerous complications could be prevented in case of on-time prophylaxis of wound liquorrhea.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.