Введение. Краниотомия в сознании - современный метод нейрохирургических операций, позволяющий сохранять речевые функции при стремлении к резекции максимального объема опухоли. Длительное время при операциях с пробуждением основное значение придавали электростимуляции только корковых зон речи. На сегодняшний день картирование длинных ассоциативных трактов во время удаления глиом доминантного по речи полушария головного мозга стало необходимым условием для сохранения речевых функций.

Цель исследования - анализ результатов интраоперационной электростимуляции аркуатного тракта в сопоставлении с данными магнитно-резонансной трактографии (МР-трактографии), а также речевых нарушений до и после операции у оперированных по методике краниотомии в сознании больных с глиомами левого полушария головного мозга, прилегающими к аркуатному тракту.

Материалы и методы. Операции с интраоперационным пробуждением проведены у 23 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст - 41 год) с глиомами левого полушария головного мозга. Опухоль локализовалась в лобной доле у 11 пациентов, в височной доле - у 8, в теменной доле - у 4 пациентов. Распределение глиом по степени злокачественности было следующим: Grade 2-7, Grade 3-12, Grade 4-4. У всех пациентов на фоне пробуждения была проведена кортикальная электрофизиологическая стимуляция с целью контроля локализации корковых речевых зон и субкортикальная - для выявления аркуатного пучка. Речевые нарушения до и после операции оценивались нейропсихологом по методике Лурия, интраоперационно дополнительно использовали автоматизированный тест с называнием картинок. Средняя сила тока при прямой субкортикальной электростимуляции составила 4 мА. МР-трактография с построением аркуатного тракта и волюметрия посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) выполнены во всех 23 случаях до и после операции.

Результаты. Во время интраоперационной электростимуляции зона Брока выявлена у 8 из 11 пациентов с опухолями лобной доли, корковые височные речевые зоны - у 5 из 8 пациентов с опухолями височной доли. У 16 (70 %) из 23 пациентов картирован аркуатный тракт в виде появления смешанных речевых нарушений в глубине операционной раны лобной, теменной и височной долей. У 17 (75 %) из 23 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено ухудшение функций речи: у 13 из них имело место сочетание лобного и височного типов нарушений речи (проводниковая афазия, возникшая из-за операции вблизи от аркуатного тракта). При послеоперационной МР-трактографии, выполненной 23 пациентам, в 3 (13 %) случаях выявлено прямое интраоперационное повреждение тракта, в 2 (9 %) случаях - ишемия в области его прохождения. По данным МРТ-волюметрии тотальная резекция выполнена в 8 случаях, субтотальная - в 9, парциальная - в 6 случаях.

Заключение. Во время операций с пробуждением при расположении опухоли в левом полушарии головного мозга важно картировать аркуатный пучок в глубинных отделах лобной, височной или теменной долей. При субкортикальной электростимуляции дугообразный пучок удалось выявить в 70 % случаев; по данным послеоперационной МР-трактографии анатомическая целостность дугообразного пучка была нарушена в 22 % случаев (прямое повреждение или ишемия). Ухудшение речевых функций после операции зафиксировано у 75 % пациентов. В раннем послеоперационном периоде основной причиной ухудшения речевых функций, связанных с аркуатным трактом, является его функциональная недостаточность, а не анатомическое повреждение. Указанные речевые нарушения регрессируют у подавляющего большинства пациентов (85 %) через 3-6 мес.